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SCA et thrombose en situation d’urgence

SCA et thrombose en situation d’urgence. Cas direct d’urgence : Prise en charge de la fibrillation auriculaire et de l’hémorragie post- thérapeutique chez des patients ayant subi un AIT. La FA, l’AVC et les nouveaux anticoagulants oraux.

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SCA et thrombose en situation d’urgence

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  1. SCA et thrombose en situation d’urgence Cas direct d’urgence : Prise en charge de la fibrillation auriculaire et de l’hémorragie post-thérapeutique chez des patients ayantsubi un AIT

  2. La FA, l’AVC et les nouveaux anticoagulants oraux • La fibrillation auriculaire (FA) touche plus de 350 000 Canadiens. • Le risque de FA augmente avec l’âge et en présenced’autresfacteurs de risquecomme le diabète, l’hypertensionartérielle et unecardiopathiesous-jacente. • L’une des principales complications de la FA estl’AVC (accident vasculairecérébral). Le risqued’AVCest 3 à 5 fois plus élevé chez les personnesatteintes de FA comparativementàcellesn’ayant pas de FA. Nouveaux anticoagulants oraux : • Dabigatran: Indications: prévention de la TEV par suite d’unearthroplastietotale de la hancheoudugenou (2 x 110 mg ou 2 x 75 mg, unefois par jour); la dose inférieurepeutêtreconsidérée chez les patients âgés de plus de 75 ans. Prévention de l’AVC et de l’emboliesystémique chez les patients atteints de FA. Le médicamentestoffert en deux doses (150 et 110 mg deuxfois par jour) et la dose inférieureestconsidérée chez les patients atteints de FA âgés de plus de 80 ansou chez les patients atteints de FA présentant un risque plus élevéd’hémorragie. • Rivaroxaban: Indications : prévention de l’AVC et de l’emboliesystémique chez les patients atteints de FA (15 mg et 20 mg); traitement de la TVP / prévention de la récurrence de TVP et d’emboliepulmonaire (15 mg et 20 mg); et prévention de la TEV par suite d’unearthroplastietotale de la hancheoudugenou (10 mg). • Apixaban: Indications : prévention de la TEV par suite d’unearthroplastietotaleélective de la hancheoudugenou (2,5 mg BID) et prévention de l’AVC et de l’emboliesystémique en présence de FA (5 mg bid). http://www.heartandstroke.com/site/c.ikIQLcMWJtE/b.5052135/k.15A/Atrial_fibrillation.htm?utm_campaign=offline&utm_source=bepulseaware&utm_medium=vanit

  3. L’AVC chez les patients atteints de FA • La fibrillation auriculaire (FA) touche plus de 350 000 Canadiens. • Le risque de FA augmente avec l’âge et en présenced’autresfacteurs de risquecomme le diabète, l’hypertensionartérielle et unecardiopathiesous-jacente. • L’une des principales complications de la FA estl’AVC (accident vasculairecérébral). Le risqued’AVCest 3 à 5 fois plus élevé chez les personnesatteintes de FA comparativementàcellesn’ayant pas de FA. • La maladiecardiaque et l’AVCentraînent des coûtsannuels de plus de 20,9 milliards de dollars au Canada sousforme de services médicaux, coûtshospitaliers, perte de revenus et diminution de la productivité. http://www.heartandstroke.com/site/c.ikIQLcMWJtE/b.5052135/k.15A/Atrial_fibrillation.htm?utm_campaign=offline&utm_source=bepulseaware&utm_medium=vanit http://www.heartandstroke.com/site/c.ikIQLcMWJtE/b.3483991/

  4. Présentationdu patient • Martin estâgé de 59 ans. • Il se présenteàl’urgence en raison de palpitations cardiaques, d’étourdissements et de sudation. • «J’ai déjà eucessymptômesavant, maiscettefois-cic’est encore pire et çaneveut pas s’estomper». • Il y a environ unesemaine, Martin avaiteu un «épisode». Durant le souper, ilavaitsoudainementcessé de parler; le côtédroit de son visage s’étaitaffaissé et ilavaitlaissétombersafourchette. Cetépisodeavaitduré 20 minutes. Martin nes’était pas renduàl’urgence. • «Je me sentaisbien et jem’apprêtaisàpartir en voyage.»

