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INFECTION DU LIQUIDE D’ASCITE

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INFECTION DU LIQUIDE D’ASCITE. Karine Berger (Grenoble) DESC de Réanimation Médicale Module digestif – Février 2008. INTRODUCTION. Ascite : accumulation de liquide dans la cavité péritonéale (rétention hydrosodée) dans le cadre d’une cirrhose. Infection du liquide d’ascite (ILA) :

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infection du liquide d ascite

INFECTION DU LIQUIDE D’ASCITE

Karine Berger (Grenoble)

DESC de Réanimation Médicale

Module digestif – Février 2008

introduction
INTRODUCTION
  • Ascite : accumulation de liquide dans la cavité péritonéale (rétention hydrosodée) dans le cadre d’une cirrhose.
  • Infection du liquide d’ascite (ILA) :

Complication spécifique de la cirrhose

Fréquente chez cirrhotique (8 à 30 % des patients hospitalisés avec ascite)

Grave avec une mortalité hospitalière de 30 à 50 % à 1 an

Récidive dans 40 à 70 % des cas sans prophylaxie à 1 an

Conférence de consensus sur l’hypertension portale GCB 2004

pathogenie 1
PATHOGENIE (1)
  • ILA du cirrhotique : translocation bactérienne à travers la paroi intestinale
  • Autres portes d’entrée possibles (urinaire, pulmonaire), infections nosocomiales après actes invasifs
pathogenie 3
PATHOGENIE (3)
  • Bactéries isolées au cours des ILA :

Comment traiter une ascite ? Grangé JD Gastroenterol Clin Biol, 2004;28:B278-B286

facteurs de risque d ila 1
FACTEURS DE RISQUE D’ILA (1)
  • Liés à la maladie hépatique

Score de Child-Pugh C

Bilirubine > 55 µmol/L

Plaquettes < 105/mm3

Hémorragie digestive

Traitement hémostatique endoscopique

CHC ?

facteurs de risque d ila 2
FACTEURS DE RISQUE D’ILA (2)
  • Liés à l’ascite

Concentration en protides dans ascite < 10 g/L

Diminution C3 et C4

Capacité d’opsonisation ↓

Probabilité ILA à 1 an : 20 à 35 % si P < 10 g/L

Vs 3 % à trois ans si P > 10 g/L

clinique
CLINIQUE
  • Signes cliniques inconstants :

Ictère (77 %)

Fièvre (66 %)

Frissons (14 %)

Douleurs abdominales (58 %)

Météorisme sensible (57 %)

Hypotension (33 %)

Diarrhée (30 %)

Absence de signes abdominaux (30 %)

Venturelli et al. EJGH 1991

diagnostic 1
DIAGNOSTIC (1)
  • Ponction d’ascite exploratrice :

- dosage des protides

- examen cytobactériologique

- ensemencement d’ascite sur flacons d’hémoculture aéro/anaérobie au lit du malade

  • Cytologie du liquide d’ascite :

ILA si polynucléaires neutrophiles > 250/mm3

avec ou sans germe à l’examen direct

diagnostic 2
DIAGNOSTIC (2)
  • Présence de bactéries à l’examen direct dans 10 % des cas
  • Cultures en milieu liquide positives dans 50 à 70 % des cas
  • Hémocultures positives dans 50 % des cas
  • Culture positive + PNN < 250/mm3 = bactérascitie

Polymicrobial bacterascites Runyon Arch Intern Med 1986 Nov;146(11):2173-5

diagnostic 3
DIAGNOSTIC (3)
  • Bandelette urinaire réactive Multistix 8 SG®

Evaluation de l’estérase leucocytaire

Etude multicentrique française (70 centres)

2123 prélèvements

Sensibilité de la bandelette médiocre : 45 %

Spécificité bonne : 99 %

Négativité de la bandelette n’exclut pas le diagnostic

Diagnostic accuracy of the Multistix 8 SG reagent strip in diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis Nousbaum et al Hepatology 2007 Nov;46(5)

traitement curatif 1
TRAITEMENT CURATIF (1)
  • Antibiothérapie Recommandations de la HAS sur le traitement curatif de l’ILA (2007)

(a) Relais possible PO après 48h de ttt IV

(b) En cas d’ILA sans choc septique, sans encéphalopathie de grade ≥ 2, sans insuffisance rénale et sans hémorragie digestive

traitement curatif 2
TRAITEMENT CURATIF (2)
  • Modalités de l’antibiothérapie

Durée : 5 jours pour céfotaxine (validé), 7 jours pour les autres

(durée non validée)

Contrôle ponction à 48 heures : si pas diminution de 50 % au

moins des PNN élargir antibiothérapie

Adapter l’antibiothérapie à la fonction rénale

traitement curatif 3
TRAITEMENT CURATIF (3)
  • Perfusion d’albumine 20 % :

1.5 g/kg à J1

1 g/kg à J3

Diminution de l’incidence de l’insuffisance rénale (10% vs 33%) et de la mortalité hospitalière (10% vs 29%) et à 3 mois (22% vs 41%) chez malades graves (bilirubinémie > à 70 µmol/l ou créatininémie > 90 µmol/l)

Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis Sort N Engl J Med 1999;341:403-9

  • Effets de l’albumine > hydroxyethylamidon

A randomized unblinded pilot study comparing albumin versus hydroxyethyl starch in spontaneous bacterial peritonitis Fernandez J Hepatology 2005;42:627-34

traitement et ila arbre d cisionnel 1
TRAITEMENT ET ILA : arbre décisionnel (1)

Ponction d’ascite

PNN/mm3

< 250/mm3 > 250/mm3

Culture - Culture + Culture + ou –

Cas 1 : pas ILACas 2 : bactérascitieCas 3 : ILA

traitement et ila arbre d cisionnel 2
TRAITEMENT ET ILA : arbre décisionnel (2)

Bactérascitie

Signes locaux ou généraux

Pas de signes locaux ou généraux

ILA donc ttt Pas ILA

traitement preventif 1
TRAITEMENT PREVENTIF (1)
  • Si hémorragie digestive : norfloxacine 400 mg/12 h PO pendant 7 jours

Diminution du taux d’infections

Augmentation à court terme de la survie

Antibiotic prophylaxis for the prevention of bacterial infections in cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding : a meta-analysis Bernard et al. Hepatology 1999;29:1655-61

Etude récente : ceftriaxone 1 g/j pendant 7 jours en IV > norfloxacine

Norfloxacin vs ceftriaxone in the prophylaxis of infections in patients with advanced cirrhosis and hemorrhage

Fernandez J Gastroenterology 2006 Oct;131(4):1049-56

traitement preventif 3
TRAITEMENT PREVENTIF (3)
  • Après une première ILA : norfloxacine 400 mg/24 h PO pendant 4 à 20 mois (pas de consensus, jusqu’à disparition du risque de récidive d’ILA)
  • Si protides < 10 g/L = seul facteur de risque d’ILA, antibioprophylaxie discutée (Norfloxacine 400 mg/24 h ), émergence de bactéries résistantes

Conférence de consensus sur l’hypertension portale GCB 2004

  • Si protides > 10 g/L = pas d’antibioprophylaxie primaire
a lire
A LIRE …
  • Conférence de consensus SNFGE Complications de l’hypertension portale GCB 2004
  • Synthèse des recommandations professionnelles HAS Prise en charge des principales complications chez les malades atteints de cirrhose sept 2007
  • Comment traiter une ascite ? Grangé GCB 2004;28:B278-286
  • Infection au cours de la cirrhose Grangé GCB 2006;30:891-98