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Prise en charge thérapeutique du choc septique Quoi de neuf depuis + de 30 ans ?. DESC de Réanimation Médicale Grenoble (février 2011). Professeur Fabrice Zeni Doyen de la Faculté de Médecine de St Etienne Service de Réanimation Médicale. Étude prospective

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- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
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prise en charge th rapeutique du choc septique quoi de neuf depuis de 30 ans

Prise en charge thérapeutique du choc septique Quoi de neuf depuis + de 30 ans ?

DESC de Réanimation Médicale Grenoble (février 2011)

Professeur Fabrice Zeni

Doyen de la Faculté de Médecine de St Etienne

Service de Réanimation Médicale

slide2
Étude prospective

University department of surgery and intensive therapy unit

Glasgow

Étude sur 3 ans

113 patients en choc septique (n=35;35;43)

Documentation bactériologique

Modifications de la prise en charge: ventilation précoce avec PEP, chirurgie précoce, modification de l’antibiothérapie, remplissage vasculaire

Prospective study of the treatment of septic shock (Lancet juin 1978)

I.Mca. Ledingham and C.S. Mcardle Lancet 1978;311:1194-1197

slide3

Population-Adjusted Incidence of Sepsis, According to Sex, 1979-2000

Martin, G. S. et al. N Engl J Med 2003;348:1546-1554

slide4

Épidémiologie et mortalité du choc septique: CUB -Réa

P<0.001

9

7

62.1%

55,9%

P=0.0001

100554 admissions

1993-2000

22 hopitaux Ile de France

8.2 pour 100 admissions

mortalité: 60,1%

Risque X 3.9 (3.5-4.3)

Annane D. for the CUB -Réa network Am J Respir Crit Care Med 2003;168:165-172

slide5

Inter-relation entre mortalité en réanimation

et incidence du sepsis

dans différents pays européens

Vincent JL et al: Crit Care Med 2006;34:344-353

recommandations pour la prise en charge du sepsis s v re et du choc septique
Recommandations pour la prise en charge du sepsis sévère et du choc septique
  • Déclaration de Barcelone : European society of Intensive Care Medicine
  • objectif : réduire la mortalité de 25% en 5 ans
  • Surviving Sepsis Campaign : guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2004, 30,536-55. Critical Care Medicine 2008, 36;296-327
  • Introduction des recommandations dans les protocoles de service.
ebm et prise en charge du choc septique
EBM et prise en charge du choc septique
  • Pas d’étude contrôlée disponible
    • Antibiothérapie
    • Drogues vaso-actives
  • Etudes contrôlées disponibles mais pas dans le domaine du sepsis
    • Remplissage vasculaire (SAFE)
    • Contrôle de la glycémie-
    • prise en charge du SDRA
    • Transfusion sanguine
  • Etudes contrôlées disponibles mais controversées
    • Protéine C activée
    • Corticothérapie à faible dose
principes g n raux des recommandations i
Principes généraux des recommandations (I)
  • Réanimation initiale (grade B)
  • Diagnostic de l’infection (grade B)
  • Antibiothérapie (grade D,E)
  • Contrôle du foyer infectieux (grade E)
  • Correction du déficit volémique (grade E,B,B,E,E)
  • Traitement inotrope (grade E)
objectifs prioritaires remplir dans les 6 heures suivant l admission du patient i
Objectifs prioritaires à remplir dans les 6 heures suivant l ’admission du patient I
  • Mesurer le lactate sérique
  • Prélever les hémocultures avant l ’administration des antibiotiques
  • Prescrire dans les 3 heures une antibiothérapie probabiliste à large spectre
  • En cas d ’hypotension (PAS < 90mmHg ou PAM < 70mmHg ou de lactate > 4mmol/l, débuter une expansion volémique avec 20-40ml de cristalloïdes (ou l ’équivalent de colloïde) par kg de poids corporel estimé.
slide13

- Choc septique

- étude rétrospective sur 5 ans (1989-2004)

