ALCOOLISME & COMORBIDITES PSYCHIATRIQUES

1. ALCOOLISME & COMORBIDITES PSYCHIATRIQUES

2. COMORBIDITE • Les co-morbidités sont une des raisons principales de rupture de prise en charge • La cause principale de rechute • Une raison fréquente de rejet de la part des structures de soins • La plus importante source de mauvais diagnostic et d’échec thérapeutique

3. DEPRESSION ET ALCOOLISME • Symptômes dépressifs isolés dans 90% des cas (tristesse, découragement) • 1/3 état dépressif plus de 2 semaines • 5% EDM • 15% : coexistence alcool-dépression

4. DEPRESSION • Caractéristiques sociodémographiques et cliniques : ATCD de dépression majeure, TP, anxiété généralisée Dépendance aux opiacés, cannabis Majoration des problèmes sociaux Augmentation de la fréquence des hospitalisations Risque de syndrome de sevrage plus sévère Risque de suicide plus marqué

5. DEPRESSION SECONDAIRE • Cas le plus fréquent, • Mais diminution après le sevrage, • A priori, dominance masculine, • Les réactions dépressives précoces : trois premières semaines de sevrage : fatigue, aboulie, humeur morose et labile, courte durée, guérissent spontanément avec la poursuite du sevrage.

6. DEPRESSION PRIMAIRE • Plus fréquente chez la femme, • Résistance au sevrage, • A évoquer devant : Un trouble de l’humeur persistant depuis plus d’1 mois chez un alcoolique sevré. Un trouble de l’humeur apparu avant toute conduite de dépendance ou lors d’une période d’abstinence.

7. TROUBLE BIPOLAIRE • Fréquence des états mixtes, • Prise d’alcool : accès maniaques et mixtes, • Fréquence des antécédents d’alcoolisme dans la BP

8. TROUBLES ANXIEUX • Prévalence sur la vie entière (abuseurs et dépendants) : 2.1% anxiété : TP (24.3% abus ; 8.7% dépendants) 12.6% phobies : 5.2% agoraphobie, 2.8% phobie sociale, 10% phobies simples, Les troubles phobiques apparaissent 1 à 10 ans avant l’alcoolisme, Phobie sociale et agoraphobie constituent un risque plus important d’alcoolisme (par rapport à la phobie simple).

9. SCHIZOPHRENIE • Fréquence des conduites alcooliques dans la SZ : 30-48% • Prévalence de la schizophrénie chez l’alcoolique : 10% • Propriétés anxiolytiques, antidépressives et antidéficitaires de l’alcool, réduction de l’inconfort lié aux hallucinations, • Prédominance masculine, • Fréquence des schizophrénies paranoides, • Impulsivité, conduites antisociales, anhédonie, • TS plus fréquentes, • Pronostic plus mauvais.

10. TROUBLES DE LA PERSONNALITE • Prévalence des troubles de personnalité chez les alcooliques : 11 à 78 % (Movalli et coll. 1996) • Troubles de personnalité les plus fréquents : • Personnalité antisociale • Personnalité limite • Personnalités hystérique et narcissique • Variations des taux+++ selon les auteurs • Plus de troubles de personnalité chez les patients hospitalisés • Souvent plusieurs troubles de personnalité associés (50% des cas selon Dejong et coll. 1993)

11. PERSONNALITE PSYCHOPATHIQUE • Quelques chiffres : • Sex ratio H/F : 6/1 • 5 à 42 % des addicts • Sur la vie entière, 75 à 80 % des psychopathes présentent des problèmes addictifs

12. PERSONNALITE PSYCHOPATHIQUE • Diagnostic (repose sur la reconstitution de la biographie : conduites antisociales, manifestations caractérielles, pb/ hiérarchie, conflit/ autorité) : • Impulsivité et intolérance aux frustrations • Multiplicité des passages à l’acte (agitation, TS, agressivité…) sans anticipation des csq ni culpabilité • Traits hystériques (séduction, revendication affective), ou paranoïaques (méfiance, sthénicité) parfois associés • Sentiment d’ennui, soulagé par une « aventure » • Toxicophilie • Faiblesse de l’autocritique, tendance à incriminer autrui

