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Intérêt des potentiels évoqués en réanimation. DESC Réanimation médicale Juin 2006 _ Grenoble BUGNON.O Saint-Etienne. PEA du tronc cérébral <10ms. PEA de moyenne latence (thalamus & A1) <80ms. PEA tardifs >80ms (intégration corticale).

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Presentation Transcript
int r t des potentiels voqu s en r animation

Intérêt des potentiels évoqués en réanimation

DESC Réanimation médicale

Juin 2006 _ Grenoble

BUGNON.O

Saint-Etienne

slide2

PEA du tronc cérébral <10ms

PEA de moyenne latence

(thalamus & A1) <80ms

PEA tardifs >80ms

(intégration corticale)

Réponse neuronale survenant avec une latence fixe après une stimulation

Modifications EEG induites

- auditifs

N100 / MMN / P300

- somesthésiques

N20

Intérêtdes PEA tardifs pour explorer

les processus cognitifs résiduels

slide3

À quel type de PE s’ intéresser ??

Cela dépend de la question clinique sous-jacente

Conduction nerveuse

cortex

Sous cortical

Tronc cérébral

Moelle

Nerf crânien

Nerf périphérique

PEV, PEA, PES tardifs

PE cognitifs

PES & PEA précoces

concept
Concept …

PEATC

-évaluation nerf auditif, tronc cérébral

(protubérance, +/- mésencéphale(+PEALM))

PEALM

-évaluation voies auditives centrales

jusqu’ au cortex auditif primaire

PES

-réponse corticale N20-P24

(évaluation cortex somesthésique primaire)

PE cognitifs (P300 _ MMN)

-évaluation état fonctionnel cérébral aires associatives

et traîtement informations sensorielles au niveau cortical

PEATC anormaux : défavorable : décès / état végétatif (hors lésion auditive périphérique)

PEATC normaux : ??? (Sp et VPP = 0)

valeur pr dictive des pe
Valeur prédictive des PE ?
  • Réveil vs décès ou état végétatif ??
  • En cas de réveil, degré de récupération cognitive ??

Faible valeur prédictive des critères cliniques, d’ imagerie,

biochimiques et de mesure de PIC pris isolément

 critères LT ou AT ?

comas vasculaires ou traumatiques
Comas vasculaires ou traumatiques
  • Neuro-protection et PEALM +/- PES
  • Lésion auditive périph et PEATC
  • PEATC et PES : R à sédation
  • PES : résultats contradictoires
    • Abolition bilatérale composantes corticales PES et absence de réveil (Sp 87-99%)
    • Réveils malgré absence BLCR  PES abolis par lésion focale, HSD, HED, craniotomie décompressive !!
    • Présence ? n’ exclut pas mauvaise évolution

cependant facteur pronostique favorable de valeur > comas anoxiques

  • PEATC et PEALM
    • anormaux ~ décès/état végétatif
    • Présence ? n’ exclut pas mauvaise évolution

Carter CCM 2001 : TC graves

PES et GOS : NVPP fav : 71,2% (Se 59%)

0 PES VPP défav 98,5% (Se 46,2%)

comas anoxiques
Comas anoxiques
  • PEATCanormaux :
    • plutôt défavorable : décès / état végétatif
  • PEATC normaux :
    • ??? (Sp et VPP = 0)
  • survie vs décès :
      • habituellement normaux si survie
      • anormaux : survie menacée
  • éveil vs non éveil :
      • évolution vers état végétatif permanent : le plus souvent normaux
comas anoxiques1
Comas anoxiques
  • abolition bilatérale composantes corticales PES ou PEALM :
    • spécificité et VPP très élevées à la perspective d’ absence de réveil dans le coma post-anoxique (~100%)
          • Décès ou état végétatif  LT/AT
  • présence  ???
    • mauvaise évolution possible
  • Zandbergen Lancet 1998
  • Zandbergen Neurology 2006
good outcome
Good outcome ???
  • Exemple du coma post-anoxique :
    • Prédiction éveil plus difficile vs non éveil
    • Présence composantes corticales PES faible valeur prédictive éveil
      • Fischer ccm 2006 : VPP PES normaux 41%
      • Robinson ccm 2003 : VPP PES normaux 52%