- 24 ICU

- 2154 patients avec une antibiothérapie adéquate

slide17
Early combination antibiotic therapy yields improved survival compared with monotherapy in septic shock : a propensity-matched analysis (I)

Kumar A et coll Crit Care Med 2010 ;38:1773-1785

slide18
Adjusted cox proportional hazards of mortality associated with combination antibiotic therapy of septic shock

Kumar A et coll Crit Care Med 2010 ;38:1773-1785

slide19

Log-rank assessment of persistence of pressor/inotrope dependence associated with combination therapy of septic shock. Combination therapy was associated with more rapid liberation from pressor/inotrope support

Kumar A et coll Crit Care Med 2010 ;38:1773-1785

slide20

Kaplan-Meier Estimates of Mortality and Causes of In-Hospital Death

Rivers, E. et al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377

slide21

Kaplan-Meier Estimates of Mortality and Causes of In-Hospital Death

Rivers, E. et al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377

slide22

Endothelium-derived nitric oxide

Natanson, C. et. al. Ann Intern Med 1994;120:771-783

slide24

Recueil des paramètres cliniques dont l’évolution va guider la thérapeutique

1re expansion volémiqueen 20 mn éventuellement guidée par une mesure de la PVC (ex. colloïde : 500 ml)

SUCCÈS

cristalloides

ÉCHEC DU REMPLISSAGE

Remplissage peu ou pas efficace

Remplissage délétère

PHASE 1

2e expansion volémique similaire à la 1re, guidée au mieux par la PVC ou l’échocardiographie

SUCCÈS

ÉCHEC DU REMPLISSAGE

noradrénaline

Dopamine :10 à 20 µg/kg/mn

(par palier de 2 à 5 µg/kg/mn toutes les 10 mn)

SUCCÈS

ÉCHEC

slide25

Recueil des paramètres complémentaires dont les données vont guider la thérapeutique

Pvc

svo2

Cathéter de Swan-Ganz

Remplissage insuffisant

Doute = test de remplissage

Défaillance cardiaque prédominante :

IC < 2.5 l/mn/m2, PAPO > 14 mmHg, RVS > 1100 dyn.s.cm-5/m2

Défaillance vasculaire prédominante :

IC > 4 l/mn/m2, 12 mmHg < PAPO < 14 mmHg, RVS < 1100 dyn.s.cm-5/m2

PHASE 2

Dopamine : 20 µg/kg/mn

+ Dobutamine : (5 à 15 µg/kg/mn)

Relais par : 1) Noradrénaline(0.5 à 5 µg/kg/mn)

± Dobutamine(5 à 1.5 µg/kg/mn)

ou 2) Adrénaline seule(0.5 à 5 µg/kg/mn)

SUCCÈS

ÉCHEC

Relais par Adrénaline seule

(o.5 à 5 µg/kg/mn)

PHASE 3

SUCCÈS : sevrage des cathécholamines

d faillance cardio circulatoire
Défaillance cardio-circulatoire

Inhibiteurs de NO sélectifs

noradrénaline

Vasopressine

glypressine

1977

Bleu de méthylène

Dopamine

Dobutamine

Inhibiteurs de NO

2007

principes g n raux des recommandations ii
Principes généraux des recommandations II
  • Corticoïdes [grade A (choc septique), E (sepsis sévère)]
  • Protéine C recombinée (grade B)
  • Administration de produits sanguins (grade B,B,E,B,E)
  • Contrôler la glycémie (grade D,E)
  • Epuration extra-rénale (grade B)
  • Traitement par bicarbonates (grade C)
  • Prophylaxie de la maladie veineuse thrombo-embolique (grade A)
  • Prophylaxie de l ’ulcère de stress (grade A)
corticoth rapie au cours des tats infectieux graves m ta analyse
Corticothérapie au cours des états infectieux graves: Méta-analyse

