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DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA

DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA. Dra Edla Polsinelli Bedin Serviço de Gastro-Hepatologia. Doença Hepática Alcoólica Introdução. 2 bilhões de pessoas /ano consomem bebidas alcoólicas morrem 2 a 2,5 milhões de pessoas / ano devido uso de álcool (IEA, CH, violência e colisões de automóveis).

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DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA

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Presentation Transcript

  1. DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA Dra EdlaPolsinelliBedin Serviço de Gastro-Hepatologia

  2. Doença Hepática AlcoólicaIntrodução • 2 bilhões de pessoas /ano consomem bebidas alcoólicas morrem 2 a 2,5 milhões de pessoas / ano devido uso de álcool (IEA, CH, violência e colisões de automóveis). • Em 2003 : 44% dos óbitos por DHA • No mundo: custo estimado do consumo nocivo /ano: 0,6% a 2% do PIB global (CISA =Centro de Informações de Saúde e álcool) *OMS **CEBRID (Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas) / UNIFESP

  3. 15% da população mundial é dependente de álcool 24 milhões de pessoas no Brasil 980 mil em São Paulo 67.500 pessoas em São José do Rio Preto

  4. Doença Hepática Alcoólica

  5. Doença Hepática AlcoólicaALCOOLISMO • Tolerância:estado de adaptação; o aumento na ingestão de álcool é necessário para produzir o efeito desejado • Dependência Física: síndrome na retirada do álcool, que melhora com o álcool ou outras drogas • Perda de controle: uma vez que inicia o consumo, não consegue controlar a quantidade • Vício: medo de abstinência que leva à recidiva

  6. Doença Hepática AlcoólicaALCOOLISMO • questionáriospadronizados e validados • CAGE – paraabuso de álcool / screening • AUDIT-C – paraabuso e dependência do álcool • CAGE 2 ou mais: sensibilidade 70-96% e especificidade 91-99% • C = cut; A= annoyed; G=guilty; E=eye • Jásentiunecessidade de cortar a bebida? • Já se sentiuconstrangidoporcríticasaoseuetilismo? • Já se sentiuculpadoporbeber? • Jábebeupelamanhãparasentir-se melhor? • Pelomenosumarespostapositiva = indicaproblemas com o álcool com altasensibilidade e especificidade • 2 + = maioriaalcoolista • 4 + = 50% alcoolista

  7. Doença Hepática AlcoólicaALCOOLISMO • QuestionárioAUDIT-C / OMS • 10 questões • Identificação de etilistas “pesados” antes dadependência ≥ 8 H > 60 anos = + ≥ 4 M, adolescentes, H < 60 anos = + • Sensibilidade 51 a 97% • Especificidade 78 a 96% • Pelomenosumarespostapositiva = indicaalcoolismoativooudependência • 14 oumais doses porsemana = indicaetilismopesadooudependência

  8. Fígado e Álcool SNC Coração Rins Trato gastrointestinal Toxicidade Direta Fígado Etanol “caloria vazia” Desnutrição Coração SNC Doença Hepática Alcoólica Lesões Extra-hepáticas em Etilistas Crônicos

  9. Fígado e Álcool Ingestão Fluido extravascular Sangue Patogenia da Doença Hepática Alcoólica Metabolismo Hepático do Álcool Absorção Difusão Passiva Simples 75% 25% Oxidação ADH Metabolismo 90-95% Excreção 2-10%

  10. Fígado e Álcool Etanol NADPH O2- NAD+ MEOS ADH NADP+ NADH Aldeído Acético Aldeído-oxidase Xantina-oxidase NAD+ Síntese de ácidos graxos ALDH O2- NADH Acetato Patogenia da Doença Hepática Alcoólica Metabolismo Hepático do Álcool no HEPATÓCITO Retículo endoplasmático CITOSOL HEPÁTICO MITOCONDRIA 10 a 15% 90 a 85% CYP2E1

  11. Efeitos do Aldeídoacéticonalesãohepática • Aumenta a peroxidaçãolipídica • Liga-se a membranasplasmáticas • Lesamitocôndrias • Inibe o reparo nuclear • Altera a funçãomicrotubular • Forma complexos com proteínas • Ativacomplemento • Estimula a formação de superóxido • Aumenta a síntese de colágeno

