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CIRRHOSE ETHYLIQUE. ECOLE D’INFIRMIERE 1 ère année. DEFINITION. Histologique : transformation de l’architecture normale du foie par l’apparition d’une fibrose concentrique isolant des nodules d’hépatocytes de régénération Ponction biopsie hépatique (PBH) :

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Presentation Transcript
cirrhose ethylique

CIRRHOSE ETHYLIQUE

ECOLE D’INFIRMIERE

1ère année

definition
DEFINITION
  • Histologique:

transformation de l’architecture normale du foie par l’apparition d’une fibrose concentrique isolant des nodules d’hépatocytes de régénération

  • Ponction biopsie hépatique (PBH):

seul examen pouvant poser le diagnostic de cirrhose (apparition de nouveaux tests)

  • Deux grandes causes de cirrhose:

alcool et virales

epidemiologie
EPIDEMIOLOGIE
  • Cirrhose alcooliques sont responsables de 12000décès par an en France
  • Homme (2 fois sur 3)
  • Age moyen d’apparition de la cirrhose: 55 ans
  • Facteurs déterminants du développement d’une cirrhose sont:
    • Ration quotidienne en alcool
    • Durée et constance de l’intoxication oenolique

(2 verres chez la femme, 4 verres chez l’homme)

diagnostic positif 1
DIAGNOSTIC POSITIF (1)

Circonstances de découverte

  • Le plus souvent, la cirrhose éthylique est découverte à l’occasion d’une complication (ascite, hémorragie, ictère, encéphalopathie,…)
  • Au cours d’un examen systématique (médecine du travail, examen d’embauche,…)
  • Lors d’une consultation pour asthénie, anorexie ou amaigrissement
  • Lors d’une intervention chirurgicale
diagnostic positif 2
DIAGNOSTIC POSITIF (2)

Cirrhose non compliquée = compensée

  • Signes cliniques
    • Signes fonctionnels
    • Examen clinique
  • Signes biologiques
  • Signes morphologiques
  • Signes anatomopathologiques
diagnostic positif 26
DIAGNOSTIC POSITIF (2)

Cirrhose non compliquée = compensée

  • Signes cliniques
    • Signes fonctionnels
    • Examen clinique
  • Signes biologiques
  • Signes morphologiques
  • Signes anatomopathologiques
signes cliniques
Signes cliniques

Signes fonctionnels

  • Généraux
    • Asthénie
    • Amaigrissement
  • Digestifs
    • Anorexie
    • Brûlures postprandiales
    • Douleurs de l’hypochondre droit
  • Nerveux (liés à l’éthylisme)
signes cliniques8
Signes cliniques

Examen clinique (1)

  • Hépatomégalie (foie dur, augmenté de volume et à bord tranchant)
  • Signes d’hypertension portale (HTP)
    • Splénomégalie (grosse rate parfois palpable)
    • Circulation veineuse collatérale (abdomen)
  • Signes d’insuffisance hépatocellulaire cutanés
    • Angiomes stellaires
    • Érythrose palmaire (paume des mains rouge)
    • Ongles blancs et cassants
signes cliniques9
Signes cliniques

Examen clinique (2)

  • Signes hormonaux: hyperoestrogénisme
    • Gynécomastie
  • Signes de lipomatose (syndrome de Launoy-Bensaude)
diagnostic positif 210
DIAGNOSTIC POSITIF (2)

Cirrhose non compliquée = compensée

  • Signes cliniques
    • Signes fonctionnels
    • Examen clinique
  • Signes biologiques
  • Signes morphologiques
  • Signes anatomopathologiques
signes biologiques 1
Signes biologiques (1)
  • Signes d’insuffisance hépatocellulaire
    • Diminution albuminémie et TP (facteur V)
  • Signes inflammatoires
    • Bloc βγ sur électrophorèse des protéines
    • Augmentation des IgA
signes biologiques 2
Signes biologiques (2)
  • Signes hématologiques
    • Anémie (taux normal d’hémoglobine = suspect)
    • Macrocytose
  • Cholestase ou cytolyse lors des poussées d’hépatite sur cirrhose
    • TGO et TGP augmentés
    • Bilirubine et GGT augmentés

Les anomalies peuvent êtres dissociées, discrètes ou absentes

diagnostic positif 213
DIAGNOSTIC POSITIF (2)