Increasing Harm

Increasing Benefit

No Effect

Bennett , 1963

Klastersky , 1971

Schumer 1976

Thompson , 1976

Lucas , 1984

Sprung , 1984

Bone , 1987

VA , 1987

Luce , 1988

All Studies Combined (n=9)

1.5

2.0

4.0

8.0

0.125

0.25

0. 5

0.67

Odds Ratio

F. Zeni et al. Crit Care Med 1997; 25: 095-1100

slide29

Effects of steroids on shock reversal

Minneci, P. C. et. al. Ann Intern Med 2004;141:47-56

slide31

Effects of corticosteroids on mortality in intensive care unit in patients with severe sepsis and septic shock

Étude Corticus

Négative (2007)

Annane, D. et al. BMJ 2004;329:480

corticoth rapie
corticothérapie

FUTUR

Nouvelle étude francaise (PHRC)

1977

Étude francaise

1980

1990

2000

Corticoides fortes doses

Étude corticus

2007

principes g n raux des recommandations ii33
Principes généraux des recommandations II
  • Corticoïdes [grade A (choc septique), E (sepsis sévère)]
  • Protéine C recombinée (grade B)
  • Administration de produits sanguins (grade B,B,E,B,E)
  • Contrôler la glycémie (grade D,E)
  • Epuration extra-rénale (grade B)
  • Traitement par bicarbonates (grade C)
  • Prophylaxie de la maladie veineuse thrombo-embolique (grade A)
  • Prophylaxie de l ’ulcère de stress (grade A)
objectifs prioritaires remplir dans les premi res 24 heures suivant l admission du patient
Objectifs prioritaires à remplir dans les premières 24 heures suivant l ’admission du patient
  • Maintenir la glycémie < 8,3mmol/l
  • Prescription de Xigris en fonction des recommandations du service
  • Administrer de faibles doses de corticoïdes en cas de choc septique nécessitant l ’utilisation de vasopresseurs pendant plus de 6 heures
  • Utiliser une stratégie de ventilation protectrice, avec une pression de plateau < 30cmH20 chez les patients ventilés mécaniquement.
slide35

Inflammation et complexe

thrombine-thrombomoduline

récepteur à la Protéine C

Protéine C

Conway EM et al. J Exp Med 2002;196:565-577

CD-1 ;CMH-1

Antigène lipidique

Oganesyan V et al., J Biol Chem, 2002;277-24851-54

Esmon CT J Exp Med 2002;196:561-564

tude prowess
étude PROWESS

analyse intermédiaire II

n=1520

prévision

n=2280

placébo

840

850

24 μg/Kg/h

protéine C activée

arret de l ’étude

n=1690

analyse intermédiaire I

n=760

Bernard GR et coll. N Engl J Med, 2001;344:699-709

tude prowess survie j28
Étude Prowess: survie à J28

75, 3 %

69,2 %

Bernard GR et al. New Engl J Med 2001; 344:699-709

slide38

Mécanismes d ’action de la protéine C activée

Réponse inflammatoire

coagulation

fibrinolyse

slide39
Use of an integrated clinical trial database to evaluate the effect of timing of drotrecogin alfa (activated) treatment in severe sepsis

Jean-Louis Vincent et al. Critical Care 2006, 10:R74  

slide40
Use of an integrated clinical trial database to evaluate the effect of timing of drotrecogin alfa (activated) treatment in severe sepsis

Jean-Louis Vincent et al. Critical Care 2006, 10:R74  

slide41
Evaluating the use of Drotrecogin alfa (activated) in adult severe sepsis: a Canadian multicenter observational study

2007

2001

2001

2005

2003

  • Étude sur 1 an
  • rétrospective
  • 1/03/03 à 29/02/04
  • 37 centres
  • 261 TTT
  • mortalité: 45 %

Salmaan Kanji et al.Intensive Care Med (2007);33:517-523

increasing evidence that the risks of rhapc may outweigh its benefits
Increasing evidence that the risks of rhAPC may outweigh its benefits