  5. Antécédentsmédicaux Affections antérieures : • Martin a reçu un diagnostic de FAil y a 3 ans et prendprésentement de la warfarine. • Son RINest stable, maisilditavoir de la difficultéà le faire mesurer en raison de son mode de vie et son travail. • Son RIN était de 1,5 il y a unesemaine. • Hypertension, traitée par ramipril et un diurétiquethiazidique. • Diabète, traité par metformine. Mode de vie : • Martin estmarié et vit avec son épouse, qui l’accompagneaujourd’hui. • Il travaille de la maison, son emploieststressant et il voyage souvent aux États-Unis pour affaires. • Il s’entraînedeuxfois par semaine. • Il fume 8-9 cigarettes par jour, surtoutlorsqu’il voyage. • Il consomme 1 verre de vinou de bière par jour. • Il peutconsommer 2-3 verresd’alcool par jour lorsqu’il voyage (environ 1 fois par mois).

  6. Examen physique et tests de laboratoire • Taille : 180 cm; poids : 85 kg; IMC : 26,1 . • FA confirméepar ECG de 12 dérivations • Fonctionrénale et hépatique : normale • Examen physique : considérerl’exclusion d’un déficitpouvantindiquer un AVC. • Élocution, fonctionmotrice, muscles faciaux, champs visuels • TA (corrobore le risqued’hémorragie) • L’épisodeneurologiqueétait de nature focale, soudain et bref. • Corrobore le diagnostic cliniqued’AIT(accident ischémiquetransitoire) • Les nouveaux critèresnécessitentl’exclusion de lésionstissulaires à l’imageriecérébrale • Imagerie / tests : considérerl’exclusiond’autres causes d’AIT et exclure. • Tomodensitométriecérébrale, Doppler de la carotideou ATD/ARM Canadian Best Practice Recommendations for Stroke Care (Update 2010) - http://www.hsf.sk.ca/siss/documents/2010_BP_ENG.pdf

  7. Options de traitement • Les options thérapeutiquescomprennent : • Continuer de prendre la warfarine et faire mesurer le RIN plus souvent OU • Prendre un des nouveaux anticoagulants oraux (ACO) • Les options de traitementdoiventêtreconsidéréesselon : • La maîtriseadéquate de la tension artérielle et dudiabète • Le mode de vie et la gestion des facteurs de risque • La réduction des lipides (candidat pour unestatine) • L’évaluation du risque d’AVC au moyen des échelles CHADS2, CHA2DS2-VASc, et durisque de saignement au moyen de l’échelle HAS-BLED • Clairance de la créatinine (voir la posologie de chaque agent)

  8. Utilisation des nouveaux anticoagulants après un AVC ou un AIT • Apixaban : Contre-indiqué en présence d’un infarctuscérébralrécent. • Dabigatran : Contre-indiqué en présence d’un infarctuscérébral grave récent. L’étudeDATAS examine présentementl’emploi du dabigatran après un AIT ou un AVC mineur : http://clinicaltrials.gov/show/NCT01769703 • Rivaroxaban: Contre-indiqué en présence d’un infarctuscérébralrécent.

  9. Score CHADS2(Outild’évaluation simple du risqued’AVC) 1 POINT pour insuffisancecardiaque congestive 1 POINT pour hypertension 1POINT pour âge de plus de 75 ans 1 POINT pour diabète 2 POINTS pour antécédentsd’AVCoud’AIT Gage BF, et al. JAMA. 2001;285:2864-2870.

  10. Score CHA2DS2-VASc Outilinnovateur de la stratification du risqued’AVC, s’ajoute à l’échelleCHADS2 1 POINT pour insuffisancecardiaque congestive 1 POINT pour hypertension 2POINTS pour âge de plus de 75 ans 1 POINT pour diabète 2 POINTS pour antécédentsd’AVCoud’AITou de thromboembolie 1 POINT pour maladie vasculaire1 1POINT pour âge entre 65-74 ans 1POINT pour sexeféminin 1Antécédents d’infarctus du myocarde, d’artériopathiepériphérique, de plaque aortique 1. Lip GY et al. Chest 2010;137:263-272 2. Olesen JB, et al. BMJ 2011;342:d1243. Task Force or the Management of Atrial Fibrillation of the ESC. Eur Heart J 2010;31:236902429

