prise en charge peri operatoire des urgences chirurgicales n onatales l.
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PRISE EN CHARGE PERI OPERATOIRE DES URGENCES CHIRURGICALES NÉONATALES

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PRISE EN CHARGE PERI OPERATOIRE DES URGENCES CHIRURGICALES NÉONATALES - PowerPoint PPT Presentation


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PRISE EN CHARGE PERI OPERATOIRE DES URGENCES CHIRURGICALES NÉONATALES. De Saint Blanquat L. INTRODUCTION. Diagnostic anténatal Transfert in utero Prise en charge spécifique Information des parents. DIAGNOSTIC ANTÉNATAL. %. (n = 20). (n = 22). (n = 21). ( n = 25). (n = 25).

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Presentation Transcript
introduction
INTRODUCTION
  • Diagnostic anténatal
  • Transfert in utero
  • Prise en charge spécifique
  • Information des parents
diagnostic ant natal
DIAGNOSTIC ANTÉNATAL

%

(n = 20)

(n = 22)

(n = 21)

( n = 25)

(n = 25)

evolution du taux de mortalit apr s atr sie de l sophage au cours des 60 derni res ann es
Evolution du taux de mortalité après atrésie de l’œsophage au cours des 60 dernières années.

Rowe Am J Surg 2000 345-352

mise en condition standard en salle de travail
Mise en condition standarden salle de travail
  • Maintien des grandes fonctions vitales
    • Oxygénation
    • Lutte contre la déperdition thermique
    • Remplissage, apport de glucose
  • Examens complémentaires
  • Apport systématique de vitamine K
  • Anamnèse obstétricale
intubation
INTUBATION
  • Particularités anatomiques du nouveau né
    • Trachée courte, rétrécissement sous glottique,
    • Epiglotte longue, langue «  grosse »
  • Naso trachéale
  • Pré oxygénation ++
    • CRF basse,
    • réserves en 02 faibles

Intubation vigile ?

cons quences de l intubation vigile
Conséquences de l’intubation vigile
  • Poussée d’hypertension artérielle
  • pression fontanelle antérieure
  • Modifications du rythme cardiaque
  • Hypoxie
  • Geste douloureux
intubation vigile versus anesth sie nourrissons st nose du pylore
Intubation: vigile versus anesthésieNourrissons, sténose du pylore

Cook-Sather Anesth Analg 1998;86:945-51

intubation vigile
Intubation vigile ?

INT, prématuré, NICU

Morphine, atropine, suxamethonium

Vigile Prémédication

* p < 0,016

J Pediatr Child Health 2002

protocole pour l intubation
Protocole pour l’intubation
  • Prémédication atropine 10 à 20 µg/kg
  • Hypnotique
    • Si stabilité hémodynamique: Propofol 3 mg/kg
    • Si instabilité: kétamine 2 mg/kg, étomidate 0.3m/kg
  • Curare
    • Célocurine 2 mg/kg
  • Morphiniques
    • Sufentanil , fentanyl (rigidité thoracique)
ventilation
VENTILATION
  • Air – oxygène
  • Circuit adapté, réchauffeur, humidificateur
  • Mode pression:
    • Obtention d’un Vt 6 ml/kg
    • FR 40-50, PEP 2
  • Sp02 entre 90 et 96%
  • Surveillance PCO2 et PO2 transcutanée
remplissage du nouveau n
Remplissage du nouveau né
  • Capacités d’adaptation limitées
    • particularités physiologiques
    • Age gestationnel
  • Tolérance aux variations volémiques
    • circulation cérébrale dépendante PA systémique (prématuré ++)
    • Conséquences neurologiques
particularit s physiologiques rappels
Particularités physiologiquesrappels
  • Importance de l’âge gestationnel
  • Immaturité rénale
  • Répartition des secteurs hydriques
    • eau totale = 78 % poids à la naissance
    • secteur interstitiel ++
  • Augmentation des pertes insensibles
particularit s cardiovasculaires rappels
Particularités cardiovasculairesrappels
  • Contractilité myocardique 
  • Compliance myocardique 

Débit cardiaque fréquence dépendant

  • Stimulation sympathique submaximale au repos
  • Hypoperfusion périphérique précoce
signes cliniques de l hypovol mie
Signes cliniques de l’ hypovolémie
  • Tachycardie : signe le plus précoce
  • Temps de recoloration cutanée ( >3 sec)
  • Oligurie (< 2 ml/kg/h)
  • Pression artérielle: PAS reflet de la volémie
    • Sanglante: méthode la + fiable
    • Non invasive : peu fiable, sous estimation si prise au MI
strat gie du remplissage apport perop ratoire
Stratégie du remplissageApport peropératoire
  • Base : 4 ml/kg/h Holliday et Segar 1957
  • Fonction de la pathologie chirurgicale
    • Hernie diaphragmatique 4 à 6 ml/kg/h
    • Laparoschisis, entérocolite: 50 à 150 ml/kg/h
  •  pertes insensibles
  •  apports cachés
apport de glucose p ri op ratoire
Apport de glucose péri-opératoire
  • Apport de glucose per-op : 0,3 g/kg/h
    • réajustement selon dextros
  •  facteurs de risque surajoutés

diabète maternel, RCIU, Wiedman Beckwith macrosomie, post terme

  • Surveillance régulière péri-opératoire ++
  • Intolérance glucidique transitoire postop
    • Augmentation progressive des apports
nouveau n pr matur albumine
Nouveau-né, prématuréAlbumine ?
  • Soluté de remplissage de référence
  • NN et prématuré
    •  " turn over " de l’albumine accéléré
    • hypoalbuminémie physiologique
  • Actuellement controversé

