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HYPERCALCEMIE : Séméiologie

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HYPERCALCEMIE : Séméiologie - PowerPoint PPT Presentation


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CARDIAQUES: Raccourcissement QT, HTA. NEUROLOGIQUES / PSYCHIATRIQUES : Faiblesse musculaire, confusion. Ca ++. Liquide Extra-cellulaire. Ca ++ Ph. Ca ++. DIGESTIFS : Constipation Douleurs abdominales Ulcère gastrique Pancréatite. RHUMATOLOGIQUES : (Hyperparathyroïdies)

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Presentation Transcript
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CARDIAQUES:

Raccourcissement QT, HTA

NEUROLOGIQUES / PSYCHIATRIQUES :

Faiblesse musculaire, confusion

Ca++

Liquide

Extra-cellulaire

Ca++

Ph

Ca++

DIGESTIFS :

Constipation

Douleurs abdominales

Ulcère gastrique

Pancréatite

RHUMATOLOGIQUES :

(Hyperparathyroïdies)

Douleurs articulaires

Ostéoporose

Ostéite fibreuse

Ca++

RENAUX :

Lithiase

Insuffisance rénale aiguë (déshydratation) ou chronique (néphrocalcinose)

80% Patients asymptomatiques

HYPERCALCEMIE : Séméiologie

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HYPERCALCEMIE : diagnostic positif

  • Calcémie totale : Normale 2,2 - 2,5 mmol/l
  • Correction avec l ’albuminémie : + 0,2 mmol/l par 10 g/l d ’albumine
  • Calcium ionisé : 1,10 - 1,20 mmol/l (pH 7,4)
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HYPERCALCEMIE : étiologies

  • Hyperparathyroïdie primaires
  • (Hypersecrétion primitive de PTH)
  • Hypercalcémie (± hypophosphorémie) PTH élevée ou « anormalement » normale, calciurie élevée ou normale
  • Fréquente (1/800 à 1/1 000 population générale)
  • Adénomes = 85 % Hyperplasie = 15 % Carcinomes exceptionnels
  • Un seul diagnostic très rare Hypercalcémie familiale bénigne (mutation - récepteur calcium) : calciurie basse
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HYPERCALCEMIE : étiologies

  • Hyperparathyroïdie primaires par hyperplasies
  • Associées à :
  • Néoplasie endocrinienne multiple (NEM) type 1 HPT Tumeurs neuro-endocrines du pancréas Adénomes hypophysaire Tumeur corticosurrénalienne
  • Néoplasie endocrienne multiple (NEM) type 2 Carcinome médullaire de la thyroïde Phéochromocytome HPT
  • Hyperparathyroïdie familiale isolée3 maladies génétiques autosomiques dominantes
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HYPERCALCEMIE : étiologies

  • Distinguer
  • Hyperparathyroïdies primaires / Hyperparathyroïdies secondaires
  • Hyperparathyroïdies secondaires PTH est élevée mais calcémie basse
  • Le plus souvent : - carence apports en 25-OH vitamine D
  • - ou insuffisance rénale (carence 1-25 OH Vit D)
  • Hyperparathyroïdies « tertiaire » : Apparition d ’une hypercalcémie sur hyperparathyroïdie secondaire (insuffisance rénale chronique terminale en dialyse)
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HYPERCALCEMIE : étiologies 2 Paranéoplasiques

  • PTH-rp: 80 % des cas, le plus souvent tumeurs solides même récepteur que PTH mais pas reconnue par le dosage de la PTH donc dans ces hypercalcémies PTH est très basse
  • Métastases ostéolytiques sans PTH-rp myélome
  • Hypersecrétion de 1-25 OH Vit D Lymphomes
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HYPERCALCEMIE : étiologies 3

  • « VITAMIN TRAP »
    • Vitamins A And D
    • Immobilization
    • Thyrotoxicosis
    • Addison
    • Milk-alkali syndrom
    • Inflammatory disorders
    • Neoplastic disorders
    • Sarcoidosis
    • Thiazides (et d ’autres drogues)
    • Rhabdomyolyse
    • AIDS
    • Paget
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Ca++ 

PTH

PTH  ou N 

PTH 

Hyperparathyroidie I

Hypercalciurie familiale bénigne

Paranéoplasique

Vitamine D?

Vitamin TRAP

HYPERCALCEMIE : Stratégie diagnostique

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HYPERCALCEMIE : Traitement

  • Hypercalcémie aiguë sévère : > 3,0 mmol/l avec signes cliniques, et/ou d ’apparition rapide :
  • - Réhydratation +
  • - Si PTH ou rPTH dépendante : Inhibition de la résorption ostéoclastique : diphosphosphonates pamidronate (Aredia 15 à 90 mg en une perfusion IV de 2 heures)
  • - Autres moyens :
  • Augmentation de l ’excrétion rénale de calcium : Furosémide 40-80 mg/4h + compensation de la diurèse Difficile à surveiller ++ (soins intensifs)
  • Diminution de l ’absorption digestive : Corticoïdes : uniquement pathologies avec hyperabsorption
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HYPERPARATHYROIDIE PRIMAIRE : Traitement chirurgical

