I. INTRODUCTION

1. ASPECTS PSYCHIATRIQUES DE L’INFECTION PAR LE VIRUS DE L’IMMUNIDEFFICIENCE HUMAINE CHEZ L’ADULTEPar Dr Alexandre NTEREREPsychiatre des HôpitauxIle de la Réunion

2. PLANI. INTRODUCTIONII. TROUBLES PSYCHIATRIQUES1. SOURCES DES DONNEES DE LA LITTÉRATURE2. PSYCHOPATHOLOGIE3. SYNDROME DEPRESSIF4. TROUBLES ANXIEUX5. MANIE ET MANIFESTATIONS PSYCHOTIQUES6. SUICIDE

3. III. TRAITEMENT ET PRISE EN CHARGE1. PRESCRIPTION DES PSYCHOTIQUES 2. PSYCHOTHERAPIE 3. PRISE EN CHARGE SOCIALE 4. MESURE MEDICO-LEGALEIV. CONCLUSION

4. I. INTRODUCTION • La prise en charge Psychiatrique des personnes atteinte par le VIH nécessite une bonne connaissance de cette infection • Cette infection reste jusqu’aujourd’hui d’une grande actualité, à la fois en terme d’épidémiologie, de politique de santé, d’accès aux soins et d’impact psychique

5. 3. La réflexion sur la responsabilité (procès de décembre 2004 d’un homme ayant contaminé ses partenaires alors qu’il connaissait sa séropositivité) met en perspective le rapport à l’autre, la question de l’amour en particulier, celle de la responsabilité partagée:

6. la prévention ne peut reposer que sur les seuls séropositifs. Ça serait un leurre dangereux: chacun ne connaît pas toujours son statut sérologique et cette position sociale pourrait pousser certains à ne jamais se faire dépister.

7. 4. Pourtant, nombre de personnes séronégatives comme séropositives développent des constructions imaginaires qui entravent la mise en œuvre des mesures préventives toujours contraignantes. • Une construction classique consiste à imaginer que si le partenaire ne demande pas l’usage du préservatif

8. c’est qu’il est séronégatif pour les séronégatifs: « s’il avait été séropositif, il aurait mis une capote »; Et séropositifs pour les séropositifs « S’il était séronégatif , il se serait protégé »

9. Dans les deux cas, la question de prévention est laissée à la charge de l’autre.

10. b). Une autre explication très banale est celle de l’idéalisation du partenaire: de la « personne bien » qu’il faut respecter, à la « pute » probablement séropositive; c). L’autre construction imaginaire s’appuie sur une dérivée métonymique:

11. des patients pensent qu’un virus indétectable est un virus qui a disparu qui n’est plus présent dans l’organisme et que l’utilisation du préservatif n’est plus nécessaire

12. d). Dans un autre registre, beaucoup ont le sentiment lorsqu’ils apprennent leur séropositivité, d’être des victimes, d’avoir été escroqué, trompés par leurs partenaires, quelque soit la réalité des faits. L’exigence d’une réponse légale à ce sentiment émerge actuellement, elle vise à l’obtention d’une réparation.

13. Par ailleurs, le désir de vengeance qui n’est pas superposable au désir de justice, a pu entrainer certains à prendre une position violente, menaçant celui qu’il pense être à l’origine de leur contamination.

14. II. TROUBLES PSYCHIATRIQUES1. Sources des données de la littérature Un premier constat, la littérature psychiatrique en rapport avec le VIH est pauvre. En Afrique, plus particulièrement au Burundi, les psychiatres, trop peu nombreux, ne disposent pas d’infrastructures nécessaires pour mener des études

15. Plus largement, la haine qui peut alors surgir, a entrainé quelques personnes à en contaminer d’autres afin que le malheur se repende et que la mort règne

16. 2. Psychopathologie • L’infection par le VIH reste plus que jamais une atteinte aux contours imprécis: l’annonce de la séropositivité n’a le plus souvent qu’une traduction biologique, sans substruction clinique.