Peter Q. Eichacker, Charles Natanson Intensive Care Med (2007);33:396-399

slide43

Timeline of Controlled Trials of rhAPC, Regulatory Actions, Yearly Sales, and the Marketing Initiative by Eli Lilly

Eichacker P et al. N Engl J Med 2006;355:1640-1642

increasing evidence that the risks of rhapc may outweigh its benefits44
Increasing evidence that the risks of rhAPC may outweigh its benefits

Peter Q. Eichacker, Charles Natanson Intensive Care Med (2007);33:396-399

d marche diagnostique et th rapeutique initiale devant un syndrome septique
Démarche diagnostique et thérapeutique initiale devant un syndrome septique

Tachycardie

Pression

Ré-évaluation des dysfonctions d ’organes

Tachypnée

artérielle

Fièvre ou hypothermie

Hypotension persistante

Evaluation

du syndrome

septique

Débit urinaire

Perfusion cutanée

Vasopresseurs

Etat neurologique

Lactate

Antibiotiques

Hémocultures

PVC

SvO2

Evaluation de la fonction cardiaque

SSG ?

Remplissage

vasculaire

Paramètres biochimiques

Paramètres

hématologiques

et coagulation

Recherche

de foyer infectieux

Drainage ?

Chirurgical ?

Inotropes ?

EVALUATION INITIALE

0 - 6 Heures

Transfusion

Si Ht < 30% et

SvO2 < 70%

Corticoïdes

Groupe transversal sepsis

« prise en charge initiale des états septiques graves de l ’adulte

et de l ’enfant » octobre 2006

aProtéine C ?

tude optimist
Étude OPTIMIST

Abraham, E. et al. JAMA 2003;290:238-247.

anti thrombine iii et esg m ta analyse

Anti-thrombine III et ESGMéta-analyse

M. Lamy et al. INTENS CARE MED 1996; 22: 5342

F. Fourier et al.CHEST 1993; 104: 882-888

95% ConfidenceInterval

B. Eisele et all

INTENS CARE MED;1998;24:663-672

Odds Ratio

META-ANALYSE

<-80

-60

-40

-20

0

+25

+67

+150

>+400

Risk Ratio Change

Eisele B et al. Intensive care med 1998;24:663-672

tude de phase iii kybersept multicentrique n 291 internationale n 19
étude de phase III ( KyberSept)multicentrique(n=291), internationale(n=19)

ATT III

Dose de charge = 6000 UI

6000 UI / jour

Double aveugle

ESG

6 H

placébo

J28

mortalité

J0

J4

Abraham E et al. Crit Care Med 2001; 29: 2081-2089

slide50

Étude KyberSept et mortalité

J 90; Héparine = 0

P=156, AT III=180

P = 0,03

mortalité %

ensemble des patients

P=1157, AT III=1157

J 28; p=0,94

Abraham E et al. Crit Care Med 2001; 29: 2081-2089

J 28; Héparine = 0

N = 698; p = 0,08

slide51

Étude KyberSept et complications hémorragiques

avec Héparine

P=810, AT III=807

EH

EHG= hémorragie cérébrale

ou 3 concentrés globulaires

p<0,01

%

*

*

EHG

ns

*

*

ensemble des patients

P=1155, AT III=1161

Abraham E et al. Crit Care Med 2001; 29: 2081-2089

Héparine = 0

P=345, AT III=354

slide52

- Étude avant-après

- 120 malades

- étude nord-américaine

slide54

Mortalité = 30 %

durée de séjour = 12.1 Jours

durée de séjour= 8.9 Jours

Mortalité = 48.3%

ffet b n fique sur la mortalit d un anti j5 e coli au cours du choc septique avec bact ri mie bgn
Éffet bénéfique sur la mortalité d’un anti-J5 (E.Coli) au cours du choc septique avec bactériémie à BGN