 Intérêt signes d’ activité corticale de plus haut niveau ?

potentiels voqu s cognitifs erp event related potentials
Potentiels évoqués cognitifs(ERP : event related potentials)
  • Stimulation auditive spécifique
  • Intégration corticale

Fonctions cognitives dont mémoire

  • Composante + P300

Composante - MMN

(mismatch negativity : négativité de discordance)

pronostic veil
Pronostic éveil ???
  • Composante P 300
    • Présence P 300 chez patients comateux post-anoxiques et réveil
    • Absence P 300 n’ empêche pas évolution favorable
    • Giaquinto J.neurology 1995 : réapparition dans AVC précède récupération aphasie
    • Nécessite toutefois certain niveau de vigilance, ~éveil cortical
pronostic veil1
Pronostic éveil ???
  • Composante MMN
    • Plus précoce et plus robuste, et dont mise en évidence ne nécessite aucun niveau de conscience
    • Kane
      • Lancet 1993 : comas post-traumatiques : apparition MMN lors enregistrements itératifs signe 100% évolution vers éveil
      • intensive care med 1996 : TC : MMN +  Sp 100% _ Se 89,7% pour réveil dans les 48h :VPP ++
    • Sensibilité inférieure dans autres études :
      • Étiologies coma différentes
      • Fréquence / nb enregistrements
    • Présence associée à évolution favorable coma
    • Enregistrement continu augmente Se et valeur pronostique pour réveil patient comateux
prediction of poor outcome within the first 3 days of postanoxic coma zandbergen neurology 2006
Prediction of poor outcome within the first 3 days of postanoxic coma.Zandbergen _ Neurology 2006
  • Étude prospective multi-centrique
  • 407 patients _ coma anoxique post AC
  • paramètres cliniques, neurophysiologiques et biochimiques à 24-48-72h
  • Décès ou coma persistant à 1 mois
  • 356 (87%) had a poor outcome
  • Absence bilatérale N20 (somest) dans les 72h (136/301 patients inconscients à 72h (45%))

 100% bad outcome quelque soit moment enregistrement

slide14

Robinson _ CCM 2003

Revue de littérature _ 41 articles _ 1980-2000 _ SEP

Patients comateux _ état végétatif ou décès versus éveil

1% mieux severe disability

Absence PES : non-éveil quasi certain

slide15

CCM 2006

  • Étude prospective
  • 62 patients en coma anoxique post AC
    • âge moyen 55 ans
    • aucun signe d’ éveil dans les 24h suivant ACR
    • pas de lésion pré-anoxique imagerie
    • pas de sédation _ normothermie
    • délai moyen enregistrement : 8,1+/-10,7 jours
    • Avec alors : 39 cas de CGS 3-4 et 23 cas de CGS 5-7
  • Suivi à 12 mois _ Glasgow Outcome Scale
    • 1 : décès
    • 2 : état végétatif
    • 3 : séquelles sévères
    • 4 : séquelles modérées
    • 5 : récupération complète

unawake

Awake !

6 : minimally conscious state : état pauci-relationnel :

proche état végétatif mais contact rudimentaire possible

et considérés comme éveil, avec présence d’ activité corticales

+ réveil puis décès

slide16

Fischer _ CCM 2006

PEATC étaient normaux chez 41

des 42 patients ne s’ étant pas réveillés !

