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Décès à court terme. Pourquoi l’ACLF ? . La cirrhose et ses complications. cirrhose. Hémorragie digestive. Encéphalopathie. Infection d’ascite. Choc septique. Syndrome hépatorénal. Histoire naturelle: progrès. hémorragie digestive. ascite. infection d’ascite.

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Presentation Transcript
la cirrhose et ses complications

Décès à court terme

Pourquoi l’ACLF ?

La cirrhose et ses complications

cirrhose

Hémorragie

digestive

Encéphalopathie

Infection

d’ascite

Choc

septique

Syndrome

hépatorénal

histoire naturelle progr s
Histoire naturelle: progrès

hémorragie digestive

ascite

infection d’ascite

h morragies digestives mortalit
Hémorragies digestives: mortalité

El-Seragh HB et al. Am J Gastroenterology 2000; 95:3566

Lo GH et al. GUT 2009; 58: 1275

*p < 0,05

infection d ascite mortalit
Infection d’ascite: mortalité

* Antibiotiques + albumine

histoire naturelle progr s5

ACLF

Histoire naturelle: progrès

Facteur précipitant

Insuffisance hépatique + défaillances d’organes

hémorragie digestive

ascite

infection d’ascite

aclf d finition
Ce n’est pas:

Une insuffisance hépatique aiguë (ou sub-aiguë)

Une décompensation de la cirrhose

ascite

hémorragie digestive

infection d’ascite…

Une hépatite alcoolique grave

Définition :

nature de la maladie sous jacente

facteurs déclenchants

dégradation des fonctions hépatiques

défaillances d’organes et/ou systèmes

mauvais pronostic à court terme (1 mois)

ACLF: définition
d finition maladie sous jacente
Définition: maladie sous jacente

# 1 Cirrhose:

  • Condition essentielle
    • hypertension portale
    • troubles circulatoires systémiques
    • infections bactériennes endogènes
    • réponse inflammatoire anormale
    • régénération limitée
aclf d finitions
ACLF: définitions

# 2 Facteurs déclenchants:

  • Sepsis
    • infections bactériennes « exogènes »
    • translocation de bactéries
    • translocation de produits bactériens
  • iatrogènes…

# 3 Dégradation des fonctions hépatiques

  • Baisse du TP, augmentation de l’INR
  • Augmentation de la bilirubinémie…
aclf d faillances d organes
ACLF défaillances d’organes

# 4 ACLF = insuffisance hépatique + défaillance d’organes et/ou systèmes

    • défaillance circulatoire
      • vasoplégie et besoin de catécholamines
    • Insuffisance rénale aiguë
      • anurie ± épuration extra-rénale
    • Détresse respiratoire…
  • Initiation d’un cercle vicieux

# 5 Mauvais pronostic

    • Mortalité à 1 mois > 80%
aclf d finition10
ACLF: définition
  • Définition optimale = plus petit dénominateur commun entre ces critères
  • CLIF = Consortium on Liver Failure sous l’égide de l’EASL

Arroyo V, Bernardi M, Gines P, Angeli P, Gerbes A, Jalan R, Moreau R, Nevens F, Saliba F…

  • Etude prospective chez 1000 cirrhotiques en Europe
m canismes cascade d v nements
Mécanismes: cascade d’évènements

cirrhose

Passage systémique de bactéries et produits bactériens

HTP

Réponse inflammatoire altérée

Cytokines, chémokines, molécules d’adhésion

Syndrome hyperkinétique

Dysfonction microcirculatoire

Microthrombi, fuite capillaire, vasodilatation

Vasoconstriction rénale

Oxygénation tissulaire anormale

Gustot T et al. Hepatology 2009; 50: 2022

Défaillances d’organes

m canismes dissonance immunitaire

Réponse inflammatoire exacerbée

Monocytes et cirrhose Child C

Augmentation de la production de TNF-α après stimulation par LPS

Dysrégulation des inhibiteurs de l’inflammation (Akt)

Augmentation de l’expression de TLR4 après stimulation par LPS

Mécanismes: dissonance immunitaire

Susceptibilité accrue au sepsis

Endotoxinémie chronique

Réduction de l’expression de HLA-DR par les monocytes

Présentation des alloantigènes réduite

« Paralysie » immunitaire

Lin CY et al. J Hepatol 2007; 46: 816.

Tazi KA et al. J Hepatol 2006; 45: 280.

aclf que faire
ACLF: que faire ?
  • Prévention
    • Antibioprophylaxie si ascite infectée
    • Albumine (anomalies fonctionnelles de l’albumine)
    • Eviter les facteurs iatrogènes
  • Traitement:
    • Antibiothérapie
    • Dialyse à l’albumine (MARS)
    • Transplantation hépatique
aclf antibioth rapie
ACLF: antibiothérapie

100 cirrhotiques en réanimation

(1997-2006)

Ventilation artificielle: 100%

Catécholamines: 48%

Avec SIRS: 90%

Sans SIRS: 10%

Sepsis documenté

Sepsis documenté

Oui : 20%

Non: 80%

Non: 80%

Oui : 20%

Abdel-Razek W et al.

aclf transplantation de sauvetage
ACLF: transplantation de sauvetage ?
  • Score MELD: une ouverture
    • ACLF = INR , bilirubine  et créatinine 
    • INR , bilirubine  et créatinine  = MELD 
    • MELD  = accès rapide à la TH (~ 2 semaines)
  • Mais des limites…
    • Instabilité majeure (risque de décès < 2 semaines)
    • Maladie chronique avec défaillance multiviscérale = risque élevé de la TH
    • Justification dans un contexte de pénurie = à évaluer
aclf condition mergente18
ACLF: condition émergente
  • ACLF : ça sert à quoi ?
    • À identifier une entité spécifique
    • A mieux comprendre les interactions entre la foie et les autres organes/systèmes (immunitaire)
    • A prévenir la cascade d’évènements conduisant à la défaillance multiviscérale
  • Trouver une définition et un acronyme
    • ACLF vs AOC