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Béta-Bloquants et Cirrhose. Du Bon Usage

Béta-Bloquants et Cirrhose. Du Bon Usage. Didier Lebrec INSERM U-773 et Service d’Hépatologie Hôpital Beaujon CLICHY. Comment Evaluer l’Efficacité des Béta-Bloquants ?. ?. Evaluation du Blocage Adrénergique. Effets Hémodynamiques. ?. ?. Prévention des Hémorragies.

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  1. Béta-Bloquants et Cirrhose. Du Bon Usage Didier Lebrec INSERM U-773 et Service d’Hépatologie Hôpital Beaujon CLICHY

  2. Comment Evaluer l’Efficacité des Béta-Bloquants ? ? Evaluation du Blocage Adrénergique Effets Hémodynamiques ? ? Prévention des Hémorragies

  3. Comment Contrôler la Dose des Béta-Bloquants ? Débit Cardiaque Diminution de la FC Gradient de Pression Hépatique Concentration des Béta-Bloquants Hémodynamiques Non invasives Test à l’Isoprénaline (CD25) Evaluation du Blocage Béta-Adrenergique Prévention des Hémorragies Effets Hémodynamiques Exercice Physique

  4. Comment Evaluer l’Efficacité des Béta-Bloquants ? Evaluation du blocage béta-adrénergique Diminution de la fréquence cardiaque Test à l’isoprénaline Concentration plasmatique de propranolol Exercice physique Effets hémodynamiques Gradient de pressions hépatiques Débit cardiaque Tests non-invasifs

  5. Comment Evaluer l’Efficacité des Béta-Bloquants ? Contrôle du blocage béta-adrénergique Diminution de la fréquence cardiaque « La dose qui diminue la fréquence cardiaque de repos d’environ 25 % pendant 12 heures » Lebrec et al. N Engl J Med 1981;305:1371-4.

  6. Facteurs Associés aux Récidives Hémorragiques chez les Malades Recevant du Propranolol Facteurs p Absence de persistance de diminution de la fréquence cardiaque 0,01 Abstinence incomplète 0,01 Pauvre observance 0,02 Poynard et al. Hepatology 1987;3:447-51.

  7. Comment Evaluer l’Efficacité des Béta-Bloquants ? Evaluation du blocage béta-adrénergique Diminution de la fréquence cardiaque Test à l’isoprénaline Concentration plasmatique de propranolol Exercice Physique Effets hémodynamiques Gradient de pression hépatique Débit cardiaque Tests non-invasifs

  8. Récidives Hémorragiques et Modifications du Gradient de Pression Hépatique (GPH) Réduction du GPH < 10 % 10-19 % > 20 % Nombre de malades 2 19 22 Nombre de récidives 0 5 (26 %) 9 (40 %) Valla et al. J Hepatol 1987;5:144-8.

  9. « Répondeurs Hémodynamiques » Définition Réduction du GPH >20 % ouRéduction du GPH à < 12 mm Hg

  10. Récidives Hémorragiques et Modifications du Gradient de Pression Hépatique 50 % P<0,001 25 0 Répondeurs Non répondeurs Feu et al. Lancet 1999;346:1056-9.

  11. Causes des Discordances Délai entre les 2 mesures hémodynamiques Autres traitements Abstinence Amélioration de la cirrhose Présence d’une infection Sévérité de la cirrhose Facteurs responsables du gradient de pression hépatique

  12. Facteurs Responsables du Gradient de Pression Hépatique Pression porte Débit sanguin porte Résistance vasculaire intra hépatique Débit sanguin de l’artère hépatique Débit sanguin dans les circulations collatérales

  13. Conclusions L’administration de fortes doses de béta-bloquants (160 à 320 mg par jour de propranolol ou de 80 à 160 mg de nadolol) associée à une diminution importante et prolongée de la fréquence cardiaque est la meilleure façon de prévenir les hémorragies digestives chez les malades atteints d’hypertension

  14. Conclusions Le risque d’hémorragie est plus élevé chez les non-répondeurs que chez les répondeurs hémodynamiques. Des études cliniques et hémodynamiques sont encore nécessaires pour mieux comprendre les mécanismes responsables de l’hypertension portale et de ses complications

  15. Contre-indications aux Béta-Bloquants Broncho-pneumopathie chronique obstructive Asthme Insuffisance cardiaque non contrôlée Bloc auriculo-ventriculaires des 2e et 3e degré Maladie du sinus Bradycardie (<40-50 battements par min) Phénomène de Raynaud Phéochromocytome non traité Hypotension artérielle

  16. Anomalies Pulmonaires et Hypertension Portale Prévalence % Asymptomatique Symptomatique Hypertension pulmonaire 2 0,7 Syndrome hépatopulmonaire 15 <0,1

  17. Effets Délétères des Béta-Bloquants chez les Malades Atteints d’Hypertension Porto-Pulmonaire Marche de 6 minutes (% d’augmentation) : 23 0,01 Fréquence cardiaque (% d’augmentation) : 25 <0,01 Débit cardiaque (% d’augmentation) : 25 <0,01 Résistance vasculaire pulmonaire (% de diminution) : 19 <0,01 Provencher et al., Gastroenterology 2006;130:120-6.

  18. Conclusions Chez les malades atteints d’une hypertension porto-pulmonaire, l’utilisation des béta-bloquants est associée à une diminution du test de la marche. Ces résultats suggèrent que les béta-bloquants ne doivent pas être administrés chez ces malades.