  11. Score HAS-BLED (Outil simple d’évaluation du risque de saignement) 1. Pisters R, et al. Chest 2010; 138(5):1093–1100

  12. Score HAS-BLED (Outil simple d’évaluation du risqued’hémorragie majeure par an chez les patients atteints de FA participant à l’étudeEuro Heart Survey) 1. Pisters R, et al. Chest 2010; 138(5):1093–1100

  13. Quelssont les scores de Martin?

  14. Mise à jour 2012 des Lignes directrices sur la FA de la SCC Évaluer le risqued’événementsthromboemboliques (CHADS2) ACO = Anticoagulant oral ASA = aspirine CHADS2 ≥ 2 CHADS2 = 0 CHADS2 = 1 RISQUE PLUS ÉLEVÉ D’AVC ACO* ACO AAS ACO* Aucun anti-thrombotique Aucun facteur de risque d’AVC additionnel Sexe féminin ou maladie vasculaire Âge ≥65 ans ou sexe féminin et maladie vasculaire * L’AAS est une solution de rechange raisonnable selon le rapport risque-bienfait du patient Soupeser le risque d’AVC par rapport au risque d’hémorragie Le seul cas où le rapport risque-bienfait suggère qu’aucun traitement antithrombotique n’est nécessaire est si le risque d’AVC est faible et le risque d’hémorragie élevé • Recommandations 2012 de la SCC : tous les patients atteints de FA (paroxystique, persistanteoupermanente) ou de flutter auriculairedevraientêtrestratifiés au moyen d’un index de prédiction du risqued’AVC [p. ex., CHADS2 ] et du risque de saignement [p. ex., HAS-BLED] et la majorité des patients devraientrecevoirune ACO ou de l’AAS. 1. Skanes AC, et al. Can J Cardiol 2012;28:125-136

  15. Survol des étudescliniquescomparant les nouveaux ACO à la warfarine : ARISTOTLE, RE-LY, ROCKET-AF (1) • Granger C, et al. N Engl J Med 2011;365:981-992. 2. Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009;361:1139-1151. 3. Patel MR, et al. N Engl J Med 2011;365:883-891.

  16. Survol des étudescliniquescomparant les nouveaux ACO à la warfarine : ARISTOTLE, RE-LY, ROCKET-AF (2) • Granger C, et al. N Engl J Med 2011;365:981-992. 2. Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009;361:1139-1151. 3. Patel MR, et al. N Engl J Med 2011;365:883-891.

  17. Études récentes sur l’anticoagulothérapie par voie orale : AVC ou embolie systémique LES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS PAR VOIE ORALE SONT CONSTAMMENT ASSOCIÉS À UN RISQUE NUMÉRIQUEMENT MOINS ÉLEVÉ D’AVC OU D’EMBOLIE SYSTÉMIQUE PAR RAPPORT À LA WARFARINE† Valeur p* Dabigatran 110 mg bid p = 0,2943 Dabigatran 150 mg bid p < 0,0001 Rivaroxaban 20 mg 1 f.p.j. p = 0,12 Apixaban 5 mg bid p = 0,01 0,50 0,75 1,00 1,25 1,50 Nouvel agent plus efficace Warfarine plus efficace Bid = deux fois par jour; 1 f.p.j. = une fois par jour † Non destiné à la comparaison inter-étude Données provenant de l’analyse d’intention de traiter 1. Connoly SJ, et al. N Engl J Med 2009;361:1139-1151. 2. Patel MR, et al. N Engl J Med 2011;365:883-891.3. Granger C, et al. N Engl J Med 2011;365:981-992

  18. Études récentes sur l’anticoagulothérapie par voie orale : AVC hémorragique LES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS PAR VOIE ORALE SONT CONSTAMMENT ASSOCIÉS À UN RISQUE NUMÉRIQUEMENT MOINS ÉLEVÉ D’AVC HÉMORRAGIQUE PAR RAPPORT À LA WARFARINE † Valeur p* Dabigatran 110 mg bid p < 0,001 Dabigatran 150 mg bid p < 0,001 Rivaroxaban 20 mg 1 f.p.j. p = 0,24 Apixaban 5 mg bid p < 0,001 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 1.25 Nouvel agent favorable Warfarine favorable RR (IC 95 %) bid = deux fois par jour; 1 f.p.j. = 1 fois par jour † Non destiné à la comparaison inter-étude Données provenant de l’analyse d’intention de traiter 1. Connoly SJ, et al. N Engl J Med 2009;361:1139-1151. 2. Patel MR, et al. N Engl J Med 2011;365:883-891.3. Granger C, et al. N Engl J Med 2011;365:981-992

