séminaire atelier Alger 19-20 mai 2010 Prise en charge d’une hémorragie digestive par RVO

1. séminaire atelierAlger 19-20 mai 2010Prise en charge d’une hémorragie digestive par RVO Dr. Bouarioua Pr. Debzi CHU Mustapha

2. Plan • Introduction • Réanimation spécifique du cirrhotique remplissage et transfusion Préparation de l’estomac Infection bactérienne • Traitement hémostatique Médicaments vasoactifs TRT endoscopique TIPS Anastomose porto systémique par voie chirurgicale • conclusion

3. Introduction • L’HD par RVO :60-70% des HD du cirrhotique • Autre : GHTP 20% VG 5% • Le risque de saignement précoce ds les 6 sem:10-20% ,celui-ci devient équivalent au risque ultérieur après cette période. • 90% des décès lies a un épisode d’HD par RVO sont observés au cours d’une récidive précoce2j-5j

4. Objectifs • Compenser l’hémorragie: hte = 25-30% • Juguler l’urgence: un traitement spécifique • Prévenir la récidive hémorragique • Agir sur la morbidité et la mortalité

5. Facteurs de risque hemorragique par RVO • GVPH > 12mmHg • Gravité de la cirrhose: C de child • Grosses vo + signes rouges stade >1: • trouble de la coag TP et plq • mauvaise réponse au trt préventif : BB Patient a haut risque

6. REANIMATION SPECIFIQUE DU CIRRHOTIQUE

7. Remplissage et transfusion • 02 voies veineuses périph de gros calibre. • La voie centrale est discutée. • La compensation, prudente par: CG et Solutions de remplissage vasculaire

8. Hémorragie digestive chez le cirrhotique : doucement la transfusion ! Etude prospective, 800 patients hospitalisés pour hémorragie digestive haute (HDH) entre janvier 2003 et avril 2008 Hémorragie digestive chez les patients atteints de cirrhose Traitement par somatostatine + IPP + antibioprophylaxie + endoscopie Randomisation de la stratégie transfusionnelle : Libérale (n = 105) seuil → hémoglobine = 9 g/dl but → hémoglobine = 9 – 10 g/dl Restrictive (n = 109) seuil → hémoglobine = 7 g/dl but → hémoglobine = 7 – 8 g/dl AASLD 2008 – Colomo A, Espagne, Abstract 232 actualisé

9. Hémorragie digestive chez le cirrhotique doucement la transfusion ! Echecs thérapeutiques 20 p = 0,3 p = 0,047 16 % 15 15 % p = 0,005 (%) 11 % 11 % 10 Libérale p = 0,4 Restrictive 8 % 6 % 5 5 % 2 % 0 Persistance Récidive Echec Mortalité AASLD 2008 – Colomo A, Espagne, Abstract 232 actualisé

10. l’endoscopie: quand et comment? • FOGD: dans les 12 premières heures • +++ saignement cliniquement significatif • Intérêt : diagnostic thérapeutique

11. Préparation à l’endoscopie • Administration Erythromycine IVL 250 mg / 30’, 30’ avant endoscopie • +/- Pose SNG - ↑ durée et visibilité endoscopie - Sup. au lavage gastrique pour certains - ne semble pas améliorer le devenir Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007 Poupon et al., Am J Gastroenterol 2006; 101 - Diagnostic positif (Se 80% et Spe 59%)Cuellar and al., Arch Intern Med 1990 ; 150 - Nettoyage cavité gastrique dans 60% des cas - Surveillance de l’activité hémorragique - Pas de CI en cas de VO - Lavage gastrique n’améliore pas le devenir Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007 Alexander et al., Arch Intern Med 1990; 150 Kearney et al., J Clin Gastroenterol 2004; 38 - Geste désagréable +++ et consommateur de temps paramédical/médical

