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Insuffisance Rénale, Cirrhose et Transplantation Hépatique

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Insuffisance Rénale, Cirrhose et Transplantation Hépatique. L’IR a une valeur pronostique indépendante chez les cirrhotiques L’IR chez les cirrhotiques correspond a des mécanismes complexes et souvent multiples Les marqueurs indirects de la fonction rénale sont peu fiables chez les cirrhotiques

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Presentation Transcript
insuffisance r nale cirrhose et transplantation h patique
Insuffisance Rénale, Cirrhose et Transplantation Hépatique
  • L’IR a une valeur pronostique indépendante chez les cirrhotiques
  • L’IR chez les cirrhotiques correspond a des mécanismes complexes et souvent multiples
  • Les marqueurs indirects de la fonction rénale sont peu fiables chez les cirrhotiques
  • L’IR pré-TH est un facteur de risque d’IR post-TH
  • L’IR post-TH a un impact délétère sur la survie
score meld
Score MELD

MELD = 9.57*Log(creatmg/dL)+3.78*Log(bilimg/dL)+1.12*Log(INR)+6.43

  • Score robuste prédictif de la mortalité précoce en liste d’attente de TH
  • Score continu basé sur 3 variables objectives : INR, bilirubine, créatinine

Merion, Am J Transplantation, 2008

score meld exemples1
Score MELD : exemples

*TP~50%

**TP~30%

slide5
Modifications hémodynamiques

Débit cardiaque

V/D splanchnique

RVS

Hypoperfusion Rénale

V/C rénale

V/C neurohumoraux

Cirrhose compensée

Cirrhose décompensée

causes d insuffisance r nale au cours de la cirrhose
Causes d’insuffisance rénale au cours de la cirrhose
  • Liées exclusivement à l’hypoperfusion rénale
  • Liées non exclusivement à l’hypoperfusion rénale
  • Indépendante des anomalies de la perfusion rénale
insuffisance r nale li e exclusivement l hypoperfusion r nale
Insuffisance rénale liée exclusivement à l’hypoperfusion rénale
  • Hypovolémie
    • Hémorragies digestives
    • Diarrhée
    • Diurétiques, PA non compensées
  • v/c rénale
    • Médicaments : dérivés nitrés, inhibiteurs de l’angiotensine 2, AINS
    • Produit de contraste

IR fonctionnelle

réponse au remplissage

Réversible

insuffisance r nale li e non exclusivement l hypoperfusion r nale
Insuffisance rénale liée non exclusivement à l’hypoperfusion rénale
  • Nécrose tubulaire aiguë ischémique ± toxique
    • IR fonctionnelle non ou mal traitée
    • Association ischémie rénale/néphrotoxique
      • Amphotéricine B
      • Aminosides (Risque x 10)
    • Sepsis (NTA non exclusive)

IR organique

Réversibilité inconstante

insuffisance r nale ind pendante de l hypoperfusion r nale
Insuffisance rénale indépendante de l’hypoperfusion rénale
  • Atteintes non spécifiques
    • Néphrites interstitielles médicamenteuses
    • Néphropathies diabétique, arteriolosclérose (HTA, âge)
  • Néphropathies spécifiques

Lésions organiques, irréversibles

slide10
Syndrome hépatorénal

Débit cardiaque

V/D splanchnique

RVS

Hypoperfusion Rénale

V/C rénale

V/C neurohumoraux

Cirrhose compensée

SHR

Cirrhose décompensée

syndrome h pator nal
Mauvais pronostic

Seul traitement : TH

En théorie, totalement réversible avec la TH

Syndrome hépatorénal

Moreau, Gastroenterology 2002

l sions histologiques complexes
Lésions histologiques complexes
  • 74 patients cirrhotiques
  • Biopsie rénale transjugulaire (hématurie et/ou protéinurie et/ou créatininémie élevée)
  • 78% de lésions glomérulaires
  • Lésions associées aux lésions glomérulaires
    • NTA
    • Néphrose osmotique
    • Vasculaires
    • Tubulaires
    • Interstitielles
marqueurs indirects de la fonction r nale peu fiables chez le cirrhotique
Marqueurs indirects de la fonction rénale peu fiables chez le cirrhotique
  • Créatininémie diminuée chez le cirrhotique (IHC, dénutrition, rétention hydro-sodée)
marqueurs indirects de la fonction r nale peu fiables chez le cirrhotique1
Marqueurs indirects de la fonction rénale peu fiables chez le cirrhotique

Cockroft

MDRD

∆ = 25±26 mL/min/1,73 m2

(p<0,001)

∆ = 16±22 mL/min/1,73 m2

(p<0,001)

Les formules de Cockroft et MDRD surestiment la mesure du DFG

insuffisance r nale s v re apr s th
Insuffisance rénale sévère après TH

Ojo, NEJM 2003

IR sévère : Risque de décès x 4,5

transplantation combin e h patique et r nale
Foie + Rein

Foie

Transplantation combinée hépatique et rénale
  • Bons résultats
  • Indications
    • IR irréversibles
    • IR incomplètement réversibles spontanément, prévision d’aggravation rapide
  • « Non indication »
    • IR réversibles

Bonne évaluation néphrologique du cirrhotique

Histologie

ad