  12. Síntese Triglicérides Esteatose Dieta X Ácidos graxos Oxidação Tecido adiposo Síntese de ácidos graxos Função mitocondrial alterada  NADH Patogenia da Doença Hepática Alcoólica Esteatose

  13. CYP2E1 Aldeído e xantina oxidase Neutrófilos Células de Kupffer Fe Estresse oxidativo (O2-) Disfunção mitocondrial Fibrose ESTEATOSE Depleção de antioxidantes (Vit. A, E) Peroxidação lipídica Patogenia da Doença Hepática Alcoólica Mecanismo da Peroxidação Lipídica

  14. neoAg (?) Aldeído Acético Peroxidação lipídica IL6 TNF TNF IL8 Fibrose Aumento da permeabilidade intestinal Etanol Inflamação Endotoxina Patogenia da Doença Hepática Alcoólica Mecanismos Imunes e Inflamatórios

  15. FATORES DE RISCO PARA DESENVOLVER DHA: Diretos: • Quantidade de álcool ingerida : H 40gr M 20gr / dia • Continuidade • tempo de ingesta : Hepatite alcoólica = 5 anos Cirrose Hepática = 10 anos Indiretos: • Sexo feminino • Desnutrição • Associações: VHC, VHB, Ferro, obesidade • Substâncias hepatotóxicas em bebidas alcoólicas • Fator genético

  16. Fígado e Álcool Saudável Esteatose Hepatite Cirrose Patogenia da Doença Hepática Alcoólica Fases da Doença Alcoólica Hepática 50 a 55% 10 a 35% 10 a 20%

  17. Lesões Hepáticas pelo Álcool • ESTEATOSE • após 3 a 7 dias de consumo etílico • ASSINTOMATICA E REVERSÍVEL • Macrovesicular • Zona centro-lobular • HEPATITE ALCOÓLICA: • Evolui para cirrose até em 50% • Histologia: balonização de hepatócitos necrose infiltrado inflamatório (neutrófilos) fibrose pericelular e perivenular • CIRROSE • HCC: 5 a 10% dos que têm CH

  18. Progressão de esteatose alcoólica para fibrose e cirrose • Fatorespreditivos • Manutenção do álcool / Quantidadeingerida • Esteatose macro e microvesicular • Megamitocôndria • Gênerofeminino • Graudaesteatosenaprimeirabiópsia • Fibroseperivenular • Giraud et all., Gastroenterol Clin Biol. 1998 Dec;22(12):997-1002 • Teli MR et all.,Determinants of progression to cirrhosis or fibrosis in pure alcoholic fatty liver. Lancet. 1995 Oct 14;346(8981):987-90

  19. Dose do Álcool OMS: consumo aceitável: H: 3 doses/dia - 15 doses \ semana M: 2 doses/dia – 10 doses \ semana • 1 dose = 8 a 13 gr de etanol • Homens e mulheres não devem beber por pelo menos dois dias na semana.  • Uma dose: • 285 ml de cerveja • 120 ml de vinho • 30 ml de destilado (whisky, vodka, pinga). (CISA – Centro de Informações de Saúde e Álcool)

  20. Fígado e Álcool Conteúdo de Etanol em Algumas Unidades Alcoólicas Neves MM et al. Disc. Gastroenterol. Clin. da EPM. GED 8(1):17-20

  21. Quantidade \ dia = Dose (ml) x grau x 0,8 100 Graus de bebida: • Cerveja 4 • Vinho 12 • Uísque 43 • Conhaque 40 • Rum 40 • Pinga 46 Moyses & Minci Gastroenterologia e Hepatologia

  22. Fígado e Álcool Hepatite Alcoólica Sinais e Sintomas • Anamnese + Exame Físico • Leve • Fadiga, anorexia, hepatomegalia • Moderada a Grave • Dor em hipocôndrio direito, icterícia, desnutrição, febre, ascite, HDA, encefalopatia, neuropatia periférica • Associada a cirrose • Subclínica • Descompensação da hipertensão portal e insuficiência hepática

  23. Fígado e Álcool Hepatite Alcoólica Exames laboratoriais de 17 pacientes internados na Enfermaria de Gastroenterologia do H. de Base • Exames laboratoriais • AST/ALT > 2 • AST ALT +- 400 UI/ L • GGT • VCM • Leucocitose • ImagemHepática (USG, TC, RNM) • Biópsia fev. 99/fev. 2000

