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Presentation Transcript

  1. Intérêt et méthodes de dépistage précoce de la maladie athérothrombotique par l’ angéiologueM. CAZAUBON (Hop Am. Paris )micazang@noos.frFA.ALLAERT ( Cenbiotech. Dijon)

  2. ATHERO -THROMBOSE • Evolution à bas bruit • Manifestations révélatrices: • Infarctus du myocarde • Accident vasculaire cérébral • Mort vasculaire • Traitement préventif a prouvé son efficacité. • Intérêt du dépistage au stade • «  Infra -Clinique » • Chez les patients à risque cardiovasculaire.

  3. Insuffisancedes scores » classiques » de risque cardio vasculaire • Framingham et SCORE : permettent de définir les sujets à haut risque (mortalité ou morbidité par maladie coronaire dans les 4 à 10 ans) et inversement ceux à risque nul ou modéré Catégorie de sujets à «  risque intermédiaire «  mal ciblés • Framingham majore le risque (x7) et n’est pas valide dans les populations européennes. Bastuji-Garin S. Hypertens. 2002

  4. Le Challenge de L’ Angéiologue Depister l’athérosclérose à un stade infra clinique et Préciser le risque cardio vasculaire afin d’instaurer une prévention efficace.

  5. METHODES DE DEPISTAGE DE L ATHEROSCLEROSE EN 2008

  6. LA RENAISSANCE DU STETHOSCOPE Le taux d'infarctus des patients ayant un souffle carotidien s'élève à 3,69 pour 100 patients-années alors qu'il n'est que de 1,86 pour 100 patients-années chez ceux sans souffle carotidien. La présence d'un souffle carotidien est l'équivalent d'un risque coronarien de 3,7 % par an, soit 37% sur 10 ans. La mortalité CV annuelle des patients ayant un souffle atteint 2,85 alors qu'elle n'est que de 1,11 pour 100 patients-années dans les 4 études évaluant le risque chez les patients sans souffle carotidien. Aboyans V, Lacroix P. Lancet 2008;371:1554-6

  7. PLACE DE CHOIX DE L ECHO DOPPLER 1/ INDICE DE PRESSION SYSTOLIQUE ( IPS) 2/ EPAISSEUR INTIMA MEDIA (EIM)

  8. Protocole de la mesure de l’ IPS • Patient décubitus • Doppler continu sonde de 8 MHz • Mesure artère tibiale postérieure et tibiale antérieure et humérale des 2 chevilles et des 2 bras • Rapport = pression cheville la plus élevée/pression humérale la plus élevée • Protocole MAYO Clinic

  9. Valeurs normales et pathologiques de l’ IPS • AOMI si IPS< 0,9 ( HAS 2003) • AOMI légère si IPS entre 0,8 et 0,9 • AOMI modérée si IPS entre 0,5 et 0,8 • AOMI sévère si IPS< 0,5

  10. IPS et mortalité cardio vasculaire à 10 ans • IPS et mortalité cardiovasculaire et globale META ANALYSE ( 16 études ) Sujets indemnes de maladie cardio vasculaire Suivi = 10 ans Mortalité cardio vasculaire à 10 ans = 20 % si IPS<0,9 versus 4,4 % si IPS entre 1,1 et 1,4 ABI collaboration . Méta analyse. JAMA 2008

  11. RISQUE ACCIDENT VASCULAIRE CORONARIEN.IPS ET SCORE DE FRAMINGHAM /HOMME

  12. RISQUE ACCIDENT VASCULAIRE CORONARIEN.IPS ET SCORE DE FRAMINGHAM FEMME

  13. Au total :La mesure de l’ IPS Intérêt dans l’ AOMI + Intérêt pour la précision du risque cardio vasculaire chez certains patients ciblés.