P=0.003

Étude multicentrique

randomisée

en double aveugle

212 patients

N=109 anti-J5

N=103 placébo

P=0.011

Ziegler EJ. et al. N Engl J Med 1982;307:1225-30

valuation de ha a1 au cours du choc septique tude initiale mortalit j28
Évaluation de HA-A1 au cours du choc septiqueÉtude initiale: mortalité à J28

Étude multicentrique

randomisée

en double aveugle

543 patients dont 200 (37%)

avec Bactériémie à BGN

100 mg AC vs Albumine

P=0.017

P=0.014

P=0.24

Ziegler EJ. et al. N Engl J Med 1991;324:429-36

valuation de ha a1 au cours du choc septique tude chess mortalit j14
Évaluation de HA-A1 au cours du choc septiqueÉtude CHESS: mortalité à J14

Étude multicentrique

randomisée

en double aveugle

2199 patients

621(28.2%) avec Bactériémie

à BGN

P=0.073

P=0.864

P=0.186

RV McCloskey et al. JAMA 1994;121:1-5

slide62

Probability of survival for dogs with sepsis treated with HA-1A or control therapy

Natanson, C. et. al. Ann Intern Med 1994;120:771-783

valuation de e5 au cours du sepsis s v re bgn
Évaluation de E5 au cours du sepsis sévère à BGN

Anticorps monoclonal d’origine murine

Étude multicentrique

randomisée en double aveugle

847 patients

530 avec infection à BGN

Pas d’effet sur la mortalité

P=0.005

P=0.024

Bone RC et al. Crit Care Med 1995;23:989-91

slide64

Difference in the number of deaths between patients who received intravenous immunoglobulin (IVIG) and those who received placebo or no intervention

Turgeon, A. F. et. al. Ann Intern Med 2007;146:193-203

slide65

Death according to treatment regimen, severity of disease, or methodological quality

Turgeon, A. F. et. al. Ann Intern Med 2007;146:193-203

th rapeutique anti endotoxine
Thérapeutique anti-endotoxine

FUTUR

Agonistes et antagonistes des Toll-like récepteurs

TAK-242 (Takeda)

E5564

(Eisai)

HA-A1

1977

Étude CHESS

immunoglobulines

Anti-J5

2007

approches anti inflamatoires au cours des tats infectieux graves m ta analyse

No Effect

Increasing Harm

Increasing Benefit

Approches anti-inflamatoires au cours des états infectieux graves: Méta-analyse

IL-1ra

Bradykinin Antagonists

PAF Antagonists

Anti TNF MonoclonalAntibodies

Soluble TNF Receptors

Anti-Prostaglandins

All Studies Combined (n=18)

0.125

0.25

0. 5

0.67

1.5

2.0

4.0

8.0

Odds Ratio

Zeni F. et Coll. Crit Care Med 1997; 25: 1095-1100

d finitions limites
Définitions: limites
  • descriptive et non explicative
  • sensible mais non spécifique
  • syndrome clinique et non processus physiopathologique
  • anomalies cliniques et biologiques
  • pas de référence aux processus biochimiques et immunologiques
  • hétérogénéité de la population

Abraham E. et al. Crit Care Med 2000;28:232-235

international sepsis definitions conference piro model
International Sepsis Definitions ConferencePIRO model
  • P = predisposition (polymorphisme génétique)
  • I = insult ou infection (diagnostic + thérapeutique)
  • R = response ( marqueurs: pct, IL-6; cibles thér.)
  • O = organ dysfunction ( apoptose, hypoxie cell.)