  • Indication : Hyperparathyroïdies symptomatiques ou asymptomatiques + critères du consensus 1991
  • Exérèse adénome ou glandes hyperplasiques (si 4, exérèse de 3,5)
  • Chirurgie réservée à des chirurgies très expérimentées
  • Complications très rares (paralysie réccurentes 1 %, hématome)
  • Imagerie pré-opératoire :
  • +/- performante, non nécessaire si exploration systématiques des 4 glandes
  • Association échographie/ scintigraphie MIBI pré-opératoire peut permettre un abord unilatéral.
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HYPERPARATHYROIDIE PRIMAIRE ASYMPTOMATIQUE : Consensus pour indications chirurgicales* (1991)

(*symptomatique = lithiase ; ostéite fibrokystique ; syndrome neuromusculaire)

1) Opérer si un des critères suivants :

- Calcémie > 3 mmol/l (critère souvent revu à la baisse, en général 2,8 mmol/l)

- Calciurie > 400 mg/g créatininurie

- Clairance de la créatinine abaissé sans autres causes < 2

- Age < 50 ans

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HYPERPARATHYROIDIE PRIMAIRE ASYMPTOMATIQUE : Consensus pour indications chirurgicales* (1991)

2) Surveiller sans opérer un patient qui n ’a pas les critères précédents à la condition que :

- Pas d ’antécédent d ’hypercalcémie sévère

- Suivi possible sur le long terme

- Pas de pathologie intercurrentes qui compliquerait la gestion ou le suivi

- Le patient n ’exprime pas un désir d ’être opéré

Le suivi :

- /6 mois, calcémie, clairance de la créatinine, TA

- 1/an, ASP, calciurie

- 1/2 ans ostéodensitométrie

Ne pas prescrire de régime pauvre en sel, de thiazidique, de furosémide, de régime pauvre en calcium, éviter l ’immobilisation, conseiller des apports hydriques > 2/24 h, traiter rapidement les épisodes de déshydratation

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HYPOCALCEMIE : Sémiologie

  • Aiguë :
  • - Crise de tétanie : sensitivo-motrice : paresthésies (« fourmillements » buccales ou distalité des membres, puis contractures musculaires : main, pied, buccales, larynx. Aggravé par hyperventilation
  • - Crises comitales
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HYPOCALCEMIE : Sémiologie

  • Chronique :
  • - Neuromusculaires : «  Crise de tétanie latente » = paresthésies Signes de Chvostek et Trousseau Retard mental (enfant), démence (adulte), syndrome extrapyramidal, syndromes psychiatriques, œdème papillaire, calcifications des noyaux gris (Fahr)
  • - Ophtalmologiques : Cataracte
  • - Cardiovasculaires : myocardioparthie, allongement QT, Troubles du rythme
  • - Troubles des phanères : ongles, cheveux, peau, émail dentaire
  • - Osseux : non lié à l ’hypocalcémie, mais à la cause éventuelle (ex : carence en vitamine D)
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HYPOCALCEMIE : Diagnostic étiologiques

  • Déficit en PTH (ou résistance) : hypoparathyroïdie, pseudo-hyperparathyroïdies
  • Déficit en 1-25 OH Vit D (ou résistance) : Carence d ’apport, d ’absorption en Vit D Déficit hydroxylation en 1 (insuffisance rénale …) ou 25 (hépatopathies), résistance à 1-25 Vit D
  • Calcium « retiré de la circulation » : chélation (phosphate, pancréatite aiguë, citrate, foscamet), alcalose respiratoire aiguë, métastase ostéoblastique)
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HYPOCALCEMIE : Stratégie diagnostique

  • Signes cliniques :
  • Cicatrice cervicale, antécédents familiaux, signes cutanés, dysmorphie
  • Biologie :
  • PTH en même temps que calcémie
  • Créatinémie, Phosphorémie ;
  • 25-OH Vit D, Mg2+, éventuellement 1-25 OH Vit D
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HYPOCALCEMIE AIGUE : Traitement

  • Calcium intraveineux :
  • 200 à 300 mg de calcium élément en 10 minutes : = 2 à 3 ampoules gluconate de calcium, G5 %
  • (1ampoule de 10 ml à 10 % = 1 g de gluconate de calcium mais seulement 93 mg de calcium élément)
  • Risque de nécrose tissulaire si extravasation et d ’asystolie si trop rapide
  • Éventuellement poursuite par perfusion 1 à 2 mg/kg/h.
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TRAITEMENT DE LA CARENCE EN VIT D

  • Vitamine D2 = colecalciferol (ex : Auxergyl)
  • - Crise de tétanie : sensitivo-motrice : paresthésies (« fourmillements » buccales ou distalité des membres, puis contractures musculaires : main, pied, buccales, larynx. Aggravé par hyperventilation
  • - Crises comitales
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TRAITEMENT DE L ’HYPOPARATHYROIDIE

1-25 oh Vit D Calcitrol (Rocaltrol) 0,5 à 1ug/j

ou 1 OH Vit D alfacalcidiol (Un-Alfa) 1 à 20 ug/j

+ calcium élément per os 1 g/j

risque hypercalcémie, hypercalciurie (ne pas normaliser strictement la calcémie)