17. Cette infection a généré depuis son apparition des productions imaginaires très fortes, probablement liées à ses caractéristiques: contamination à travers des modes de jouissance, lien avec la sexualité, transmission du virus par un contact avec un autre, atteinte massive des habitants des pays en voie de développement,

18. càdune population   « autre », « différente » vis-à-vis de la quelle des facteurs agressifs le plus souvent prolifèrent. Pour certains, l’annonce de la séropositivité ou du SIDA est parfois vécu comme une sentence de mort.

19. Dès 1996, des images très positives de l’infection par le VIH sont régulièrement diffusées, en écho avec la remarquable amélioration clinique et biologique des patients. Cela vise à lutter contre l’angoisse des personnes atteintes , à tenter de banaliser le SIDA et d’en faire une maladie clinique comme une autre.

20. Attention: ces propos rassurants peuvent avoir des conséquences négatives, particulièrement en terme de prévention.

21. Les personnes nouvellement contaminés découvrent l’angoisse d’un destin somatique incertain, le poids d’une surveillance médicale régulière, et lors de la mise sous traitement, les contraintes pratiques de la prise des médicaments, les possibles effets indésirables.

22. L’atteinte par le VIH est synonyme d’une série de perte: perte définitive d’une intégrité physique présupposée (personne ne guérit de la séropositivité), perte de l’insouciance quant à l’idée « bonne santé », pertes de certains idéaux

23. Cet équivalent de castration nécessite un travail d’élaboration psychique exigent; en effet, ces pertes entrainent souvent dépression, troubles anxieux, désinvestissement libidinal.

24. Vivre avec la maladie a encore d’autres conséquences: le compteur de temps s’est arrêté au moment de la découverte de la séropositivité, modification des relations avec l’entourage affectif et professionnel comme c’est souvent le cas lors de maladies graves ou cliniques

25. Stigmatisation, discrimination ou excès de compassion confinent la personne dans son statut de malade.

26. 3. Syndrome Dépressif • La survenue d’affectifs dépressifs peut s’observer aux différents étapes: le temps de l’annonce qui voit un projet de vie modifié, la nécessité de prendre un traitement au longs cours, la survenue de signes somatiques avec leur cortège de gènes, de handicap ou de douleurs.

27. b. Le tableau clinique de syndromes dépressifs ne présente aucune spécificité et reste très classique. Mais: bien réfléchir sur l’imputabilité des signes cliniques qui peuvent appartenir aussi bien à al sémiologie dépressive (asthénie, anorexie) qu’à l’atteinte par le VIH ou les affections opportunistes intercurrentes.

28. c. Pour les études, plusieurs échelles existent: DSMIV, MADRS, ICG,…. • Epidémiologie: dans d’autres maladies somatiques graves (MSG), une étude anglaise , menée pendant 5 ans auprès de 170 femmes souffrant du cancer du sein, montre un très haut taux de prévalence (50%) d’anxiété et/ou de dépression durant l’année suivant le diagnostic

29. Ce taux tombe 25% au cours des secondes, 3è et 4è années pour chuter à 15% la 5è année. • Chez les personnes séropositives, le taux de dépression majeure varie suivant les études de 5 à 52%. Le taux de dysthymie varie de 7,1 à 20%

30. Rechercher d’autres facteurs: • l’existence d’une haute charge virale et d’une perte de poids • L’existence des symptômes physiques • La coïnfection d’une hépatite C • La présence ou nom d’un support social, la pauvreté, le chomage

31. L’attaque de panique serait 12 fois plus fréquent chez les personnes séropositives que chez celle séronégatives • Une étude américaine menée sue 1489 personnes a montré que la douleur chronique augmente l’anxiété et la dépression

32. 5. Manie et manifestations Psychotiques • Quelques de survenue de manie délirantes ont été rapporté chez les patients séropositives. • Chez les patients séropositifs, devant l’apparition d’hallucination, d’idées délirantes en particulier accompagné d’un état confusionnel, la question d’une étiologie

33. organique se pose. Donc: PL, IRM, Scanner, GE à la recherche d’une atteinte du SNC. Aussi, penser également à un effet secondaire des médicaments. • Il semble que les psychotiques aient plus de conduites à risque et qu’ils soient davantage susceptibles de se contaminer.

