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Cirrhose, Thrombose et Anticoagulation

Journée d’Hépatologie de l’Hôpital Beaujon Université Paris-Diderot 11 janvier 2014. Cirrhose, Thrombose et Anticoagulation. Dominique-Charles Valla. Cirrhose et Thrombose. Lorsque les plaquettes sont > 50 000 /µL: Coagulation normale, voire excessive

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Cirrhose, Thrombose et Anticoagulation

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Presentation Transcript

  1. Journée d’Hépatologie de l’Hôpital Beaujon Université Paris-Diderot 11 janvier 2014 Cirrhose, Thrombose et Anticoagulation Dominique-Charles Valla

  2. Cirrhose et Thrombose Lorsque les plaquettes sont > 50 000 /µL: • Coagulation normale, voire excessive • Hémorragies dues à l’hypertension portale • Risque de maladie thrombo-embolique accru Tripodi, Anstee, Sogaard, Primignani & Valla. J ThrombHaemost 2011; 9: 1713

  3. Cirrhose et Thrombose • Hémostase primaire maintenue • Augmentation du facteur von Willebrand de haut PM • Augmentation du facteur VIII • Coagulation maintenue • Diminution des facteurs I, II, V, VII, IX, X • Diminution des inhibiteurs PC, PS, AT • Mauvais contrôle de l’activation de la coag. • Augmentation du facteur VIII • Diminution de la PC Tripodi, Anstee, Sogaard, Primignani & Valla. J ThrombHaemost 2011; 9: 1713

  4. Cirrhose et ThromboseSplanchnique • Thrombose des veinesintrahépatiques • Thrombose de la veineporteextrahépatique Tripodi, Anstee, Sogaard, Primignani & Valla. J ThrombHaemost 2011; 9: 1713

  5. Foies de Cirrhose Explantés 70% des veines hépatiques thrombosées 40% des veines porte thrombosées Wanless, Hepatology 1995. Shimatzu, Hepatology 1997

  6. Thrombose de la veine porte extrahépatique au cours de la cirrhose Nery AASLD 2013. Maruyama, Am J Gastro 2013. Luca, Radiology 2012

  7. Thrombose de la veine porte et cirrhose évoluée • Petit foie • Hémorragie d’HTP • Echec de contrôle d’hémostase • Echec d’éradication des varices • Ascite • Encéphalopathie hépatique Nonami, Hepatology 1992. Orloff, Gastrointest Surg 1997. D’Amico, Hepatology 2003. Amitrano J Hepatol 2004. Dell’era, Dig Liver Dis 2013

  8. Hazard Ratio (95% CI) Impact de la TVP avant TH Englesbe. Liver Transplant 2010. SRTR 22,291 candidats inscrits. TVP occlusive 4.02%

  9. ? Cirrhose évoluée ? Thrombose de la veine porte

  10. Etat prothrombotique Cirrhose Thrombose portale ? Débit portal diminué ? Facteur indépendent Vitesse de flux portal Zocco, J HEP 2009.

  11. ? Cirrhose évoluée ? Thrombose de la veine porte

  12. Etude THROMBOCIR • Dépistage du CHC (écho-Doppler /3 ou /6 mois) • 898 patients, Child A, suivi médian 47 mois • Données initiales, F.V & F.II Leiden • TVP, vitesse du flux portal, aggravation Les deux N = 43 Aggravation N = 221 TVP N = 101 * Trinchet et al Hepatology 2011. Nery et al. AASLD 2013, #127

  13. Cirrhose évoluée Données associées à la TVP VO – lnitial Bilirubine –lnitial NON Aggravation (avant TVP) Flux portal (↓avant TVP) Thrombose de la veine porte Nery et al. AASLD 2013,127

  14. Données associées à l’aggravation Age –lnitial VO – lnitial Bilirubine – lnitial Créatinine – lnitial taux de Quick – lnitial TVP avant – Dép. du tps. NON TVP < 6 mois – Dép. du tps. Thrombose de la veine porte Cirrhose évoluée Nery et al. AASLD 2013,127

  15. Cirrhose évoluée Thrombose de la veine porte

  16. ? Cirrhose évoluée Thrombose de la veine porte

  17. Cirrhose et Anticoagulants • Maladieveineusethromboembolique • Traitement • Prophylaxie • Thromboseportale • Traitement • Prophylaxie Tripodi, Anstee, Sogaard, Primignani & Valla. J ThrombHaemost 2011; 9: 1713

  18. Anticoagulants et TVP dans la cirrhose Francoz, Gut 2005. Amitrano, ClinGastroenterolHepatol 2010. Senzolo, LiverInt 2012. Seijo ClinGastroenterolHepatol 2012

