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Cirrosis hepática

Cirrosis hepática. Cirrosis hepática. Definición. Etapa final de la enfermedad he pática crónica (EHC) Histológicamente caracterizada por nódulos regenerativos rodeados por tejido fibroso La OMS la clasifica: Micronodular Macronodular Mixta. NEJM 2004;350:1646-54. Cirrosis hepática.

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Cirrosis hepática

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  1. Cirrosis hepática

  2. Cirrosis hepática Definición • Etapa final de la enfermedad hepática crónica (EHC) • Histológicamente caracterizada por nódulos regenerativos rodeados por tejido fibroso • La OMS la clasifica: • Micronodular • Macronodular • Mixta NEJM 2004;350:1646-54

  3. Cirrosis hepática Epidemiología • Quinta causa de muerte en México. • Tercera en población de 20 a 45 años. • 2 veces mas frecuente en hombres que en mujeres. • Frecuencia mas alta en el sur y sureste de México. • En USA doceava causa de muerte. Salud:México 2003

  4. Cirrosis hepática Epidemiología Salud:México 2003

  5. Cirrosis hepática Fisiopatología

  6. Cirrosis hepática Liver International 2005;25:1079-90

  7. Cirrosis hepática Liver International 2005;25:1079-90

  8. Alcohol Hepatitis viral Autoinmune Enfermedad Biliar Obst. Extrahepática Obs. Intrahepática Cirrosis biliar primaria Colangitis esclerosante primaria Drogas y toxinas Sarcoidosis Metabólicas: Hemocromatosis Enf de Wilson Def de 1 antitripsina Fibrosis Quística Depósito de glucógeno Galactosemia Tirosinemia hereditaria Telangiectasia hemorrágica hereditaria Sífilis Cx de obesidad Obesidad Cirrosis hepática Etiología

  9. Diabetes mellitus Obstrucción venosa Enfermedad veno-oclusiva Budd-Chiari Insuficiencia cardiaca Cirrosis criptogénica Cirrosis hepática Etiología Oxford textbook of clinical hepatology 2a.edición

  10. Cirrosis hepática Historia natural de la Enfermedad Hepática Crónica Cirrosis Compensada Cirrosis Descompensada EHC Muerte Sangrado variceal Ascitis Encefalopatía Ictericia Complicaciones

  11. Cirrosis hepática Complicaciones de la cirrosis Sangrado variceal Hipertensión Portal Ascitis Encefalopatía Cirrosis Insuficiencia Hepática Ictericia

  12. Cirrosis hepática Hallazgos clínicos • Complicaciones hematológicas • Anemia • Alteraciones en la coagulación (equimosis, gingivorragia, púrpura, epistaxis) • Complicaciones endócrinas • Feminización • Hipogonadismo • Alteraciones en el metabolismo de la glucosa

  13. Cirrosis hepática Hallazgos clínicos • Complicaciones pulmonares • Disnea • Sd. Hepatopulmonar • Hipertensión pulmonar • Complicaciones cardiacas • Litiasis • Ulcera péptica 10-15% • Carcinoma hepatocelular Oxford textbook of clinical hepatology 2a.edición

  14. Cirrosis hepática Diagnóstico • Histológico • Hallazgos clínicos que sugieren cirrosis • Estudios no invasivos: • De imagen • Elastografía • Marcadores séricos Directos Indirectos Oxford textbook of clinical hepatology 2a.edición

  15. Cirrosis hepática ¿En quién sospechar cirrosis? • Hallazgos clínicos • Hígado normal, pequeño o aumentado de tamaño • Esplenomegalia 20-60% de los casos • Telangiectasias • Eritema palmar • Leuconiquia • Hipocratismo digital

  16. Cirrosis hepática ¿En quién sospechar cirrosis? • Contractura de Dupuytren • Circulación colateral • Fetor hepaticus • Encefalopatía • Ascitis • ictericia Oxford textbook of clinical hepatology 2a.edición