34. cette situation serait due à un manque d’information, à des troubles de comportement, à des relations sexuelles de rencontre.

35. 6. Suicide • Le risque suicidaire chez les personnes séropositives a été étudié depuis le début de l’épidémie. L’étude princeps effectuée en 1985 était particulièrement alarmante: elle estimait le chiffre relatif comme 36 fois supérieur à celui d’une population appariée.

36. L’amélioration du pronostic, de la prise en charge, a entrainé une baisse de la prévalence; elle avait passé de 40% à 16% • Certaines populations, e, particuliers les toxicomanes, présentent un signe plus élevé. • Classiquement, le risque de TS est plus élevé chez les femmes, souvent dans une situation de plus grande vulnérabilité et de précarité.

37. III . TRAITEMENT ET PRISE EN CHARGE • La PEC doit être pluridisciplinaire associant chimiothérapie psychotrope et psychothérapie. • Inégalité en termes d’accès aux soins que ça soit pour les traitement antirétroviraux, que ce soit pour les traitements de la maladie mentale

38. 1. Prescription des Psychotropes • Problèmes surtout des interactions médicamenteuses entre les psychotropes et antirétroviraux. • Le choix des traitements psychotropes doit donc tenir compte des interactions parfois dangereuses

39. On privilégiera en ambulatoire un traitement à prise unique quotidienne afin de faciliter l’observance chez ces patients aux traitements déjà lourds. a) Antidépresseurs et thymorégulateurs • Aucun antidépresseur n’a montré une efficacité supérieure chez les patients infectés par le VIH

40. Les inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine(ISRS) sont de manière générale bien mieux tolérés que les tricycliques. • En cas de traitement rétroviral, il semble que la sertraline (zoloft) présente la meilleure tolérance (faible impact sur la cytochrome P450). Le citaloprame représente une alternance sûre.

41. Il est préconisé d’initier le traitement anti dépresseur à faible dose soit la moitié de la dose de départ recommandée pour la population générale mais les doses d’entretien sont les mêmes que celles prescrites pour la population générale.

42. Lorsque la prescription d’un thymorégulateurs est nécessaire, la carbamazépine peut être prescrite en première intention. Mais elle détermine les concentrations de beaucoup d’inhibiteurs des protéases. Mais le dosage régulier de carbamazépinemie est impératif. • Le lithium, bien que bien toléré, pose de problème en cas d’insuffisance rénale ou de syndrome infectieux.

43. b. Anxiolytiques et hypnotiques La préférence sera donné si nécessaire à des benzodiazépines n’interagissant pas ou peu avec le cytochrome P450

44. c. Neuroleptiques • la tolérance est d’une façon générale moyenne. • Il n’existe pas d’interactions connues des neuroleptiquessédatifs ( NOZINAN, TERCIAN) • Le traitement devra être instauré de manière progressive en raison de la plus grande sensibilité des patients infectés par le VIH.

45. 2. Psychothérapies • Elle est d’un apport tout à fait fondamental dans le prise en charge psychiatrique. • Ça va du simple sensation psychologiques à des techniques plus spécifiques comme les thérapies d’inspiration analytique ou les TCC.

46. Pratiquée en première intention dans les cas de dépression d’intensité légères ou de troubles anxieux ou en associations avec les psychotropes, une psychothérapie s’avère très efficace pour soulager les symptômes et réduire les fréquences des récidives.

47. En outre, les patients ressentent souvent le besoin de réflexion à l’impact de cette maladie, aux deuils multiples qu’elle provoque, et à la place où peut s’inscrire le virus dans leur quotidien et dans leur psychisme.

48. La psychothérapie est souvent initiée à l’hôpital où le patient est suivi.

49. 3. Prise en charge sociale L’évaluation et la prise en charge sociale sont également importantes dans le suivi d’un patient. En effet, l’isolement social et affectif, les problèmes professionnels, les situations de précarité sont relativement fréquentes chez les patients infectés par le VIH

50. L’objectif est de permettre au patient de sortir de la solitude dans la quelle il a pu s’enfermer à cause de sa séropositivité, c’est un atout majeure dans le succès thérapeutique de la PEC psychiatrique.