13. PERSONNALITE PSYCHOPATHIQUE • Caractéristiques de l’addiction : • OH + précoce (avant 15 ans), + sévère, + de troubles du comportement (vols, fugues, violence) • Sociopathe primaire (troubles avant conso OH) : pronostic + grave que sociopathe secondaire • Risque de polytoxicomanie :48 % des OH psychopathes ont un abus/ dépendance de drogue associé (15 % des OH non psychopathes)

14. PERSONNALITE LIMITE • Alcoolisme et toxicomanie sont apparus dès les premières descriptions de l’état limite par Kernberg (1989) • Fréquence :14 % chez les alcooliques hospitalisés

15. PERSONNALITE LIMITE • Diagnostic : • Pathologie de la relation : absence de prise en compte des limites de soi et de l’autre, conduisant à des rapports interpersonnels chaotiques, tumultueux, conflictuels, marqués par une alternance d’idéalisation et de dévalorisation, de dépendance et d’hostilité, et la crainte angoissante d’être abandonné • sentiment chronique de vide et d’ennui, impulsivité • Utilisation de substances = défense contre l’angoisse, la dépression, le vide

16. PERSONNALITE LIMITE • Caractéristiques de l’addiction : • Patients + jeunes • + exposés aux toxicomanies associés • + dysphoriques • + de conduites suicidaires et d’accidents • Besoin d’alcool + souvent dans des situations existentielles apparemment positives

17. PERSONNALITE HISTRIONIQUE • Diagnostic : • Histrionisme :théâtralité de la présentation, hyper-expressivité des mimiques et des attitudes, souci de plaire et d’attirer l’attention • Hyperréactivité et défaut du contrôle émotionnel • Dépendance affective : passivité et immaturité dans les formes passives-dépendantes • Suggestibilité

18. PERSONNALITE HISTRIONIQUE • Caractéristiques de l’addiction : • Alcoolisme souvent associé à d’autres conduites toxicophiles • + souvent dans les formes passives-dépendantes

19. PERSONNALITE NARCISSIQUE • Diagnostic : • Mode de fonctionnement général de type grandiose, caractérisé par un manque d’empathie et une sensibilité exagérée au jugement des autres • Exigence d’affection et d’admiration sont des modalités que ces sujets utilisent pour tenter de soutenir une estime d’eux-mêmes très vacillante, en dépit des apparences

20. PERSONNALITE NARCISSIQUE • Caractéristiques de l’addiction : • Surinvestissement des aspects somatiques de la dépendance • Ou tendance à la manipulation de l’entourage et troubles du comportement de type sociopathique • Ou dépendance, quête affective • Ou séduction et extraversion chez des sujets ayant une importante réussite professionnelle et qui considèrent l’OH comme un moyen d’améliorer leurs capacité professionnelles et relationnelles (OH mondain) • Ou inhibition et timidité, utilisation de l’OH pour mettre en action les projets

21. TROUBLES DE LA PERSONNALITE • Diminution de la compliance thérapeutique : • 84 % d’abandon du traitement chez les alcooliques ayant un trouble de personnalité versus 36 % en l’absence de trouble de la personnalité

22. TROUBLES DE LA PERSONNALITE • Pronostic : • Risque + élevé de TS • Risque accru de polytoxicomanie • Risque accru de surconsommation médicamenteuse

23. TROUBLES DE LA PERSONNALITE • Traitement • Pas d’étude contrôlée prospective à ce sujet • Association psychothérapie+ chimiothérapie pour obtenir le contrôle de la consommation de produit • Le maintien prolongée de l’abstinence s’accompagne d’une diminution des traits de personnalité psychopathiques, hystériques et narcissiques