Cirrhose non compliquée = compensée

  • Signes cliniques
    • Signes fonctionnels
    • Examen clinique
  • Signes biologiques
  • Signes morphologiques
  • Signes anatomopathologiques
signes morphologiques
Signes morphologiques

Radiologiques

  • Échographie hépatique
    • Volume du foie le plus souvent augmenté mais parfois atrophique
    • Stéatose hépatique (brillant)
    • Aspect hétérogène du foie (nodule de régénération)
    • Splénomégalie
  • Scanner abdominal
    • Apporte des renseignements voisins de ceux de l’échographie
signes morphologiques15
Signes morphologiques

Endoscopiques

  • Gastroscopie (recherche de signes d’HTP)
    • Varices oesophagiennes (VO)
    • Varices gastriques (3 fois moins fréquentes que les VO et responsables de 6% des hémorragies digestives hautes du cirrhotique)
    • Ectasies vasculaires dans l’estomac
    • Gastrite en mosaïque
  • Echo-endoscopie
    • Varices oesophagiennes et/ou gastriques
varices oesophagiennes
VARICES OESOPHAGIENNES

4 cordons de stade III

3 cordons de stade II

diagnostic positif 217
DIAGNOSTIC POSITIF (2)

Cirrhose non compliquée = compensée

  • Signes cliniques
    • Signes fonctionnels
    • Examen clinique
  • Signes biologiques
  • Signes morphologiques
  • Signes anatomopathologiques
signes anatomopathologiques
Signes anatomopathologiques
  • Ponction biopsie hépatique
    • Transpariétale si hémostase le permet
    • Transjugulaire si hémostase perturbée
  • Cirrhose est définie par la présence d’une fibrose entourant des nodules hépatocytaires dépourvus de connections vasculaires normales.
diagnostic positif 3
DIAGNOSTIC POSITIF (3)

Cirrhose compliquée = décompensée

  • Hépatite alcoolique aiguë
  • Syndrome de rétention hydrosodée
  • Hémorragies digestives
  • Ictères
  • Encéphalopathie hépatique
  • Carcinome hépatocellulaire (CHC)
  • Infections
diagnostic positif 320
DIAGNOSTIC POSITIF (3)

Cirrhose compliquée = décompensée

  • Hépatite alcoolique aiguë
  • Syndrome de rétention hydrosodée
  • Hémorragies digestives
  • Ictères
  • Encéphalopathie hépatique
  • Carcinome hépatocellulaire (CHC)
  • Infections
h patite alcoolique aigu
Hépatite alcoolique aiguë
  • Correspond à des poussées de nécrose hépatocytaire lors des intoxications oenoliques massives
  • Clinique:
    • Douleurs de l’hypochondre droit
    • Fièvre
    • Ictère
  • Biologie:
    • Élévation des TGO (ASAT)
  • Traitement:
    • Corticoïdes
diagnostic positif 322
DIAGNOSTIC POSITIF (3)

Cirrhose compliquée = décompensée

  • Hépatite alcoolique aiguë
  • Syndrome de rétention hydrosodée
  • Hémorragies digestives
  • Ictères
  • Encéphalopathie hépatique
  • Carcinome hépatocellulaire (CHC)
  • Infections
syndrome de r tention hydrosod e
Syndrome de rétention hydrosodée
  • Clinique:
    • Ascite ++
      • Souvent signe révélateur de la maladie
      • Augmentation du périmètre ombilical
    • Oedèmes des membres inférieurs
    • Épanchement pleural (anasarque)
  • Biologie:
    • Ponction d’ascite ++
    • Liquide citrin, clair, à faible concentration en protéines
    • Ne contient normalement aucun germe
  • Traitement:
    • Ponctions d’ascite et diurétiques
diagnostic positif 324
DIAGNOSTIC POSITIF (3)

Cirrhose compliquée = décompensée

  • Hépatite alcoolique aiguë
  • Syndrome de rétention hydrosodée
  • Hémorragies digestives
  • Ictères
  • Encéphalopathie hépatique
  • Carcinome hépatocellulaire (CHC)
  • Infections
h morragies digestives
Hémorragies digestives
  • 25% des cirrhotiques présentent un jour une hémorragie digestive
  • Proviennent:
    • de la rupture de varices oesophagiennes ou gastriques
    • d’une gastropathie hémorragique
  • Traitement:
    • En urgence, sclérose ou ligature
    • A distance, traitement médicamenteux (Avlocardyl®)
diagnostic positif 326
DIAGNOSTIC POSITIF (3)

