PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN RADIODIAGNÓSTICO Y EN RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA

1. PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN RADIODIAGNÓSTICO Y EN RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA L17.2: Optimización de la protección en radiología intervencionista Material de entrenamiento del OIEA sobre Protección Radiológica en radiodiagnóstico y en radiología intervencionista

2. Introducción La práctica de la radiología intervencionista podría llevar a efectos deterministas indeseados. Para evitar tales consecuencias, es esencial seguir las recomendaciones internacionales publicadas por la CIPR. Solo una efectiva implantación de medidas de protección radiológica puede dar lugar a una reducción de dosis significativa tanto al personal como al paciente.

3. Contenido Efectos deterministas en radiología intervencionista Recomendaciones del ICRP 85 Medidas de reducción de dosis

4. Objetivo Familiarizarse con los efectos deterministas que podrían suceder en Radiología Intervencionista y las recomendaciones internacionales relacionadas sobre protección radiológica.

5. Parte 17.2: Optimización de la protección en radiología intervencionista Tema 1: Efectos deterministas en radiología intervencionista Material de entrenamiento del OIEA sobre Protección Radiológica en radiodiagnóstico y en radiología intervencionista

6. 17.2: Optimización de la protección en Radiología Intervencionista Radiología Intervencionista TC Radiografía

7. Doble angioplastia coronaria en un día seguidas de un injerto debido a la complicación. Dosis  20 Gy (ICRP 85) (a)6-8 semanas tras la angiografía coronaria múltiple y procedimientos de angioplastia. (b)16-21 semanas (c)18-21 meses tras los procedimientos mostrando la necrosis tisular. (d)Fotografía próxima de la lesión mostrada en (c). (e)Fotografía tras el injerto de piel. (Fotografías cortesía de T. Shope & ICRP).

8. Embolización transarterial en Neurorradiología de AVM paraorbital 2 veces en un plazo de 3 días Dosis total  8 Gy La fotografía muestra la depilación temporal de la región occipital derecha del cráneo 5-6 semanas tras la embolización (Cortesía W. Huda). Crecimiento (cabello más gris que el original) 3 meses después.

9. Shunt Portosistémico Transyugular Intrahepático - TIPS - (b) (a) (a) Placa esclerótica despigmentada con contorno hiperpigmentado a media espalda de un paciente al que se le practicaron tres TIPS. Estos cambios se presentaron 2 años después de los procedimientos y se describieron como típicos de radiodermitis crónica. (Fotografía de Nahass y Cornelius, 1998). (b) Placa ulcerada con un área rectangular de hiperpigmentación alrededor en mitad de la espalda

10. Parte 17.2: Optimización de la protección en radiología intervencionista Tema 2: Recomendaciones del ICRP 85 Material de entrenamiento del OIEA sobre Protección Radiológica en radiodiagnóstico y en radiología intervencionista

11. ICRP 85 Opacidades inducidas por radiación en el cristalino de un especialista de Radiología intervencionista sujeto a niveles altos de radiación dispersa de un tubo de rayos X sobre la mesa. Fotografía de Vañó et al. (1998).

12. (a) (b) Guía fluoroscópica de colocación de electrodos de estimulación espinal ilustrando prácticas que pueden resultar en exposición directa a los rayos X de las manos del médico que realiza el procedimiento: (a) mano del médico en el áreas del haz de rayos X. Si las exposiciones se realizan en estas circunstancias, las manos reciben exposición directa y son visibles en las imágenes resultantes (b). (Fotografías cortesía de S. Balter.)

13. Muchos de estos daños son EVITABLES – Todos los serios lo son!

14. Angiografía Más de 50 informes aparecieron en los años 1990 Más de 100 casos Probablemente millares de casos no reportados

15. ¿Por qué aparecen? Falta de entrenamiento en protección radiológica en aquellos que realizan estos estudios, como: • Cirujanos vasculares • Traumatólogos • Pediatras • Anestesiólogos • Cardiólogos • Urólogos • Gastro-enterólogos • Cirujanos ortopédicos

16. Cáncer Niños en el máximo riesgo

17. Lesiones en piel Informes recibidos por la FDA de lesiones en piel de fluoroscopia

18. Crecimiento de la PTCA en La India (1989-1995)

19. ACTP • 20.5% de incremento en 1995 respecto de 1994 • 1999 – Casi 14000 casos • Procedimientos repetidos entre 5 y 10% en los años 1990(tres veces más la misma lesión que una lesión diferente)

20. Intervenciones cardiacas no coronarias 10.6% de incremento (5,925 frente a 2,879) 1996 frente a 1995. Predominantemente dilataciones de la válvula mitral mediante balón.

