DOKU YAKINLAŞTIRMA METODLARI Prof.Dr.M.Turan Çetin

1. DOKU YAKINLAŞTIRMA METODLARIProf.Dr.M.Turan Çetin Staples Tape Adhesive Sutures

2. Dokuların sütürle yaklaştırılması • Sütür materyeli insan dokusu içine implante olmuş bir yabancı cisimdir. • Yaranın kapatılmasında steril alan ve dikkatli aseptik teknikler, yara enfeksiyonunu minimalize eden faktörlerdir. • Yara iyileşmesindeki komplikasyonlar: Hipertrofik skar,geniş skar ve yara dehiscence olup, hasta faktöründen,doğru olmayan sütür seçiminden,aşırı gergin yapılan yara yaklaştırılmasından sonuçlanmaktadır.

3. Yara yakınlaştırılmasındaki gereksinimler sadece cerrahi teknik bilgilerimiz ile değil aynı zamanda fiziksel özellikleri bilmek ve sütür, igne özelliklerini tanımaktan ibarettir. • Buradaki amaç yara yakınlaştırılmasında igne ve sütürün tipleri ve seçimini belirleyen faktörleri tartışmaktır.

4. İdeal sütür özellikleri • Steril olmalı • Her amaçlı kullanılabilecek materyel yapısında • Doku zedeleme ve reaksiyonu minimal olmalı • Kullanımı kolay • Düğüm rahat oturmalı • Dayanıklı olmalı • Uygun absorbsiyonda olmalı • İnfeksiyona dirençli olmalıdır.

5. Bu özelliklerin hepsi, her zaman tek bir materyelde olmayabilir. Farklı durumlarda ve vücudun farklı kompozisyonlarında farklı sütür özellikleri gerektirir. • Esansiyel sütür özellikleri • Diger sütür özellikleri

6. Esansiyel sütür özellikleri • Sterilite • Üniform çap ve size • Kolay ve emniyetli düğüm atma özelliği • Üniform bir sağlamlık • Doku reaksiyonu yaratacak irritanlardan arınmış olmalıdır.

7. Diger sütür karekteristikleri • Absorbable (dokudaki progressif erimesi) • Kırılma gücü, sütürü yetersiz kılmamalı • Geçirgenliği • Elastikiyeti • Sıvı absorbsiyonu • Düğümdeki germe gücü • Yara iyileşinceye kadar sütürün kendini koruması • Histolojik ve anatomik olarak dokuların ihtiyacına dayanıklı bir germe gücü özelliği. (yag:0.2kg,adele:1.27kg,cilt1.82kg,fasya:3.77kg)

8. 3 sınıf sütür vardır: • Kollagen • Sentetik absorbable • Non absorbable

9. Sütür size • Size belirleyen daha çok sıfırlardır. 4-0 veya 0000 , 5-0 veya 00000’dan daha kalındır. En küçük sütürün gerginlik gücü daha azdır.

10. Natürel sütürler • Memelilerin barsaklarından veya sentetik kollagenlerden(polymer) yapılan kollegen sütürlerdir.Sütürün üzerini örten özel maddeler sütürün doku içinden geçişini kolaylaştırır sütürün geçtiği dokudaki yaralanma yara kapanma sonuçlarını etkileyebilir. Sütürlerin görünümünü kolaylaştırmak için renklendirilebilinir.

11. Monoflamanlara karşılık multiflaman sütürler • Monoflaman sütürlerin yapısı, multiflaman sütürlerlerden, nispeten mikroorganizmalara daha rezistant, nispeten daha kolay düğüm atma yeteneğinde , dokudan daha rahat geçme yeteneğindedir. • Multiflaman sütürler birkaç flamanın birlikte oldugu bir yapı olup, bu yapı daha sert, germeye daha dayanıklı ve daha fleksible sütürlerdir. Multiflaman materyelin kapillaritesi arttığından dolayı , sıvının artan absorbsiyonu patojenlerin girmesi için bir yol olacaktır.