  14. Intérêt Pratique de la mesure de l’ EIMc au cabinet de l’angéiologue 1. CIBLES • Patient symptomatique • Insuffisance coronarienne • Accident vasculaire cérébral constitué ou AIT • Artériopathie des membres inférieurs = Peu d’intérêt • Patient asymptomatique avec facteurs de risque cardio vasculaires = Intérêt +++

  15. 2. Méthodologie Plaque = structure faisant saillie dans la lumière artérielle >1,5mm Ou > 50% / EIM en aval ou en amont Conf. De Mannheim Touboul Mai 2004 Cerebro vasc Disease

  16. Méthodologie . Mesure

  17. EIM / METHODOLOGIE : VALEURS NORMALES / AGE et SEXE ( étude PARC 2003)

  18. Etude chez 187 sujets asymptomatiques • 99 femmes et 88 hommes • 0,1,2,3 ou 4 facteurs de risque classiques documentés, traités ou non : • 69,4% avec dyslipidémie • 34,8 % avec hypertension artérielle ( HTA) • 30,0 % avec tabagisme actuel ou ancien • 22,0% avec diabète de type II. • 7% sans aucun de ces facteur de risque

  19. RESULTATS SOIT/ • Echo Doppler carotidien normal • Augmentation de l’ EIM / valeurs normales selon l’âge et le sexe • Existence de plaques carotidiennes sans précision du degré de sténose.

  20. CRITERES ECHOGRAPHIQUES RETENUS DANS L’ ETUDE

  21. EIM ET PLAQUES (f) AGE

  22. EIM et PLAQUES f( dyslipidémie) ( p< 0,01)

  23. EIM ET PLAQUES (f) HTA P<0,05

  24. EIM ET PLAQUES (f)TABAC P: ns

  25. EIM ET PLAQUES (f) diabète

  26. EIM PLAQUES (f) nombre de facteurs de risque

  27. Conclusions de l’étude 1. Seulement 30% des sujets asymptomatiques adréssés pour un dépistage précoce de l’athérosclérose carotidienne ont une EIM normale 2. C’est chez les dyslipidémiques que la mesure de l’ EIM a le plus d’intérêt Permettant de modifier le risque du patient : si EIM normale : pas de modification si EIM augmentée : risque supérieur avec prise en charge thérapeutique plus rigoureuse. 3. Chez les tabagiques et les diabétiques asymptomatiques, grande fréquence des plaques déjà constituées 4. Nécessité d’études ultérieures: rapport coût et efficacité

  28. Intérêt du dépistage • La découverte d’une athérosclérose infra-clinique ( EIM et/ou plaques carotides) modifie la prise en charge des patients hypertendus par le MG • Résultats de l’ étude IMMEDIAT chez 1448 hypertendus traités, asymptomatiques = •  de la prescription des anti-hypertenseurs (33% versus 22% si écho nle.) •  du traitement des facteurs de risque (25% versus 22%) • Sans modification du nb. d’examens prescrits ni du rythme des consultations . X.Girerd et al. Arch Mal Cœur 2002

  29. Intérêt du dépistage • Impact de l’image des carotides chez le fumeur : • Augmentation de la perception du risque cardiovasculaire • Augmentation de l’intention de cesser le tabac L.Shahab. Br J HealthPsychol.2007

  30. Revoir les cibles ? • Après un Syndrome Coronarien Aigu, seulement 49 % ont bénéficié d’au moins une exploration des autres territoires artériels. • Paradoxalement, ces patients ont des prises en charge thérapeutiquesmoindresqueceux sans atteinted’autres sites associés. • L’optimisation de prise en charge passe par une information plus active du patient et unerecherche plus systématique des autreslocalisations de la maladieathéromateuse chez un patient ayantuneatteinte d’un territoirevasculaire. • *Observatoire Discover • « Recherche de localisations extra-coronaires après un SCA : quelles pratiques ?

  31. Comparaisons EIM et IPS

  32. AU TOTAL • L’angéiologue a la chance de disposer de 2 outils majeurs dans le dépistage de l’athérosclérose infra-clinique : l’ IPS et la mesure de l’ EIM. • Cela permet en pratique angéiologique quotidienne d’initier des programmes de prévention cardiovasculaire