21. En La India  0.01 PTCA/1000 habitantes, lo que representa 1/100 de la frecuencia en Japón ¿Cuántos casos más, equipos de rayos X, etc, cabe esperar en años venideros en La India?

22. Dosis agudas de radiación impartidas a tejidos durante un único procedimiento o en procedimientos habidos en plazos cortos, pueden producir: • Eritema a 2 Gy • Cataratas a 2 Gy • Depilación permanente a 7 Gy • Necrosis retardada de piel a 12 Gy • Para exposiciones continuadas en ojos, por ej., las experimentadas por intervencionistas: • Cataratas a 4 Gy, si la dosis recibida lo es en menos de 3 meses, (5.5 Gy, si se recibió en un periodo más largo de 3 meses)

23. Cambios en la piel

24. Parte 17.2: Optimización de la protección en radiología intervencionista Tema 3: Medidas de reducción de dosis Material de entrenamiento del OIEA sobre Protección Radiológica en radiodiagnóstico y en radiología intervencionista

25. PREVENCIÓN

26. Angiografía Acciones prácticas para control de dosis • Generar el haz al mínimo de tiempo absoluto es la regla de oro para control de dosis al paciente y al personal. • Recordar que las tasas de dosis serán mayores y la dosis se acumulará más deprisa en pacientes más gruesos. • Mantener el tubo de rayos X a la máxima distancia del paciente. • Mantener el intensificador de imagen tan próximo como sea posible a los pacientes.

27. No abusar de la magnificación geométrica. • Suprimir la rejilla en procedimientos con pacientes pequeños o cuando el intensificador de imagen no pueda colocarse cerca del paciente. • Colimar siempre ciñendo la irradiación al área de interés. • Cuando el procedimiento se prolonga inesperadamente, considerar otras opciones para colocar al paciente o variar el campo de rayos X u otros medios de cambiar la angulación (orientación) del haz para que no se irradie constantemente el mismo área de piel en el haz directo.

28. En muchas máquinas, la tasa de dosis varía durante el procedimiento intervencionista. • El tiempo de fluoroscopia es solo un indicador grosero de la posibilidad de aparición de daños por radiación. • El tamaño del paciente y aspectos del procedimiento tales como localizaciones del haz, ángulo, tasas de dosis normales o altas, distancia del tubo al paciente y número de adquisiciones pueden cambiar en un factor 10 la dosis máxima al paciente para un tiempo dado total de fluoroscopia.

29. Para controlar la dosis al personal • El personal debe llevar delantales protectores, usar los blindajes, vigilar sus dosis y conocer cómo colocarse y cómo usar las máquinas para mínima dosis. • Si el haz es horizontal o casi horizontal, el operador debe permanecer del lado del intensificador [para reducir la dosis]. • Si el haz es vertical o casi vertical, mantener el tubo bajo el paciente.

30. Angiografía - protección del paciente • Si el procedimiento entraña riesgo de daños por radiación, los pacientes deben ser informados sobre los riesgos. • Si la dosis máxima acumulada en piel se estima de 3 Gy o superior, deben mantenerse registros de la exposición. • Todos los pacientes con dosis estimadas de 3 Gy ó más deben ser seguidos hasta 14 días después de la exposición. • El médico personal del paciente debe ser informado de la posibilidad de efectos de la radiación. • Si la dosis es suficiente para causar efectos observables, el paciente debe ser aconsejado tras el procedimiento. • Debe establecerse un método para identificar procedimientos repetidos.

31. Resumen Los efectos deterministas a pacientes y personal pueden evitarse implantando actuaciones prácticas de reducción de dosis. Las recomendaciones de la CIPR proporcionan un marco dentro del cuál los procedimientos de radiología intervencionista deben llevarse a cabo de manera segura, tanto para el paciente como para el personal.

32. Dónde conseguir más información Wagner LK and Archer BR. Minimising risks from fluoroscopic x rays. Third Edition. Parteners in Radiation Management (R.M. Partenership). The Woodlands, TX 77381. USA 2000. Vañó, E and Lezana, A. Radiation protection in Interventional Radiology. 9th European Congress of Radiology, Vienna (Austria), March 5‑10, 1995. Refresher Course. Avoidance of radiation injuries from medical interventional procedures. ICRP Publication 85. Ann ICRP 2000;30 (2). Pergamon. Joint WHO/IRH/CE workshop on efficacy and radiation safety in IR. München, October, 1995.