12. Absorbable vs nonabsorbable sütürler • Absorbable sütürler yara iyileşinceye kadar geçici bir yara desteği verecektir. • Absorbsiyon, naturel materyelde enzimatik degredasyonla , sentetik materyelde hidroliz ile meydana gelir. Hidroliz , enzimatik degredasyondan daha az doku reaksiyonuna neden olur. • Gerginlik gücünün kaybı ile absorbsiyon oranı birbirlerinden ayrı fenomenlerdir. Hızlanmış absorbsiyon ateşli, enfeksiyonlu ve protein eksikliği olan hastalarda meydana gelebileceği bilinmelidir • Nonabsorbable sütürler de, sütür materyelinin fibroblastlarla çevrilmesi sonucu oluşan bir doku reaksiyonu oluşur. Sıklıkla cilt sütürü olarak kullanılır ve yeterli iyileşme meydana geldikten sonra çıkarılmalıdır. Tipik iyileşme 6-8 günde meydana gelir.

13. Absorbable sütürler • Natürel: -Kollagen: Bu sütürler koyun barsaklarının submukozasından veya dana barsağı serozasından yapılmıştır. -Surgical gut,plain: Gerginlik gücü, sütür atıldıktan sonra 7-10 gündür. Absorbsiyon 70 günde olur. Bu sütür minimal destek gerektiren ve hızla iyileşen dokuların tamirinde, yüzeyel kan damarlarının bağlanmasında , subkutan yag dokusunun sütüre edilmesinde kullanılır. -Surgical gut,hızlı absorbe olan: Bu sütür tipi epidermal kullanım için endikedir.(sadece 5-7gün), internal kullanım için önerilmez. -Surgical gut.chromic(krom tuzları ile): Gerginlik gücünü 10-14gün korur.absorbsiyon oranı krom tuzlarından dolayı yavaşlamıştır.(90gün). Bu tip sütür enfeksiyon mevcudiyetinde kullanılabilir. Doku reaksiyonu, nonkollagen materyel mevcudiyetine bağlıdır.

14. Absorbable sütürler • Sentetik: • Polyglactin 910(Vicryl): Bu sentetik sütür lactide ve glycolid’in copolimerleri ile kaplanmış multiflaman bir sütürdür. Lactide den dolayı gerginlik gücü kaybı yavaştır.sütürler kalsiyum stearat ile kaplanmış olduğundan dokulardan kolay geçmesini,düğümün kolay oturmasını saglar. Gerginlik gücü sütür atıldıktan 14 gün sonra yaklaşık %65 dir.absorbsiyon 40 günde minimal olup, komplet olması 56-70 gündür. Minimal doku reaksiyonuna neden olur.enfeksiyon mevcudiyetinde kullanılabilir. Vicryl genelikle yumşak dokuların yaklaştırılmasında ve damar ligasyonlarında kullanılır. Benzer sütür materyelleri polyglycolic asid den yapılmış ve polycaprolate ile örtülmüştür.(dexonII).benzer özelliklere sahiptir. • Polyglecaprone 25(monocryl): bu sentetik sütür glycolide ve E-caprolactone’un copolimeri olan monoflament sütürdür. Gerginlik gücü 7.günde %50-60dır.21.günde kaybolur.Absorbsiyon 91-119 günde tamamlanır.subcuticular kapatmada kullanılır,yumşak dokuları yakınlaştırmada ve damar ligasyonunda kullanılır. • Polydioxanone(PDSII): Bu polyester monoflament sütürdür. Bu yara destegi saglar,hafif bir doku reaksiyonu yapar. Gerginlik gücü 14 günde %70dir. 42.günde %25dir. Yara desteği 6 haftaya kadar ulaşır. Absorbsiyon ilk 90 günde minimaldir.tam absorbsiyon 6 ay dır. Bu materyel monoflamentler gibi mikroorganizmalar için düşük affiniteye sahiptir. PDSII yumşak dokuların yaklaştırılmasında özellikle pediatrik , CVS,Gyn,oftal,Plas,digestif durmlarda kullanıldı.