  19. Plan de traitement de Martin et sesrésultats Martin cesse de prendre de la warfarine et commence àprendre le dabigatranà 150 mg bid. Il a reçu son congédu service d’urgence. • Cettedécision a été prise du fait que le dabigatranà 150 mg bid est plus efficaceque la warfarinebiencontrôlée pour prévenirl’AVCischémique et a étéégalementassociéàune diminution de l’incidenced’hémorragiemajeurecomparativementà la warfarine. • Le dabigatran à 110 mg n’a pas été choisi parce que cette dose est réservée aux patients âgés de plus de 80 ans et aux patients présentant un risque plus élevé de saignements, ce qui n’est pas le cas avec Martin. • On n’a pas choisi non plus le rivaroxaban à 20 mg par jour parce que le rivaroxaban était non inférieur à la warfarine en termes de prévention de l’AVC et de l’embolie systémique dans l’étude ROCKET-AF. Il n’y avait aucune différence significative entre les groupes en termes de risque d’hémorragie majeure, et ce, même si l’incidence d’hémorragies intracrâniennes et mortelles était inférieure dans le groupe rivaroxaban. Par conséquent, les avantages du dabigatran sont plus importants pour ce patient que les avantages du rivaroxaban. • On n’a pas choisi l’apixaban à 5 mg bid pour ce patient car, même si les résultats de l’étude ARISTOTLE indiquaient des résultats favorables pour les patients présentant un risque d’AVC ou d’embolie systémique, il s’agit d’un médicament relativement récent sur le marché et pour lequel il y a moins de données cliniques et pratiques corroborant son utilité pour ce patient. • Notons qu’il n’y a aucune étude comparant directement chaque ACO chez des patients prédisposés à l’AVC et qu’il est recommandé de faire preuve de jugement clinique et d’examiner les données d’études cliniques avant de prendre une décision clinique relativement au choix d’un ACO. Connoly SJ, et al. N Engl J Med 2009;361:1139-1151

  20. Risque initial d’AVC après le congé de l’urgence chez les patients ayantsubi un premier AIT 10 % CUMULATIF DE PATIENTS RÉHOSPITALISÉS EN RAISON D’UN AVC 8 6 4 2 0 NBRE DE JOURS APRÈS L’AIT 0 20 40 60 80 100 1. Gladstone D et al. CMAJ. 2004 Mar 30;170(7):1099-104

  21. Hémorragie gastro-intestinale post-thérapeutique • 2 semaines plus tard, Martin se présenteàl’urgence en raison d’un saignement gastro-intestinal d’intensitémodérée. • La dernière dose dudabigatranremonteà 4 heuresavantl’arrivéeàl’hôpital. • TA : 118/75 mmHg • Pouls : 82 bpm • ClCr : 66 mL/min

  22. Gestion de l’anticoagulationdurantunehémorragie gastro-intestinale • Voiciune suggestion de marcheàsuivre pour l’évaluation et la prise en charge du patient : • Évaluation de la source du saignement • Évaluation de la fonction rénale • Évaluation de la coagulation • Évaluation des antécédents de saignement • Évaluation des médicaments concomitants • Mesures spécifiques au dabigatran • Évaluation de la prise actuelle d’AAS

  23. Gestion des hémorragies • Chez les patients recevant du dabigatran : • Le traitementdevraitêtreindividualisé en fonction de la gravité et de l’emplacement de l’hémorragie. • Étantdonnésafaible liaison protéinique, le dabigatranpeutêtreéliminé par dialyse, maisl’expérienceclinique de la dialysedanscecontexteestlimitée. • Cesserl’administration du dabigatran, ne pas simplementréduire la dose. • Déterminerla source du saignement. • La demi-vie du dabigatranestcourte (12-14 heures) van Ryn J et al. Thromb Haemost 2010;103:1116-1127. Canadian Pradaxa Product Monograph Boehringer Ingelheim (Canada) Ltd. Dec 24, 2012 Bytzer P et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2013;11(3):246-52.

