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Analgésie et trauma thoracique

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Analgésie et trauma thoracique. Cyril Besnard. DESC réanimation médicale. Marseille. Février 2004. Contexte. Un traumatisme thoracique est retrouvé dans 74 % des trauma mortels. Le trauma thoracique est associé à une plus grande morbi mortalité.

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Presentation Transcript
analg sie et trauma thoracique

Analgésie et trauma thoracique

Cyril Besnard. DESC réanimation médicale. Marseille. Février 2004

contexte
Contexte
  • Un traumatisme thoracique est retrouvé dans 74 % des trauma mortels.
  • Le trauma thoracique est associé à une plus grande morbi mortalité.
  • Il ne sera pas abordé le cas des patients sédatés.
  • Newman. J of trauma.1984 24: 129.
techniques disponibles
Techniques disponibles
  • Antalgiques majeurs par voie IV
  • Eventuellement associés à une anesthésie loco régionale (1970):
    • Bloc paravertébral
    • Bloc intercostal
    • Péridurale thoracique
    • Analgésie par voie intrapleurale
le bloc paravertebral technique eason wyatt8
Le bloc paravertebral : technique (Eason & Wyatt)
  • Position assise ou en décubitus latéral
  • Ponction perpendiculaire au plan cutané, sur un ligne horizontale passant par le haut de l’apophyse épineuse, à 3 cm de la ligne médiane.
  • Avancement jusqu’au contact osseux : apophyse transverse.
  • Aiguille redirigée en direction caudale en « marchant » sur l’apophyse transverse.
le bloc paravertebral technique eason wyatt9
Le bloc paravertebral : technique (Eason & Wyatt)
  • Connexion d’une seringue de Nacl. technique de perte de résistance : entrée dans l’espace paravertébral.
  • Test d’aspiration puis injection de 5 cc de Mepivacaine
le bloc paravertebral pr cautions
Le bloc paravertebral : précautions
  • Ne pas enfoncer l’aiguille de plus de 1,5 cm après le contact osseux.
  • Ne pas s’écarter de plus de 3 cm de la ligne médiane.

 Risque de PNO

le bloc paravertebral indications et int r ts
Le bloc paravertebral : indications et intérêts
  • Permet le blocage d’un seul métamère.
  • Blocs étagés possibles.
  • Injections répétées ou continues par un cathéter laissé en place possibles.
  • Technique adaptée aux fractures costales
le bloc paravertebral complications rares
Le bloc paravertebral : complications rares
  • Hypotension artérielle :
    • secondaire au blocage sympathique.
    • Incidence faible (5%).
  • Pneumothorax : 1 %
  • Extension de l’anesthésie :
    • Bloc controlatéral 1%.
    • Diffusion au métamère sous jacent
  • Brèche duremèrienne exceptionnelle
autres techniques
Autres techniques
  • Bloc intercostal
  • Bloc interpleural
  • Peridurale thoracique ou lombaire

Karmakar. Acute pain management of patients with multiple fracture ribs. J trauma 2003

le bloc intercostal15
Le bloc intercostal
  • Injections étagées d’un anesthésique local dans un ou plusieurs espaces intercostaux
    • bupivacaine (2 à 4 cc/étage)
    • ou 3 ml/h via un catheter laissé en place
  • Technique réputée simple et efficace

Karmakar. Acute pain management of patients with multiple fracture ribs. J trauma 2003

le bloc intercostal inconv nients
Le bloc intercostal : inconvénients
  • Incidence élevée de PNO : 5,6 % en cas d’injections multiples.
  • Toxicité locale plus élevée :
    • hautes doses nécéssaires en cas de blocs multiples répétées
  • Difficulté à bien positionner un éventuel cathéter : 50 % sont bien positionnés.

Karmakar. Acute pain management of patients with multiple fracture ribs. J trauma 2003

Shanti. Incidence of pneumothorax from intercostal nerve block for analgesia in rib fractures J Trauma 2001.

le bloc interpleural r alisation
Le bloc interpleural : réalisation
  • Injection d’un anesthésique local au travers d’un cathéter laissé en place dans l’espace interpleural :
    • Bupivacaine 10-20 cc en bolus
    • puis 15 cc/6h ou 5 cc/h
  • Clampage du DT pdt 20 min + patient à plat voire en DV

Karmakar. Acute pain management of patients with multiple fracture ribs. J trauma 2003

le bloc interpleural inconv nients
Le bloc interpleural : inconvénients
  • Difficulté de la mise en place initiale.
  • Problème du clampage du DT.
  • Anesthésique drainé.