12. Patients cirrhotiques, hospitalisés pour suspicion d’hémorragie digestive par rupture de VO. Prise en charge habituelle (transfusions à la demande pourobtenir une Hb entre 9 et 10 g/dl, octréotide, IPP IV, antibiotiques IV) Randomisation : erythromycine IV (125 mg dans 50 ml de sérum physiologiqueen 10 min) versus placebo IV, 30 min avant l’endoscopie 101 Hémorragie digestive par rupture de varice œsophagienne : efficacité confirmée de l’érythromycine en pré-endoscopie Facteurs prédictifs de rupture de varice gastrique AASLD 2009 – Altraïf I., Arabie Saoudite, Abstract 207 actualisé

13. Les infections bactériennes

14. L’antibioprophylaxie est supérieure à l’antibiothérapie à la demande pour prévenir la récidive hémorragique après rupture de VO • Étude prospective, randomisée comparant l’antibiothérapie à la demande versus antibioprophylaxie chez 120 patients cirrhotiques ayant eu un épisode hémorragique • L’antibioprophylaxie diminue la récidive hémorragique • L’antibioprophylaxie diminue la probabilité de développer une infection Probabilité de ne pas resaigner Rupture de VO % 95 % 100 2 g de céfotaxime/ 8 h pendant 7 jours (n = 62) Antibiothérapie si infection prouvée (n = 58) Antibioprophylaxie * 79 % p < 0,01 50 40 % Infections 18 % 1,6 % 15,5 % Antibiothérapie à la demande 0 0 3 6 9 p = 0,006 Mois * Récidive hémorragique précoce AASLD 2005 – D’après C.H. Park et al., Gwandju, Corée, abstract 512 actualisé

15. IPP et cirrhose : attention aux traitements systématiques ! • Etudes cas-témoins (1 : 2) chez des patients atteints de cirrhose (n = 985) • Evaluation systématique de la prise d’inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) Association avec une diarrhée à Clostridium difficile (toxine +) Association avec une infection spontanée du liquide d’ascite En analyse multivariée : Child C (OR = 9,9) et IPP (OR = 7,8) En analyse multivariée : Traitement antibiotique (OR = 7,8) et IPP (OR = 6,1) AASLD 2007 – Bajaj JS, États-Unis, Abstracts 740 & 773

16. Traitement pharmacologique • Le plus tot possible avant FOGD Dc • Efficace, disponible, facilite la FOGD • Médicaments vaso-actifs utilisés dans l’HD chez les malades cirrhotiques à la phase aiguë Pilette et coll , GECB 1998 ; 22 : 244-54

17. Traitement endoscopique Conf. Baveno III

18. Sclerotherapie • Inj en peri ou intra-variqueux, du cardia et remonter sur les 5 derniers cm de l’oeso. 1 à 5 cc injectés /site, pas plus de 20 cc/séance • Thrombose de la varice et/ou par compression du réseau veineux oeso. contrôle de l'hgie :80 % • Produits: polidocanol et l’oléate d’éthanolamine.

19. LVO: référence …. Risque de récidive max J4 à J7 Inspirée de la ligature des varices hémorroïdaires. 90% de succès, efficacité limité en période hgique En urgence, des que l’etat du patient le permet

21. Moins de complications dans le groupe LVO Pas de différence de survie HEPATOLOGY 1997;25:1101-1104

23. Echec du contrôle de l’hémorragie vers une simplification ! • Hématémèse >2h après le début du trt spécifique ou endothérapie ou aspiration >100ml de sang frais par la sonde gastrique • Baisse de l’hb >3 g/dl (ou baisse de l’hte >9%) en l’absence de transfusion. • Décès • index (ABRI) > 0.75. ABRI= Nombre de CG/ (hte finale – hte initiale)+0.01 conf.Baveno IV

24. Que faire après échec du traitement initial? • répéter endoscopie, “conditions idéales” • changer traitement pharmacologique? • Si échec, hémorragie réfractaire (5%) • TIPS après éventuelle sonde de tamponnement. A discuter si Child C et au moins 2 défaillances d’organes