  24. Gestion des hémorragies • Unediurèseadéquatedoitêtremaintenueavantl’instauration du traitement standard : • Hémostasechirurgicale • Remplacement du volume sanguin(e.g., sang entier, plasma fraiscongelé) • Utilisation de concentrés de facteur(certainequantité de preuvesprécliniques, preuvescliniqueslimitées) : • concentrés de complexe de prothrombine (CCP; activésou non) • facteur VIIa recombinant • On peut également envisager l’administration de concentrés plaquettaires en présence de thrombocytopénie ou lorsque des antiplaquettaires à longue durée d’action ont été utilisés. van Ryn J et al. ThrombHaemost2010;103:1116-1127.Monographiecanadienne de PradaxaBoehringerIngelheim (Canada) Ltée, 24 déc. 2012

  25. CONTRE-INDICATIONS de chaquenouvel ACO *Ce tableau indique les principalescontre-indications, maiscettelisten’est pas complète. Pour de plus amplesrenseignements, consulter la monographieduproduitrespectif. Monographiecanadienned’Eliquis, Pfizer Canada Inc. / Bristol-Myers Squibb Canada. 27 novembre 2012. Monographiecanadienne de Pradaxa, BoehringerIngelheim (Canada) Ltée, 24 décembre 2012. Monographiecanadienne de Xarelto, Bayer Inc. (Canada) 5 juin 2013.

  26. Démarchespécifique au dabigatranetexilate • Évaluer la coagulation • Ne pas utiliser le test du RIN • Utiliser le temps de céphalineactivée et/ou temps de thrombinediluée (HEMOCLOT®) aux 3 heures • Utiliser les résultatsdu test pour guider les décisionsthérapeutiques • Pour les patients recevant la dose de 150 mg bid • (10–16 heures après la dose précédente) : Un rapport de temps de céphalineactivée >2 à 3 fois(prolongation duTCad’environ 80 secondes), peutindiquer un risque plus élevé de saignement Unemesuredu temps de thrombine HEMOCLOT® supérieureà 65 secondes(concentration plasmatique de dabigatran >200 ng/mL) estassociéeà un risque plus élevé de saignement • bid = deuxfois par jour; RIN = rapport international randomisé; Weitz et al Circulation 2012.

  27. Gestion des hémorragiesmodérées à graves Hémorragiemodéréeà grave Cesser le dabigatran • Identifier la source de l’hémorragie • Vérifierl’heure à laquelle la dernière dose de dabigatran a étéadministrée (sidans les 4 dernièresheures, considérerl’administration de charbonactivé) • Mesurerl’activitéanticoagulante (temps de céphalineactivée et/ouHemoclot) • Mesurer la créatinine, calculer la clairance de la créatinine et estimer la demi-vie du dabigatran • Hémostase locale ouchirurgicaleselon le cas • Mesuresgénérales : remplacement du volume sanguin / transfusions de produitssanguins Hémorragiemaîtrisée Hémorragie non maîtrisée – autresdémarchesrequises Hémorragieintracrânienneoupossiblementmortelle *Considérer les procoagulants : d’abord CCP (40 UI/kg) Si l’hémorragie continue, instaurer FEIBA (50 UI/kg) Si l’hémorragie continue, instaurerFrVIIa (90 μg/kg) Administrer FEIBA (50 UI/kg)*- Si non disponible, utiliser un CCP (40 UI/kg) ouFrVIIa (90 μg/kg) *Sil’hémorragienepeutêtremaîtrisée (instabilitéhémodynamique, insuffisancerénale), considérerl’hémodialyse (protocole de toxine, sans héparine) pendant 6-8 heuresouducharbon; surveiller le temps de céphalineactivée et/oul’Hemoclot aux 3 heures Règlegénérale, ilestpréférabled’attendre au moins 30 minutes pour évaluerl’effet de chaquetraitementavantd’instaurer un autretraitement. Weitz et al. Periprocedural Management and Approach to Bleeding in Patients Taking Dabigatran.Circulation 2012;126:2428-32.