Levy MM et al. Intensive Care Med 2003; 29:530-538

physiopathologie du choc septique
Physiopathologie du choc septique

Wheeler AP et al, NEJM 1999; 340: 207-14

slide78

The Response to Pathogens, Involving "Cross-Talk" among Many Immune Cells, Including Macrophages, Dendritic Cells, and CD4 T Cells

Hotchkiss, R. S. et al. N Engl J Med 2003;348:138-150

slide79

RECONNAISSANCE DU LPS: activation cellulaire

LPS-recognition complex

Annane d. et al, Lancet 2005;365:63-78

slide81

NEW CONCEPTS FOR THE PHYSIOPATHOLOGY OF SEPSIS

Local

response

Local

response

pro-inflammatory

anti-inflammatory

Systemic spillover of

pro-inflammatory mediators

Systemic spillover of

pro-inflammatory mediators

Systemic reaction

SIRS (pro-inflammatory)

CARS (anti-inflammatory)

MARS (mixed)

H

Homeostasis

CARSand

SIRS

balanced

A

Apoptosis

(cell-death)

O

Organ

dysfunction

SIRS

predominates

S

Suppression

of immune

system

CARS

predominates

C

Cardiovascular

compromise

(shock)

SIRS

predominates

Death with

minimal

inflammation

RC. Bone et al. CHEST 1997; 112, 235-243

granulocyte macrophage colony stimulating factor to reverse sepsis associated
Granulocyte-Macrophage Colony-stimulating Factor to Reverse Sepsis-associated
  • Etude randomisée, contrôlée contre placebo, multicentrique
  • GM-CSF 4µg/Kg/J pendant 8 jours
  • Taux de mHLA-DR monocytaire diminué
  • 38 patients : 19 par groupe
  • Pas d’effet sur la mortalité
  • Pas d’effet indésirable
  • Réduction de la VM et de la durée de séjour hospitalière et en réanimation

Christian Meisel et coll. (Group of Hans-Dieter Volk)

Am J Respir Crit Care Med 2009, 180:640-648

sch ma de l tude
Schéma de l’étude

Christian Meisel et coll. (Group of Hans-Dieter Volk)

Am J Respir Crit Care Med 2009, 180:640-648

effet du gm csf sur hla dr expression tnf il 6 il 8 il 10
Effet du GM-CSF sur HLA-DR expression, TNF, IL-6,IL-8, IL-10

Christian Meisel et coll. (Group of Hans-Dieter Volk)