  19. Anomalies Pulmonaires et Hypertension portaleEffets Délètères des Béta-Bloquants chez les Malades Atteints de Cirrhose et d’Ascite Réfractaire

  20. Caractéristiques des Malades BB+ BB- (n=77) (n=74) Age (années) 61 ± 12 60 ± 11 Fréquence cardiaque (b/min) 65 (54-79) 77 (63-89)* Child-Pugh B/C 20/57 29/45 Score de MELD 18,8 ± 4,0 18,9 ± 4,2 Cirrhose alcoolique n (%) 36 (47) 49 (66) CHC, n (%) 24 (31) 17 (23) Moyenne ± DS ou médiane Il n’existait pas de différence significative entre les 2 groupes sauf la fréquence cardiaque et la présence de varices œsophagiennes Sersté et al. Hepatology2010;52:1017-22.

  21. Survie des Malades Atteints de Cirrhose avec une Ascite Réfractaire Traités ou non par des Béta-Bloquants 1,0 Sans béta-bloquants Survie 0,5 p < 0,0001 Béta-bloquants 0,0 061218 24 30 36 42 48 Mois Sersté et al. Hepatology 2010;52:1017-22.

  22. Concentration de la Rénine Plasmatique Avant et Après Paracentèse chez les Malades Recevant des Béta-Bloquants Sersté et al. J Hepatol 2011;55:794-9.

  23. Concentration de la Rénine Plasmatique Avant et Après Paracentèse chez les Malades sans Béta-Bloquants Sersté et al. J Hepatol 2011;55:794-9.

  24. Conclusions Chez les malades atteints de cirrhose et d’ascite réfractaire, l’utilisation des béta-bloquants est associée à une mortalité élevée. Ces résultats suggèrent que les béta-bloquants ne doivent pas être administrés chez ces malades.

  25. 1.76 (1.09-2.8) Class C of Child-Pugh 1.94 (1.25-3.02) Hepatocellular carcinoma 2.61 (1.63-4.19) Treatment with beta-blockers 2.57 (1.91-3.44) Etiology of refractory ascites 3.27 (1.73-6.17) Renal impairment 7.07 (3.77-13.25) Hyponatremia 0,1 1 5 10 15 0,5 Hazard Ratio (95%CI)

  26. How to Monitor Drug Treatment for Portal Hypertension? Débit Cardiaque Diminution de la Fréquence Cardiaque Gradient de Pression Concentration Plasmatique Tests Hémodynamiques Non Invasifs Test à l’Isoprénaline (CD25) Estimation du Blocage Adrénergique Prévention des Hémorragies Effets Hémodynamiques Exercice

  27. Comment Contrôler la Dose des Bêta-Bloquants ? ? Evaluation Du Blocage Bêta-Adrénergique Effets Hémodynamiques ? ? Prévention des Hémorragies

  28. How to Monitor Drug Treatment for Portal Hypertension? Assessment of beta-blockade Physical exercise Persistent decrease in heart rate (excercise heart rate) following moderate physical excercise (climbing one flight of stairs). Cales et al. Br J Clin Pharmacol 1989;27:763-70.

  29. Hemodynamic Effects of Beta-Blockers in Patients with Portal Hypertension Pression porte : decrease GPH : decrease Débit sanguin azygos : decrease Débit cardiaque : decrease Mean arterial pressure: no change Hepatic blood flow: no change Renal blood flow: no change Cerebral blood flow: no change

  30. How to Monitor Drug Treatment for Portal Hypertension? Assessment of beta-blockade Isoprenaline test*- propranolol concentration No significant correlation between the decrease in HVPG and propranolol concentrations or CD25. *The dose of isoproterenol which increases the heart rate by 25 beats per minute i.e., CD25. Jiron et al. Eur J Clin Pharmacol 1985;28:353-5. Caujolle et al. Scand J Gastroenterol 1988;23:925-30. Bercoff et al. Hepatology 1984;3:451-3.

  31. Récidives Hémorragiques et Modifications du Gradient de Pression Hépatique Récidives (%) Répondeurs 12/28 43 moins de 12 mm Hg - 9 Non Répondeurs 4/16 25 Cormick et al. J Hepatol 1998;28:1015-9.

  32. Première Hémorragie et Modifications du Gradient de Pression Hépatique Hémorragie Répondeurs 2/30 (7 %) moins de 12 mm Hg 0/12 Réduction >20 % 2/18 (11 %) p=0,06 Non Répondeurs 7/19 (37 %) Merkel et al. Hepatology 2000;32:930-4.

  33. Récidives hémorragiques et la Réponse du Gradient de Pression Hépatique Récidives Répondeurs 1/13 (8 %) moins de 12 mm Hg 0/9 réduction >20 % 1/4 (25 %) Non répondeurs 8/18 (44 %) Villanueva et al. N Engl J Med 1996;334:1624-9.

  34. Causes des Hémorragies Digestives Hypertension Portale Autres ? ? + Insuffisance Hépatocellulaire + + Hémorragie +

  35. Conclusions Chez les malades atteints de cirrhose et d’ascite réfractaire, l’utilisation des béta-bloquants est associée à une mortalité élevée. Ces résultats suggèrent que les béta-bloquants ne doivent pas être administrés chez ces malades.

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