  24. Fígado e Álcool FD = 4.6 x (TP(s) do paciente – TPcontrole) + BT Doença Hepática Alcoólica Diagnóstico Laboratorial • Função discriminante de Madrey (FD) • > 32 = mau prognóstico • Índice de mortalidade em 4 sem ≥ 35% Madrey et al. Gastroenterology, 1978

  25. AASLD, Hepatology janeiro 2010

  26. Fígado e Álcool Hepatite Alcoólica Tratamento Medicamentoso Corticóides: Prednisolona 40 mg E.V. / dia por 28 dias Pentoxifilina: 400 mg V.O. 3x/ dia por 28 dias

  27. AASLD, Hepatology janeiro 2010

  28. Fígado e Álcool Cirrose Alcoólica Sinais, sintomas e achados laboratoriais • Fadiga, anorexia, desnutrição • Ascite, encefalopatia, icterícia • hipertensão portal, • Hepatomegalia ou fígado • Coagulopatia, Alb , Bil , AST/ALT > 2 • US - superfície irregular e nodular • EDA – verizes, gastropatia hipertensiva

  29. Fígado e Álcool DAF – Hepatite alcoólica Diagnóstico Diferencial • Hepatites virais • Drogas • Esteatohepatite não alcoólica (superposição?) • Obesidade • Diabetes • Síndrome metabólica • By-pass gástrico • Desnutrição

  30. Fígado e Álcool Comorbidades Associadas ao Etilismo • Miocardiopatia alcoólica • Miopatia • Doença neurológica • Korsakoff (defic B1 – tiamina) • Disfunção cerebelar crônica • Degeneração cerebelar alcoólica • Neuropatia periférica • Pancreatite crônica • Desnutrição • Osteopenia Keeffe EB, 1997

  31. Fígado e Álcool Comorbidades Associadas à Doença Hepática Alcoólica • Doenças comuns em cirróticos • Miocardiopatia do cirrótico • Hepatites por vírus • VHC • VHB Keeffe EB, 1997

  32. Fígado e Álcool Doença Hepática Alcoólica Diagnóstico Laboratorial Marcadores de Consumo de Álcool • Consumo recente • Etanol no sangue (100 – 300 mg/%) • Metanol no sangue • Metabólito de serotonina na urina • 5 hidroxi indol-acético Morgan MY, 1999

  33. Fígado e Álcool DAF – Biópsia Mendenhal CL. Clin Gastroenterol, 1981; Chedid et al. Am J Gastroenterol, 1991; French et al. Semin Liver Dis, 1993

  34. Importantes para o Prognóstico: • Severidade da inflamação • Alterações colestáticas Pior Prognóstico

  35. Fígado e Álcool Abuso de Álcool Febre, icterícia, hepatomegalia dolorosa  Leuco; AST > 2x ALT (hepatite alcoólica) Fígado aumentado  VCM;  AST > ALT; GT ou FA esteatose Cirrose hepática e suas complicações Abstenção Transplante de fígado Abstenção Tto medicamentoso Suporte Abstenção Piora ou sem resolução Melhora e programa de reabilitação Melhora Biópsia do fígado Seguimento Hepatite alcoólica grave Outras doenças do fígado Doença Hepática Alcoólica Tratamento

  36. Fígado e Álcool Doença Hepática Alcoólica Tratamento da hepatite alcoólica • Abstenção do álcool • Investigar fatores precipitantes • Prevenir abstinência alcoólica aguda • Clordiazepóxido • Suporte nutricional e Multivitamínicos • Vit B (Piridoxina, Tiamina) C, A, K, Folato, • K, Mg, Proteína • Tratar as complicações • ascite e encefalopatia, HDA

  37. Fígado e Álcool Cirrose Alcoólica Indicação para Transplante de Fígado • Aumento da sobrevida • Favorece a melhor qualidade de vida • Melhora parâmetros fisiopatológicos importantes • Requer abstenção > 6 meses • Sobrevida: 60% em 7 anos Charithers RL Jr. AASLD Practice Guidelines, Liver Transplantation, 2000

  38. Fígado e Álcool Após o transplante Antes do transplante

  39. Tenham um Bom Dia!

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