Karmakar. Acute pain management of patients with multiple fracture ribs. J trauma 2003

Squier. Interpleural analgesia : caution in trauma patients. Crit Care Med. 1990;18:246

Gomez. Intrapleural Bupivacaine for analgesia : a dangerous technique. Anesth Analg. 1988

le bloc interpleural inconv nients20
Le bloc interpleural : inconvénients
  • Accumulation déclive, près du diaphragme
  • forte résorption de l’anesthésique local, du fait de l’importante vascularisation pleurale.
  • Risque élevé de PNO

Karmakar. Acute pain management of patients with multiple fracture ribs. J trauma 2003

Squier. Interpleural analgesia : caution in trauma patients. Crit Care Med. 1990;18:246

Gomez. Intrapleural Bupivacaine for analgesia : a dangerous technique. Anesth Analg. 1988

slide22
Anesthésies périmédullairesWisher. A stepwise logistic regression analysis of factors… effect of epidural analgesia. J trauma 1990
  • Compare péridurale vs antalgiques IV
  • Meilleure efficacité que antalgiques IV
  • moins de complications pulmonaires
  • mortalité moindre chez patients > 60 ans

Wisher. A stepwise logistic regression analysis of factors… effect of epidural analgesia. J trauma 1990

Karmakar. Acute pain management of patients with multiple fracture ribs. J trauma 2003

Luchette. Prospective evaluation of epidural vs intrapleural cath for analgesia in... J Trauma. 1994

slide23
Anesthésies périmédullairesLuchette. Prospective evaluation of epidural vs intrapleural cath for analgesia in... J Trauma. 1994
  • 19 traumatisés thoraciques (unilatéral) admis dans un “trauma center”
  • peridurale thoracique (bolus puis continu)
  • ou KT intrapleural (bolus/8h)

Karmakar. Acute pain management of patients with multiple fracture ribs. J trauma 2003

Luchette. Prospective evaluation of epidural vs intrapleural cath for analgesia in... J Trauma. 1994

Wisher. A stepwise logistic regression analysis of factors… effect of epidural analgesia. J trauma 1990

slide24
Anesthésies périmédullairesLuchette. Prospective evaluation of epidural vs intrapleural cath for analgesia in... J Trauma. 1994
  • Très en faveur de l’analgésie péridurale :
    • meilleure analgésie
    • meilleurs paramètres ventilatoires (spirométrie)
  • Mais plus de chute tensionnelle à l’injection

Karmakar. Acute pain management of patients with multiple fracture ribs. J trauma 2003

Luchette. Prospective evaluation of epidural vs intrapleural cath for analgesia in... J Trauma. 1994

Wisher. A stepwise logistic regression analysis of factors… effect of epidural analgesia. J trauma 1990

anesth sies p rim dullaires inconv nients
Anesthésies périmédullaires : inconvénients
  • Nécessité d’un apprentissage plus long et d’une pratique fréquente

Karmakar. Acute pain management of patients with multiple fracture ribs. J trauma 2003

Luchette. Prospective evaluation of epidural vs intrapleural cath for analgesia in... J Trauma. 1994

Bolliger. Treatment of multiple rib fractures:randomized controlled trial comparing ventilatory with non ventilatory management. Chest 1990

anesth sies p rim dullaires inconv nients26
Anesthésies périmédullaires : : inconvénients
  • Difficiles à adapter en réanimation médicale
    • instabilité hémodynamique
    • milieu à haut risque d’infections nosocomiales
    • troubles de l’hémostase fréquents
    • gêne la surveillance intra abdominale et neurologique distale.

Karmakar. Acute pain management of patients with multiple fracture ribs. J trauma 2003

Luchette. Prospective evaluation of epidural vs intrapleural cath for analgesia in... J Trauma. 1994

Bolliger. Treatment of multiple rib fractures:randomized controlled trial comparing ventilatory with non ventilatory management. Chest 1990

conclusions28
Conclusions
  • En cas de trauma thoracique, l’association d’une ALR et d’antalgiques IV est la plus performante.
  • Le bloc thoracique paravertébral et le bloc intercostal semblent plus adaptés à la réanimation médicale (simplicité, effets secondaires, surveillance).
conclusions29
Conclusions
  • Les anesthésies périmédullaires nécessitent plus de compétences, sont à plus haut risque mais semblent être les plus efficaces.
bibliographie
Bibliographie
  • Karmakar. Acute pain management of patients with multiple fracture ribs. Journal of trauma. 2003 (54) 615-24
  • Newman. A prospective study of 413 consecutive car occupants with chest injury. Journal of trauma.1984 24: 129.
  • Shanti. Incidence of pneumothorax from intercostal nerve block for analgesia in rib fractures J Trauma 2001; 51:536-539
  • Squier. Interpleural analgesia : caution in trauma patients. Crit Care Med. 1990;18:246
  • Gomez. Intrapleural Bupivacaine for intraoperative analgesia : a dangerous technique. Anesth Analg. 1988
  • Luchette. Prospective evaluation of epidural vs intrapleural catheters for analgesia in chest wall trauma. J Trauma. 1994;36 : 865-869
  • Bolliger. Treatment of multiple rib fractures:randomized controlled trial comparing ventilatory with non ventilatory management. Chest 1990
  • Wisher. A stepwise logistic regression analysis of factors affecting morbidity and mortality after thoracic trauma : effect of epidural analgesia. J trauma 1990.