25. TIPS • Anastomose VSH et veine porte par voie trans jugulaire • Maitrise de l’hgie dans l’urgence de 100 % • recidive hgique 7 a 30% • Mortalitè = 5% • TIPS > chirurgie

26. Le TIPS en urgence améliore la survie chez le cirrhotique à haut risque (1) • Etude multicentrique, randomisée, prospective • But : vérifier si la pose rapide d’un TIPS couvert améliore le pronostic à court et long terme chez le patient à haut risque présentant une hémorragie digestive par rapport au traitement pharmacologique associé à la ligature 63 malades cirrhotiques à haut risque (Child B ou C et saignement actif) inclus Traitement en urgence : TTT vaso-actif, TTT endoscopique + antibiotique Randomisation dans les 24 heures Poursuite du TTT standard pdt 5 jours Suivi d’une prophylaxie 2re par ligature + dérivé nitré + bloquant (n = 31) TIPS couvert (10 mm) (n = 32) Dans les 24 h, n = 19 ; 48 h, n = 10 ; 72 h, n = 3 TIPS couvert si échec EASL 2008 – Garcia-Pagan – Espagne, Abstract 992 actualisé

27. Le TIPS en urgence améliore la survie chez le cirrhotique à haut risque (2) Probabilité de survie sans échec de contrôle de l’hémorragie et/ou de prévention de la récidive hémorragique % 100 TIPS 97 % 80 p < 0,0001 60 TTT vaso-actif + ligature 50 % 40 20 0 6 24 13 24 mois 5 3 12 15 7 18 11 7 0 32 31 TIPS TTT vaso-actif + ligature EASL 2008 – Garcia-Pagan – Espagne, Abstract 992 actualisé

28. Le TIPS en urgence améliore la survie chez le cirrhotique à haut risque (3) Survie globale 96 % 100 86 % TIPS p < 0,001 80 60 67 % 6 sem. TTT vaso-actif + ligature 60 % 1 an 40 20 0 0 32 31 6 24 18 24 mois 7 5 12 17 13 18 12 10 TIPS TTT vaso-actif + ligature EASL 2008 – Garcia-Pagan – Espagne, Abstract 992 actualisé

29. Chirurgie : lui reste-il encore une place ? • Dans la cirrhose peu sévère, l’anastomose portosystémique par voie chirurgicale est une alternative au TIPS. • Efficacité des 2 techniques, un taux de réintervention plus important dans le groupe TIPS Le choix entre les deux techniques dépend de l’expertise des centres.

30. Dérivations portales totales APC latéro-latérale APC termino-latérale Splénorénalecentrale APC avec shunt

31. Dérivations portales sélectives Opération de Warren Anastomose splénorénaledistale •Déconnexion entre les territoires veineux mésentéricoportalet gastrosplénique

32. Dérivations portales partielles Anastomose de petit calibre entre le système porte et le système cave –APC directe de petite taille ou interposition d’un greffon portocavede petit calibre –Greffon petit=gradient de pression portocaverésiduel élevé= % de malades conservant un flux portal hépatopèteimportant

33. Techniques de devascularisation • Résection suture de la partie terminale de l’oesophage • Transsection oeso+ splénectomie+ dévascularisation oesogastrique

34. Perspectives ?? Prothèses œsophagiennes Facteur VII activé recombinant

35. Hubmann R et al. Endoscopy 2006 • 20 patients • Succès de la mise en place 100 % • Arrêt de l’hémorragie 100 % • 20 % de migration • Extraction dans 100 % des cas • Dérivation chez 10 patients – Transplantation chez 2 • 75 % de survie à 6 semaines

37. Volume 68,NO 4:2008 Gastrointestinal Endoscopy

38. Facteur VIIa recombinant Hémorragie par RVO chez des patients avec un projet thérapeutique défini(TIPS ou TH)et qui, apres l’echec du trt conventionnel (glypressine et trt endoscopique), présente un syndrome hémorragique persistant. Coût d’une injection pour un adulte de 80 kg = 3840 euros (HT)

40. MERCI