15. Nonabsorbable sütürler • Natürel: • -Surgical silk(ipek): Bu sütür ipekböceği tarafından yapılan ham ipekten oluşmaktadır.Sütür balmumu veya silikonla kaplı olabilir. Bu materyel nonabsorbable olarak sınıflandırılsada,ipek sütür proteoliz ile absorbe olmakta ve müdahaleden 2yıl sonra görünmez olmaktadır.ipek sütür ile problem akut enflamatuvar reaksiyona sebep olabilmesidir. • -surgical cotton (pamuk): bu materyel burgulu uzun pamuk ipliklerden oluşmaktadır.Gerilme kuvveti ilk 6 ayda %50 sonraki 2 yılda ise %30-40 oranındadır. Materyel absorbe edilememekte ve dokulara yerleşmektedir. • Surgical steel(çelik): Bu materyel demir,krom,nikel,molibden karışımı olan paslanmaz çelikten tekli veya çoklu flamentlerden oluşmaktadır. Çelik yüksek gerilim kuvvetine ve düşük doku reaksiyonuna sahiptir. Bu sütür ortapedi,torasik ve nörocerrahide kullanılmaktadır.

16. Sentetik: • -Naylon: Bu sütür monoflament olup, poliamid polimer sütürdür. Bu materyelin elastikiyeti deriyi kapatmada ve dokuları baglamada kolaylık sağlamaktadır. Nylon özellikle nemlendiğinde daha esnek olmaktadır önceden nemlendirilmiş formları kozmetik, plastik cerrahide kullanılmaktadır. İlk yılda %81,2 yılda %72 11.yılda ise %66’a kadar gerilme kuvvetine sahiptir. Bu materyel ipek sütürden daha dayanıklıdır ve minimal akut enflamatuvar reaksiyon oluşturmaktadır.Nylon yavaşça hidrolize olur ancak atılan sütür materyeli 2 sene stabil kalabilir.

17. Polybutester(Novofil): Bu monoflament sütür polyglicol tereftalet ve politrimetilen tereftalet copolimerlerinden yapılmıştır. Bu materyel çok elastiktir. Bu sütür yüzeysel sütürler için uygundur. Bu sütür gerilme kuvvetini kaybetmemekte ve absorbe olmamaktadır. • Polyester fiber(mersilen): Bu sütür materyeli polietilen tereftalet polimeri olup poliesterden oluşmaktadır. Bu multiflement sütür polibütilat veya silikonla kaplı olabilir ve minimal doku reaksiyonu yaratır. Vücutta süresiz kalır. Fiber sütürler dogal fiberlerden daha güçlü ve nemlendiğinde zayıflamazlar. Bu sütür genellikle damar anastomozlarında kullanılır. • Polypropylen(prolen): Bu monoflement sütür dokulara yapışmaz ve sütür çekimlerinde (örnegin subkutiküler kapatmalarda) faydalıdır. Minimal doku reaksiyonu meydana getirmektedir. Bu sütür zamanla zayıflamaz ve 2 seneye kadar gerginlik direncini korur.Bu materyel kontamine ve enfekte yaralarda kullanılmaktadır.

18. SÜTÜR SEÇİMİ • Cerrahın deneyimine ,egitimine ve tercihine dayalıdır. Her cerrahi lokalizasyon ve uygulama için birçok sütür materyeli bulunmaktadır. Genellikle cerrah yaranın kenarlarını tutabilecek en ince sütürü seçer. Yara iyileştikçe zaman içinde sütür dirençliği azalmaktadır. Baş ve boyundaki anatomik bölgeler (örneğin gözkapagı,periorbital alan,burun,dudak gibi)de en ince sütürler tercih edilmektedir. • Genel prensipler sütür seçiminde uygulanabilir yara maksimum dirence ulaştığında sütüre artık gerek kalmaz deri, fasya ve tendonlar için absorbe olmayan sütürler kullanabilirken, mukozal yaralar için absorbe olan sütürler kullanılmaktadır.Potansiyel kontamine dokularda multiflement yerine monoflementler özellikle enküçük inert monoflament sütürler (Nylon veya polypropylen gibi) seçilmelidir.