Am J Respir Crit Care Med 2009, 180:640-648

prise en charge th rapeutique du choc septique tudes cliniques r centes n gatives
Prise en charge thérapeutique du choc septique : études cliniques récentes négatives
  • Corticosteroid treatment and intensive insulin therapy for septic shock in adults Etude COIITSS
    • JAMA 2010;303:341-348
  • Extended drotrecogin alfa (activated) treatment in patients with prolonged septic shock
    • Dhainaut JF et coll Intensive care Med,2009;35:1319-21
  • CVVHF et sepsis sévère précoce
    • Payen D et coll, Crit Care Med 2009;37:803-810
  • Vasopressin versus Norepinephrine Infusion in patients with septic shock
    • Russel JA et coll, N Engl J. Med 2008:358:877-87
prise en charge th rapeutique du choc septique tudes cliniques r centes n gatives88
Prise en charge thérapeutique du choc septique : études cliniques récentes négatives
  • Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock
    • De Backer D et coll, N Engl J. Med 2010;362:779-89
  • Intensive Insulin therapy and pentastarch Resuscitation in Severe sepsis
    • Brunkhorst FM et coll, N Engl J Med 2008;358-125-39
  • Hydrocortisone Therapy for Patients with Septic shock
    • Sprung CL et coll, N Engl J. Med 2008;358:111-24
clinicaltrials gov a service of the u s national institutes of health
ClinicalTrials. Gov a service of the U.S. National Institutes of Health
  • Search for Clinical trials
  • Sepsis : 727 études
  • Septic Shock,severe sepsis : 75études
cibles th rapeutiques evalu es dans les tudes en cours
Cibles thérapeutiques evaluées dans les études en cours
  • Etudes évaluant l’intérêt desanti-inflammatoires
  • Etudes concernant l’utilisation desamines vasopressives
  • Etudes portant sur les thérapeutiquesimmunosuppressives
  • Les inhibiteurs d’endotoxines bactériennes
  • Rôles desfacteurs de croissances
  • Etudes concernant l’utilisationd’antibiotiques.
  • Etudes évaluant l’utilisation dealbumine et protéine C activé
  • Etudes évaluant le rôle desacides gras
  • Etudes concernant le profilgénétique
raisons des checs des tudes cliniques dans le domaine du choc septique i
Raisons des échecs des études cliniques dans le domaine du choc septique (I)
  • Réponse immunologique complexe
    • Inefficacité de l’agent évalué (E5,HA-1A)
    • Mauvaise cible thérapeutique
    • Mauvaise chronologie d’administration
  • Erreurs pharmacologiques
    • Modèles expérimentaux
    • Modification du principe actif en cours d’investigation (récepteurs au TNF, PCA)
    • Posologies inadéquates
raisons des checs des tudes cliniques dans le domaine du choc septique ii
Raisons des échecs des études cliniques dans le domaine du choc septique (II)
  • Biais de sélection
    • Mauvaise chronologie d’inclusion
    • Critères cliniques du sepsis
    • Critères micro-biologiques
    • Critères biochimiques
    • Utilisation des scores de gravité de défaillance viscérale
    • Respect des critères d’inclusion
    • Taille de l’effectif
raisons des checs des tudes cliniques dans le domaine du choc septique iii
Raisons des échecs des études cliniques dans le domaine du choc septique (III)
  • Erreurs dans l’évaluation des patients et analyse des résultats
    • Evaluation de la mortalité
    • Critères intermédiaires
    • Mortalité des groupes témoins et qualité de la prise en charge
    • Critères de morbidité
    • Délai pour l’évaluation
    • Prise en compte du terrain
    • Traitements associés et antibiothérapie
    • Expérience des centres cliniques
comment am liorer les essais cliniques i
Comment améliorer les essais cliniques (I)
  • Attention à l’analyse en sous-groupe
  • Puissance des essais
  • Association de plusieurs traitements immuno-modulateurs
  • Unité de référence
  • Monitorage de la réponse inflammatoire
  • Cartographie génétique
comment am liorer les essais cliniques ii
Comment améliorer les essais cliniques (II)
  • Population homogène
  • Initiation précoce du traitement
  • Prise en charge des défaillances identiques dans les centres
    • SDRA, défaillance cardio-circulatoire, épuration extra-rénale…
  • Patient de gravité équivalente
  • Mortalité à long terme
  • Qualité de vie à long terme
  • Coûts
prise en charge th rapeutique du choc septique avenir i
Prise en charge thérapeutique du choc septique : avenir I
  • physiopathologie complexe
  • Pas de cible magique pour le traitement du sepsis sévère ou du choc septique
  • Prise en charge globale précoce
  • Protocole de soins
  • Améliorer la qualité des éssais cliniques
prise en charge th rapeutique du choc septique avenir ii
Prise en charge thérapeutique du choc septique : avenir II
  • Human genome project : 1990 – 2002
  • Exemple du cancer
  • Génétique et choc septique
  • Intérêt de la génomique , transcriptomique et de la protéomique
  • Genome-Wide Association Studies
  • Biopuces
  • Theranostic: thérapeutique + test diagnostique
  • Médecine personnalisée
slide101

SOAP study

(Sepsis Occurrence in Acutely ill Patients)

BG+= 40%

BG- = 29%

Champignons= 17%

21,78%

39,8%

38,68%

  • 198 ICU.29 pays européens
  • étude sur 2 semaines en 2002
  • 3147 pts d’age médian 64 ans
  • sepsis: n=1177 (37,4%)
  • sepsis à l’admission:
    • n=777(24,7%)
  • mortalité réa: 3O%
  • mortalité hospitalière: 36%
  • poumon: 68%
  • abdomen: 22%
  • bactériémie : 20%
  • urinaire : 14 %

Vincent JL et al: Crit Care Med 2006;34:344-353