  17. Cirrosis hepática ¿En quién sospechar cirrosis? • Datos de laboratorio • Transaminasas anormales (AST>ALT) • GGT • Fosfatasa alcalina (elevada 70%) • Hipoalbuminemia/Globulinas elevadas • Pruebas de coagulación Oxford textbook of clinical hepatology 2a.edición

  18. Cirrosis hepática ¿En quién sospechar cirrosis? • Ultrasonido • Rutina en la evaluación de cirrosis • Vigilancia para detección de hepatocarcinoma • Evalúa el tamaño, los bordes, esteatosis, ascitis • Prominencia de lóbulo izquierdo (segmentos II y III) • Atrofia de segmentos posteriores LHD (VI y VII)

  19. Cirrosis hepática ¿En quién sospechar cirrosis? • Hipertrofia del lóbulo de Spigel (Segmento I) • Márgenes nodulares • Ecogenicidad aumentada e irregular •  diámetro de la porta (>15mm S/E 50/100%) • Venas colaterales, coronaria, umbilical,paraumbilica y esplenorenales • Esplenomegalia • Vesícula grande, con pared engrosada y litos en 20-30%

  20. Cirrosis hepática ¿En quién sospechar cirrosis? • TAC • No de rutina, excepto ante la sospecha de hepatocarcinoma • Densidad heterogénea, esteatosis, hipodensidad • Visualización del trombo en la porta • Menos sensible y específico que el US en la evaluación de Hipertensión portal • Arteriografía • Evaluación anatómica pretransplante • Evaluación de hepatocarcinoma

  21. Cirrosis hepática Diagnóstico • Endoscopía • Búsqueda de várices, tamaño y apariencia • Detección de hipertensión portal • Gammagrama • No utilizado • Captación de Tc99 heterógenea con esplenomegalia • RMN • Cuantificación de hierro • Diferenciar entre nódulo y hepatocarcinoma Clin Liver Dis 9 (2005)667-683

  22. Cirrosis hepática Diagnóstico • Biopsia hepática • No es necesaria en presencia de cirrosis descompensada • Cuadro clínico y estudio de imagen • Valoración pre-transplante • Puede ser percutánea, transyugular, laparoscópica y con aguja fina (citología) • Se requieren especímenes de 1.5 cm de long. • Contener 6-8 triadas portales

  23. Biopsia Hepática

  24. Indicaciones Absolutas de biopsia hepática.

  25. Biopsia Hepática • Molestias, dolor. • En Francia la mitad de los pacientes con virus C rechazaron el ser referidos al hepatólogo por temor a la realización de la biopsia hepática. . Rayssag,Gastroenterol clin biol,2003

  26. Complicaciones • El dolor en el punto de punción o referido al hombro, ocurre en algo más de un tercio de los pacientes. Las complicaciones mayores: 1.- Hemoperitoneo. 2.- Hematoma intrahepático y hemobilia, son afortunadamente infrecuentes. 3.-Síncope vasovagal. 4.-Infección. 5.-Neumotórax. 6.-Mortalidad 1/10,000

  27. Biopsia hepática • Para una biosia objetiva se han diseñado sistemas de estadiaje que valoran 3 aspectos: • Inflamación de tractos portales • Necrosis y apoptosis del parénquima • Fibrosis hepática

  28. Diagnóstico NEJM Vol 344 no. 7;2001

  29. Biopsia hepática

  30. Marcadores bioquímicos Marcador ideal: • Exacto. • Rápido. • Económico. • Fácil de realizar. • Accesible y reproducible.

  31. Paul A. Schmeltzer, MD, Jayant A. Talwalkar, MD,Gastroenterol Clin N Am 40 (2011) 507–521

  32. Fácil de realizar. Sin costoagregado al paciente. Forma parte de los exámenesnormalessolicitados. Sin embargo debemostener en cuenta…..