Tous les patients à MMN présents se sont réveillés

Tous les patients ne s’ étant pas réveillés n’ avaient pas de MMN présents

Pour réveil, VPP SEP < MMN

Tous les patients qui se sont réveillés avaient BAEP, SEP N20, SEP P24 et MLAEP normaux

Pas de SEP N20 ou pas de SEP P24 ou pas de MLAEP ou BAEP anormaux  pas de réveil

slide17

Fischer _ CCM 2006

Tous les patients à MMN présents se sont réveillés

Tous les patients ne s’ étant pas réveillés n’ avaient pas de MMN présents

Pour réveil, VPP SEP < MMN

Tous les patients qui se sont réveillés avaient BAEP, SEP N20, SEP P24 et MLAEP normaux

Pas de SEP N20 ou pas de SEP P24 ou pas de MLAEP ou BAEP anormaux  pas de réveil

slide18

Fischer _ CCM 2006

  • 62 patients comateux post-anoxiques
  • à 1 an : 20 réveils
    • 2 sans séquelle
    • 3 séquelles modérées
    • 7 séquelles sévères
    • 3 pauci-relationnels
    • 5 réveils décédés secondairement

Délai moyen réveil : 4,8 jours

Délai moyen réveil : 15 jours

Signes d’ éveil : 1: 40j _ 2: >3 mois

MMN présent prédit l’ éveil

délai apparition MMN serait corrélé à importance séquelles

Pronostic fonctionnel : VPP ~ 70% tte étiologie

Mauvaise sensibilité : ~ 30% Fischer APRM 2005

limites
Limites …
  • étiologie du coma
  • impact de la sédation (barbi-bzd)

température

  • système d’ intégration auditive corticale indemne
  • drogues oto-toxiques _ surdité
  • artéfacts électro-magnétiques
  • topographie des lésions et enregistrement

- répétition des mesures

- faible valeur isolée

- valeur prédictive positive ou négative

- décès-état végétatif/réveil-handicap cognitif ?

- faiblesse à prédire le handicap

conclusion
conclusion
  • Non invasif _ faible coût _ au lit du malade …
  • Perspectives

 Si MMN+, sonder des niveaux d’intégration

plus riches et complexes

(sémantique, phonologie, voix humaine…)

 Combiner à d’autres mesures anatomo-

fonctionnelles (IRM et IRMf)

  • Absence de PEATC, PEALM, PES argument supplémentaire AT

MMN + signe un réveil prochain mais avec quel avenir cognitif ??

slide22
Late auditory and event-related potentialscan be useful to predict good functional outcome after coma.Fischer _ APMR 2005
  • Étude prospective
  • -346 patients comateux
  • -AVC (125 patients), trauma (96 patients), anoxie (64 patients),
  • neurochirurgie (54 patients), encéphalite (7 patients)
  • -PE 10j moyenne _ sédation arrêtée >24h avant PE _ GOS à 12 mois
  • Exclusion réveil rapide sans séquelle
    • 1 : décès 102 patients (29%)
    • 2 : état végétatif 8 patients (2%)
    • 31 patients (9%) minimally conscious state
    • 3 : séquelles sévères 60 patients (17%)
    • 4 : séquelles modérées 76 patients (22%)
    • 5 : récupération complète 46 patients (13%)
    • 23 patients (8%) awoke and died before 1 year

263 patients:

  • 122 patients with a good functional outcome (GOS 4 and 5)
  • 141 patients with a poor functional outcome (minimally conscious
  • state, permanent vegetative state, and death).
slide23
Late auditory and event-related potentialscan be useful to predict good functional outcome after coma.Fischer _ APMR 2005

MLAEP 0R : 13,5

N100 OR : 4

MMN : OR 3,5

 MLAEP normaux à phase précoce coma :

13 fois plus de chance de bon pronostic fonctionnel à 1 an

que si MLAEP anormaux

slide24
Late auditory and event-related potentialscan be useful to predict good functional outcome after coma.Fischer _ APMR 2005

Most discriminating variables for outcome

slide25
Late auditory and event-related potentialscan be useful to predict good functional outcome after coma.

Most discriminating variables for outcome

slide26

Late auditory and event-related potentialscan be useful to predict good functional outcome after coma.

Most discriminating variables for outcome