Cirrhose compliquée = décompensée

  • Hépatite alcoolique aiguë
  • Syndrome de rétention hydrosodée
  • Hémorragies digestives
  • Ictères
  • Encéphalopathie hépatique
  • Carcinome hépatocellulaire (CHC)
  • Infections
ict res
Ictères
  • Coloration cutanéo-muqueuse jaune
  • Elévation de la bilirubine sur la biologie
  • Signe de valeur pronostique péjoratif
  • Fluctuant
  • Souvent associé à d’autres complications
diagnostic positif 328
DIAGNOSTIC POSITIF (3)

Cirrhose compliquée = décompensée

  • Hépatite alcoolique aiguë
  • Syndrome de rétention hydrosodée
  • Hémorragies digestives
  • Ictères
  • Encéphalopathie hépatique
  • Carcinome hépatocellulaire (CHC)
  • Infections
enc phalopathie h patique
Encéphalopathie hépatique
  • Troubles neurologiques
    • Astérixis = flapping tremor
    • Désorientation temporo-spatiale
    • Confusion
    • Coma
  • Souvent élément déclenchant (hémorragie digestive, infection, intoxication alcoolique aiguë,…)
  • Diagnostic biologique = élévation de l’ammoniémie
  • Spontanément résolutif en quelques jours le plus souvent (traitement associé par Duphalac®)
diagnostic positif 330
DIAGNOSTIC POSITIF (3)

Cirrhose compliquée = décompensée

  • Hépatite alcoolique aiguë
  • Syndrome de rétention hydrosodée
  • Hémorragies digestives
  • Ictères
  • Encéphalopathie hépatique
  • Carcinome hépatocellulaire (CHC)
  • Infections
carcinome h patocellulaire chc
Carcinome hépatocellulaire (CHC)
  • Rare sur foie sain mais fréquent sur foie de cirrhose
  • Apparaît après 5 à 10 ans d’évolution de la cirrhose bien souvent à distance de l’arrêt de l’intoxication alcoolique
  • Diagnostic par imagerie (écho, scanner, IRM ++)
    • Masse hétérogène dans le parenchyme hépatique
    • Thrombose portale
  • Traitement:
    • Chirurgie
    • Chimio-embolisation, radiofréquence, transplantation
hepatocarcinome chc
HEPATOCARCINOME (CHC)

Splénomégalie

Hépatocarcinome au scanner

hepatocarcinome chc33
HEPATOCARCINOME (CHC)

Forme nodulaire

(IRM)

Forme fibrolamellaire

(IRM)

diagnostic positif 334
DIAGNOSTIC POSITIF (3)

Cirrhose compliquée = décompensée

  • Hépatite alcoolique aiguë
  • Syndrome de rétention hydrosodée
  • Hémorragies digestives
  • Ictères
  • Encéphalopathie hépatique
  • Carcinome hépatocellulaire (CHC)
  • Infections
infections
Infections
  • Infection du liquide d’ascite ++
  • Diagnostic sur la ponction
    • Aspect trouble parfois purulent de l’ascite
    • Augmentation du nombre de polynucléaires
    • Examen bactériologique direct et culture
  • Traitement:
    • Ponctions
    • Antibiotiques
pronostic 1
PRONOSTIC (1)
  • Trois signes ont une valeur pronostique péjorative:
    • Angiomes stellaires
    • Atrophie hépatique
    • Ictère
  • Valeur des complications observées:
    • Hémorragie digestive: 40% de décès à la première
    • Ascite: 80% de décès à 5 ans
    • Syndrome hépatorénal: 100% de décès à 3 mois
    • Encéphalopathie hépatique chronique: 100% de décès à 6 mois
pronostic 2
PRONOSTIC (2)

Le pronostic est apprécié en 3 classes de gravité croissante (A,B,C) = score de Child-Pugh

Child A (5-6), B (7-9),C (10-15)

conclusion
CONCLUSION
  • Concept de cirrhose définit non une maladie mais un état anatomopathologique du foie
  • Toute agression peut favoriser la survenue d’une poussée évolutive
  • Pronostic apprécié en trois classes de gravité croissante
  • Transplantation hépatique est le seul traitement efficace permettant d’éviter l’évolution vers le cancer du foie