  33. Utiliza 5 marcadores bioquímicos del suero para predecir la fibrosis. Alfa -2 macroglobulina. Haptoglobina. Gama-glutamil transpeptidasa. Bilirrubina total. Apolipoproteina A1. Marcadores de inflamación NO de fibrosis. En la HVC crónica, inflamación es paralela a la fibrosis. Puede diferenciar etapas de fibrosis 0-1 de 2-4. 8 estudios AUROC 0,75-0,85 para diferenciar F0-F1 v.s. F2,F3,F4

  34. F0 sin fibrosis F1 fibrosis portal F2 pocos septos F3 muchos septos F4 cirrosis

  35. Valores 0.0-0.1 100%VPN para fibrosis significativa (>F2). Valores 0.6 a 1, 90% VPP para fibrosis significativa.

  36. Estudios de Imagen • Pobre sensibilidad para detectar etapas tempranas de fibrosis. • Alta especificidad en etapas avanzadas de cirrosis mediante los hallazgos hepáticos o datos de hipertensión portal.

  37. Técnicas Radiológicas

  38. Estudios de Imagen • Elastografía mediante resonancia magnética. • Medición del coeficiente de difusión. • Esto es influenciado por la hidratación y el estado metabólico del hígado. • Muestra una reducción en el hígado cirrótico. • Sensibilidad 86%, Especificidad 85%. • Pocos estudios. ¿COSTO? ¿TIEMPO?

  39. Resonancia Magnética (ERM) NIBIB,imagen cortesia Richard Ehman

  40. Resonancia Magnética. (ERM) NIBIB,imagen cortesia Richard Ehman

  41. Utiliza la elastografía transitoria. Probada en pacientes con HVC crónica. Puede diferenciar etapas de fibrosis 3-4 de las etapas 0-2. Su certeza diagnóstica es razonable en el paciente con NAFLD (valor de corte de 7.9 Kpa). Dig Liver Dis. 2008 May;40(5):371-8. Hepatology. 2010 Feb;51(2):454-62.

  42. The probe induces an elastic wave through the liver The velocity of the wave is evaluated in a region located from 2.5 to 6.5 cm below the skin surface Explored volume 2.5 cm 1 cm  4 cm LB: 1/50,000 of the liver FibroScan: 1/500 of the liver

  43. FibroScan

  44. Diagnóstico de cirrosis L.Castera,M.Pinzani,Lancet Vol 375,Abril 24,2010

  45. Ventajas. Muestra directa de la fibrosis. Bien establecidos sistemas de estadiaje. Evaluación de lesiones asociadas. Desventajas. Invasiva y dolorosa (10-30%). Complicaciones serias 0.03% Mortalidad 0.01% Contraindicada en presencia de ascitis, coagulopatía y trombocitopenia. Variabilidad. Conclusiones. Biopsia Hepática. L.Castera,M.Pinzani,Gut 2010:59:861-866

  46. Ventajas. No invasivo. Fácil de repetir. Sin riesgo. Sin contraindicación. Se realiza en forma ambulatoria. Reproducible. En combinación con FS incrementa su rendimiento. Desventajas. Incapaz de discriminar en etapas intermedias. Marcadores no específicos. Limitaciones (artritis reumatoide, Sd.Gilbert, Hemolisis.)Inmunosupresión postransplante. Conclusiones.Marcadores Séricos. L.Castera,M.Pinzani,Gut 2010:59:861-866

  47. Conclusiones. • Debe destacarse también que la BH no es un estándar de referencia perfecto, y su inexactitud puede ser responsable de la imperfección diagnóstica de métodos no invasivos cuando se intenta validar a través de estudios transversales. • Las pequeñas diferencias en el AUROC no indican necesariamente que un modelo no invasivo tenga un rendimiento inferior al de los demás modelos, porque no puede saberse si esta diferencia en el AUROC se debe al modelo no invasivo, a la BH como método de referencia, o a los dos. Tor J, Muga R. Evaluación de la fibrosis hepática por métodos no invasivos. Med Clin (Barc). 2011

  48. Conclusiones. • Los rendimientos de estos métodos no invasivos en última instancia deben ser comparados y evaluados mediante estudios de seguimiento longitudinal a largo plazo, en base a desenlaces clínicos relacionados con la fibrosis hepática, tales como: • Descompensación hepática. • Aparición de carcinoma hepatocelular. • Muerte de causa hepática. Tor J, Muga R. Evaluación de la fibrosis hepática por métodos no invasivos. Med Clin (Barc). 2011

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