  28. Hémorragies et dabigatran* • Les patients présentant une hémorragie majeure sous dabigatran étaient plus âgés, avaient une ClCr moins élevée et utilisaient plus d’AAS et d’AINS. • Les hémorragies majeures dans les groupes sous dabigatran étaient le plus souvent prises en charge par transfusion de sang comparativement aux groupes sous warfarine, et moins fréquemment avec du plasma. • La durée du séjour à l’USIestmoins longue avec le traitement par dabigatrancomparativement à l’agent de comparaison. • L’analyse de Kaplan–Meier a révélé une réduction du risque de la mortalité avec le dabigatran* par rapport à la warfarine durant les 30 jours suivant l’hémorragie (p=0,044). • L’analyseajustéedémontre un avantage en termes de mortalité pour le dabigatrandansl’étude RE-LY®. • Malgré l’absence d’un antidote spécifique pour le dabigatran, les ressources globales nécessaires pour prendre en charge une hémorragie ne sont pas plus importantes. • Le pronostic (survie) suite à une hémorragie majeure sous dabigatran semblait, malgré l’absence d’un antidote spécifique, meilleur comparativement à une hémorragie sous warfarine. *Donnéestirées de la sous-analyse de l’étude RE-LY et d’une analyse regroupant des étudessur le dabigatrand’unedurée de plus de 6 mois • Majeed A. et al. Management and Outcomes of Major Bleeding on Dabigatran or Warfarin,American Society of Hematology Conference , Atlanta, GA, Dec 2012

  29. Hémorragie et dabigatran (suite) • Répercussionscliniques : • Le profild’innocuité du dabigatranest plus favorable quecelui de la warfarine, et ce, malgré la disponibilitéd’agentsefficaces de neutralisation de la warfarine. • La gestiond’unehémorragie grave durant le traitement par dabigatranpeutêtreaméliorée par la disponibilité d’un antidote spécifique, lequelestprésentement en cours de développement. • Majeed A. et al. Management and Outcomes of Major Bleeding on Dabigatran or Warfarin,American Society of Hematology Conference , Atlanta, GA, Dec 2012

  30. Hémorragie et dabigatran : sous-analyse de l’hémorragiepériprocédurale • Cette sous-analyse de l’étude RE-LY évaluait le risque de saignement sur une période débutant 7 jours avant une intervention invasive et se terminant 30 jours après, chez des patients recevant le dabigatran ou la warfarine à l’insu • Comparativement à la warfarine, les deux doses de dabigatran ont été associées à des incidences semblables : • d’hémorragies périprocédurales (y compris majeures et mortelles) • de complications thrombotiques • Une faible incidence d’événements thromboemboliques a été observée dans tous les groupes de traitement. • Le risque de saignement est semblable pour chaque type de chirurgie; aucune interaction significative entre le type de chirurgie et le traitement. • L’incidence d’hémorragie est significativement moins élevée avec le dabigatran (les deux doses) chez les patients subissant une chirurgie dans les 48 heures suivant l’interruption de l’anticoagulothérapie. • Chez les patients ayant subi une chirurgie dans les 48 heures suivant l’arrêt de l’anticoagulation: • Le risqued’hémorragieétaitinférieur avec le dabigatrancomparativementà la warfarine (DB 110 mg =17,8 % vswarfarine =21,6 %) Healey JS et al. Circulation 2012;126:343-348.

  31. Enjeux relatifs à la prescription du dabigatran • Des rapports récents de pharmacovigilanceportantsurl’incidenced’hémorragies avec le dabigatranutilisé pour la prévention de l’AVC chez des patients atteints de FA pourraientêtre mal interprétés et donnerunefausse impression de l’innocuitédumédicament. • L’incidenced’hémorragies avec le dabigatrandoitêtreinterprétée en fonction des bienfaits de l’agent (voir la diaposuivante). • Le dabigatran et la warfarinesontsusceptiblesd’entraîner des incidences d’hémorragies en pratiquecliniquesupérieuresàcellesobservéesdans les étudescontrôléesàrépartitionaléatoirecomme RE-LY, étantdonnéque les participants àcesétudesonttendanceàêtre en meilleure santé que les patients de la population générale. • Cependant, les différences des incidences d’hémorragies (y comprisintracrâniennes) entrel’étude RE-LY et la population généralerisquent d’être encore plus prononcées pour la warfarineque pour le dabigatranpuisque la surveillance du RIN et de la tension artérielle (prédicteur le plus important de l’hémorragieintracrânienne avec la warfarine) était de meilleurequalitédurantl’étude RE-LY qu’enpratiquecliniquemoyenne. • Les personnesayantaccès aux bases de données de registresprovinciaux, nationauxou de compagniesd’assurancedevraientrapporterl’utilisation relative des divers traitementsantithrombotiques pour la FA et les incidences d’événementsthrombotiques et hémorragiques. Eikelboom JW, Quinlan DJ, Connolly SJ, Hart RG, Yusuf S. Dabigatran efficacy–safety assessment for stroke prevention in patients with atrial fibrillation. J ThrombHaemost2012; 10: 966–8.