  19. Anticoagulants et TVP dans la cirrhose Francoz, Gut 2005. Amitrano, Clin Gastroenterol Hepatol 2010. Senzolo, Liver Int 2012. Seijo Clin Gastroenterol Hepatol 2012

  20. Cirrhose et Anticoagulants Maladieveineusethromboembolique Traitement Prophylaxie Thromboseportale Traitement Prophylaxie Tripodi, Anstee, Sogaard, Primignani & Valla. J ThrombHaemost 2011; 9: 1713

  21. Prévention de la TVP – Cirrhose B7-C10 Enoxaparine Témoin N. de patients 34 36 TVP partielle 0 3 TVP complète 0 3 Décompensation 4 19 Villa. Gastroenterology 2012. Enoxaparin 4.000 UI/d, for 12 mo.

  22. Survie TVP Villa. Gastroenterology 2012. Enoxaparin 4.000 UI/d, for 48 weeks.

  23. Modification du score de Pugh Décompensation Villa. Gastroenterology 2012. Enoxaparin 4.000 UI/d, for 4 weeks.

  24. ? Cirrhose évoluée Enoxaparine Thrombose de la veine porte

  25. Conclusions • La cirrhose ne protège pas de la thrombose. • La thrombose porte est un marqueur indépendant d’une cirrhose plus sévère. • La thrombose porte n’aggrave pas la cirrhose directement, de façon majeure. • Thrombose et aggravation partagent un facteur causal. • L’enoxaparine paraît efficace pour prévenir thrombose et aggravation (cirrhose Child B).

  26. Questions • Quelleest la cible de l’enoxaparine au cours de la cirrhose ? • Le traitement anticoagulant est-il utile unefois la thromboseporteinstallée (recanalisation, morbidité, mortalité) ? • Quellesmodalités pour le traitement anticoagulant (agent, durée, surveillance) ?

  27. Recommandations Indications des anticoagulants au cours de la cirrhose • TVP chez un candidat à la greffe → plausible, non prouvé • TVMS avec ischémieintestinale → plausible, raisonnable • Etatprothrombotique fort → plausible, raisonnable

  28. 1.32 Hazard Ratio (95% CI) Impact de la TVP avant et aprèsTH Englesbe. Liver Transplant 2010. SRTR 22,291 receveurs. TVP occlusive 4.02%

  29. Impact de la TVP avant et aprèsTH Englesbe. Liver Transplant 2010. SRTR 22,291 Candidats sur liste. TVP totale 4.02% [Résultats similaires Doenecke, Clin Transplant 2009]

  30. TVP, Cirrhose et Mortalité Englesbe MJ. Liver Transplantation 2010. Patients consécutifs évalués en vue d’une TH

  31. Questions • Quelleest la cible de l’enoxaparine au cours de la cirrhose ? • Quelleest la cause de la surmortalité après TH en cas de thromboseporte ? • Le traitement anticoagulant est-il utile unefois la thromboseporteinstallée (recanalisation, morbidité, mortalité) ? • Quellesmodalités pour le traitement anticoagulant (agent, durée, surveillance) ?

  32. Thrombose de la veine porte extrahépatique au cours de la cirrhose Yerdel 2000. Manzanet 2001. Francoz 2005. Dumortier 2010. Englesbe 2010. Ravaioli 2011

  33. TVP et Cirrhose Circonstances de découverte Amitrano. J Hepatol 2004

  34. Cirrhose p < 0.001 Thrombose portale 47% Débit portal diminué 2% > 15 < 15 Facteur indépendent Vitesse de flux portal Zocco, J HEP 2009

  35. Embolisation ou ligatured’une branche de la veine porte • L’obstruction de la veine induit • L’atrophie du lobe déportalisé • L’hypertrophie du lobe non déportalisé Bilodeau, J HEP 1999. Lambotte, J HEP 2000. Farges, Ann Surg 2003 Wanless, Hepatology 1995. Shimamatsu, Hepatology 1997

  36. TIPS dans la cirrhose avec TVP • Faisable si les V. intrahépatiques sont visibles. • Efficace pour recanaliser l’occlusion partielle. • Dysfunction du TIPS, encephalopathie, et mortalité similaires au TIPS sans TVP. • Impact sur complications et mortalité incertain. Senzolo, AP&T 2006. Van Ha, CardiovascInterventRadiol 2006. Perarnaud, Eur J GastroHepato 2010. Han, J Hepatol 2010. Luca, Gut 2011

  37. Questions pratiques • Quel anticoagulant ? Enoxaparine • Combien de temps ? Jusqu’à la greffe • Comment surveiller ? Fonction rénale

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