LIONS Christophe 07 / 06 / 2007 – DESC Réanimation médicale

1. LIONS Christophe 07/06/2007 – DESC Réanimation médicale

2. Admission des patients d’oncologie – hématologie en réanimation

3. Amélioration du pronostic des patients cancéreux admis en réanimation • Meilleure sélection des patients • prise de responsabilité des hématologues • réanimateur moins réticent • meilleure identification des patients qui peuvent bénéficier de la réanimation • Amélioration de la prise en charge • méthodes thérapeutiques et diagnostiques non invasives (Echo, VNI…) • prise en charge plus précoce.

4. Expérience hôpital St Louis 1990–2002 – Service de réanimation médicale

5. Argumentaire d’étude • Chimiothérapie en réanimation : • peu de données en onco hématologie • Azoulay E. Acute monocytic leukaemia presenting as respiratory failure. AJRCCM – 2003 • JennensRR. Outcome of patients admitted to the intensive care unit with newly diagnosed small cell lung cancer. Lung Cancer. 2002 • - technique de dernière chance, de sauvetage et hasardeuse. Quel est le pronostic des patients bénéficiant d’une chimiothérapie pour hémopathie maligne en réanimation ?

6. Patients et méthodes • Etude rétrospective observationnelle Monocentrique (CHU Ghent – Belgique - 1060 lits) 8 ans et 3 mois (01/1997 – 03/2005) • Inclusion : patients adultes admis en réanimation qui ont reçu une chimiothérapie (= Ct) pour complication vitale en rapport avec une hémopathie maligne.

7. Patients et méthodes - Caractéristiques patients - Type d’hémopathie - Motif de la Ct en réa - Score de gravité – Apache II - Ventilation mécanique admission, pendant le séjour et durée - Utilisation de vasopresseurs - Neutropénie - EER - Sepsis: site, suspicion clinique, documentation, sévérité - Durée de séjour. Mortalité réa, H et 6 mois

8. Patients et méthodes Type d’hémopathie Haut risque : Leucémies aiguës (lymphoblastiques, myéloblastiques) LMNH de haut grade Faible risque : Le reste

9. Patients et méthodes Indication Ct Hémopathie évolutive LMNH stade III ou IV Leucémie aiguë 25000 blastes / mm³ 80 % blastes moelle osseuse Autres LMNH Stade III: sus et sous diaphragmatique Stade IV : atteinte viscérale associée Avec envahissement viscéral Histologie / Imagerie Sans envahissement viscéral

10. Résultats Admission patients Oncologie – Hématologie N = 345 Ct < 3 semaines N = 160 54 Ct N = 37 Pas de Ct N = 17 Hémopathie à haut risque : 86 % Rechute : 30 %

11. Résultats 17 patients n’ont pas reçu de Ct - Rechute avec impasse thérapeutique (7 patients) - Rechute + complication grave (6 patients) 3 chocs septiques endocardite chirurgicale aspergillose invasive non contrôlée hémorragie cérébrale - Mauvais pronostic d’emblée (3 patients) LAM avec hémorragie cérébrale chez 2 patients LMNH de haut grade avec choc septique et MOF - Grossesse (1 patiente) Tous ces patients sont morts en réanimation

12. Résultats – Pourquoi une Ct en réa ?

13. Résultats – Quand ? < 48h00 72 h00 > 96h00 Délai de Ct 27 (73%) 5 5 Nbe de patients

14. Résultats – Posologies ? Dose infra Dose N Dose supra 22 (57 %) 10 (27 %) 6 (16 %) 5 patients (14 %) + radiothérapie

15. Résultats – Conditions ? Ventilation puis Ct 18 (49 %) Ct puis ventilation 5 (13 %) 23 (62 %) Sepsis lors de l’initiation de la Ct : 15 patients (41 %) (sepsis : 1, sepsis sévère : 7, choc septique : 7)

16. Résultats – Mortalité Hémopathie (5) Choc septique (4) AVC Hgique (1) IDM (1) Aspergillose invasive (1) Mortalité réa 12 (32 %) Hémopathie (3) Sepsis (1) Mortalité Hospitalière 4 16 (43 %) Mortalité à 6 mois 8 24 (67 %) Mortalité à 6 mois 1° présentation : 66 % Mortalité à 6 mois rechute : 91 %

17. Résultats – Facteurs de mortalité ? Mortalité des patients non ventilés / ventilés (OR 9,3, 95% IC, 1,7 – 52, p: 0,007) Réanimation : 7 % vs 48 % Hôpital : 14 % vs 61 % 6 mois : 54 % vs 74 %

18. Discussion • Ct réalisable en réanimation • Proposable à des patients sélectionnés ayant une chance de rémission • Plus profitable à des patients adressés pour 1° présentation plutôt que des rechutes Survie à 6 mois 1° présentation : 44 % Survie à 6 mois rechute : 9 %

19. Discussion • Le type d’hémopathie, les défaillances d’organes et le sepsis ne sont pas des facteurs de surmortalité : - 25 % admis en réanimation pour sepsis sévère - 41 % de patient septique au moment de la mise en route de la Ct.

20. Discussion • Le type d’hémopathie, les défaillances d’organes et le sepsis ne sont pas discriminants: - 25 % admis pour sepsis sévère • 41 % sepsis au moment de la mise en route de la chimio • Problème de la ventilation… • ventilation après Ct : tous DCD - mais 6 patients ventilés sont vivants à 6 mois.

21. Discussion • Débuter les Ct plus rapidement • Etendre les indications • Extrapolation à des tumeurs solides

22. Commentaires • 1° étude • Méthodologie critiquable : - rétrospective - petit effectif - monocentrique • Recueil des données trop long : - évolution des pratiques en réanimation - modification des protocoles de Ct

23. Commentaires Recueil de variables incomplets : • Comorbidités ? • Nombre de défaillances d’organes à l’admission ? • Type de chimiothérapie (recueil incomplet)? • Corticothérapie associée ? • Facteurs de croissance ? • Effets adverses des Ct ? – aplasie – syndrome de lyse • Stratification génétique ?

24. Commentaires • Disponibilité des antimitotiques 24/24 – WE et de la radiothérapie…. • Disponibilité des médecins hématologues • Avis des patients ???

25. Commentaires • Problème de la ventilation mécanique = VNI et VM ! (62 % des patients) Hilbert et al. - NEJM - 2001

26. Retrospectif ¾ hémopathies ¼ tumeurs solides Mortalité 30 jours : VNI 43,7 % VI 70,8 %

27. Conclusions - Ct réalisable en réanimation mais…. • Données très incomplètes pour un screening des malades pouvant bénéficier d’une Ct en réanimation • Résultats non extrapolable à d’autres centres • Biais du type de ventilation (IOT et ventilation invasive = 70 % de DC).