  32. Les rapports d’hémorragies avec le dabigatrandoiventêtreinterprétés en contexteapproprié Dabigatran (230) Warfarine (329) HÉMORRAGIE MORTELLE AAS (200) Aucun traitement (153) Dabigatran (300) Warfarine (618) HÉMORRAGIE INTRACRÂNIENNE AAS (279) Aucun traitement (136) Dabigatran (1010) Warfarine (1540) NBRE TOTAL D’AVC AAS (3450) Aucun traitement (5998) Dabigatran (3640) Warfarine (4035) MORTALITÉ TOUTES CAUSES AAS (6172) Aucun traitement (6664) 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 NBRE D’ÉVÉNEMENTS PAR 100 000 PATIENTS ATTEINTS DE FA TRAITÉS/OBSERVÉS PENDANT 1 AN Eikelboom JW, Quinlan DJ, Connolly SJ, Hart RG, Yusuf S. Dabigatran efficacy–safety assessment for stroke prevention in patients with atrial fibrillation. J ThrombHaemost2012; 10: 966–8.

  33. Scénarioshypothétiques • Martin veut savoir quandilpourrarecommencer à voyager. • Que faire si son test Doppler révèle : • Unesténose de la carotideinférieure à 50 %? • Unesténose de la carotide entre 50 et 69 %? • Que faire si le résultat de la tomodensitométrie de Martin révèle : • Une petite zone d’hypodensitédans le centrumsemiovaledroitindiquant un infarctus • Que faire si Martin a récemmenteu un AIT, p. ex., cematinmême? • Quels tests devrait-on utiliser; quellessont les différencesentreces tests et ceuxeffectuéssil’AITestsurvenuil y a 3 semaines? • ECG, tests sanguins (y compris RIN), fonctionrénale et profillipidique. • Imageriecérébrale/neurovasculaire pour exclureunehémorragieou un infarctus important

  34. Rétablissement après unehémorragie gastro-intestinale • Quelleseraitvotrestratégied’anticoagulation pour ce patient? • À quel moment reprendriez-vousl’anticoagulant? • Quelle dose recommanderiez-vous? • Offririez-vous des conseilssupplémentaires? Expliquezvotrechoix.

  35. AIT = accident ischémiquetransitoire Rétablissement après unehémorragie gastro-intestinale • Est-cequevosconseilsseraient les mêmes si : • L’hémorragiemettait la vie du patient en danger? • Le patient présentait un risqueélevéd’AVC? • Cen’était pas la première hémorragie gastro-intestinaledu patient? • Le patient avait déjà eu un AIT/AVC ayantincité le traitement par dabigatran? • Est-ceque la contribution duneurologuetraitantserait utile àcestade? • Un tuteuraortocoronarienavaitétéinstalléil y a 3 mois?

  36. Points àretenir • L’anticoagulothérapieorale a pour but principal de réduire le risqued’AVCischémique tout en minimisant le risqued’hémorragieintracrânienneouautre • Il estessentiel pour les patients et les médecins d’être àl’affût des signes et symptômes d’un saignement gastro-intestinal • Il existeplusieursstratégies pour gérer les hémorragies • Selon la gravité de l’hémorragie, le degréd’anticoagulation et la fonctionrénaledu patient • La vitamine K estàdéconseiller car ellene neutralise pas l’actiondudabigatran • La demi-vie dudabigatranestcourte. Il existe des options pour gérer les hémorragies avec cemédicament. Connolly NEJM 2010;363:18 van Ryn J et al. Thromb Haemost 2010;103:1116–27 Skanes et al. Focused 2012 Update of the Canadian Cardiovascular Society Atrial Fibrillation Guidelines: Recommendations for Stroke Prevention and Rate/Rhythm Control. Canadian Journal of Cardiology 28 (2012) 125–136 76

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