So Arch Dis Child 1997

Cochrane Injuries Group Albumin Rewievers BMJ 1998

  • NN chirurgical ?
albumine versus g latines nn chirurgical
Albumine versus GélatinesNN "chirurgical"

Stoddart. Pediatr Anaesth 1996;6:103-6

solut s de remplissage
Solutés de remplissage
  • Cristalloïdes en première intention
    • Sérum physiologique
  • Colloïdes
    • Albumine 5 ou 10 %

EVITER

Gélatines

Hydroxyethylamidons

analgesie
ANALGESIE
  • Voies de la douleur effectives dés 20 SA
  • Conséquences à court et long terme de la douleur (Anand)
  • Anticipation: protocole écrit
  • Evaluation indispensable
    • Utilisation d’échelle adaptée: DAN, EDIN
analgesie24
ANALGESIE
  • Morphinomimétiques
    • Morphine continue 20 à 150 µg/kg/h ou discontinue (30 à 50 µg/kg/3h)
    • Sufentanil 0.5 à 2 µg/kg
      • Pas de bolus: risque de rigidité thoracique ++
    • Nalbuphine bolus 0.2mg/kg/6h, continue 1 mg/kg/j
  • Paracetamol 15 mg/kg/6h
prise en charge nutritionnelle
Prise en charge nutritionnelle
  • Précoce ++
  • Nutrition entérale continue
    • Lait maternisé ou lait maternel
    • Surveillance RG, transit, abdomen
  • Nutrition parentérale
    • VVP puis KTC (jonathan)
    • Adaptation journalière des apports
  • Surveillance : poids /j
surveillance neurologique
Surveillance neurologique
  • Hémorragie intra ventriculaire
    • 1ère semaine de vie, prématuré
    • Différer chirurgie si possible
  • Leucomalacie péri ventriculaire
  • Clinique
  • Echographie trans fontanellaire
    • J1 puis 1 semaine minimum
  • EEG
hernie diaphragmatique 1
Hernie diaphragmatique (1)
  • 1/ 5000 naissances vivantes
  • Diagnostic anté natal
  • Hernie postérolatérale gauche ++
  • Malformations associées
    • cardiaque, anomalies chromosomiques,
    • Wiedman-beckwitt

PRONOSTIC = PULMONAIRE

hernie diaphragmatique 2
Hernie diaphragmatique (2)
  • Hypoplasie pulmonaire bilatérale
  • Immaturité pulmonaire
  • Altération vasculaire pulmonaire
    • insuffisance vasculaire, vasomotricité anormale
  • Hypoplasie du cœur gauche
  • HTAP, shunt droite-gauche
  • Hypoxémie importante +/- réfractaire
hernie diaphragmatique prise en charge initiale
Hernie diaphragmatiquePrise en charge initiale
  • détresse respiratoire rapide et croissante

PAS DE VENTILATION AU MASQUE

  • Intubation, ventilation
    • P d ’insufflations basses, Fi02=1, FR élevées
    • surveillance Sp02 sus et sous ductales
  • Sédation (midazolam -morphine) +- curare
  • Sonde gastrique en aspiration
slide31

Complication la plus redoutée

Pneumothorax controlatéral

stabilisation pr op ratoire 1
Stabilisation pré opératoire (1)
  • Ventilation
    • Conventionnelle ou haute fréquence
    • Hypercapnie permissive
  • Lutte contre HTAP
    • Différence Sp02 sus et sous ductale > 10
    • monoxyde d’azote
  • Maintien hémodynamique
    • Expansion volémique
    • Amines pressives, éviter dopamine
stabilisation pr op ratoire 2
Stabilisation pré opératoire (2)
  • Sédation
    • Morphinique +/- midazolam +/- curare
  • Surfactant: discuté
  • ECMO

Etude rétrospective 51 enfants 1985-1992

1: ventilation conventionnelle et chirurgie précoce 2: OHF et chirurgie après stabilisation

Amélioration survie 26%  66 %

Desfrere Intensive Care Med 2000

hernie diaphragmatique prise en charge post op ratoire
Hernie diaphragmatiquePrise en charge post opératoire
  • Respiratoire
    •  besoins ventilatoires possible
    • Sevrage ventilation difficile
  • Complications chirurgicales
    • Chylothorax
    • Lâchage
  • Alimentation difficile
omphaloc le et laparoschisis 2
Omphalocèle et laparoschisis (2)
  • Diagnostic anté natal
  • Prise en charge initiale identique
  • DÉPERDITION THERMIQUE

ET HYDRO ÉLECTROLYTIQUES

  • RISQUE INFECTIEUX
omphaloc le et laparoschisis prise en charge
Omphalocèle et laparoschisisPrise en charge
  • Sac à grêle
  • Apports HE : 20 à 60 ml/kg/h
  • Sonde gastrique, aspiration douce
  • Réchauffement
  • Décubitus latéral
traitement chirurgical
Traitement chirurgical

LAPAROSCHISIS

OMPHALOCELE

Chirurgie urgente

Ré intégration et fermeture dans 1seul temps

Si instabilité ou prématuré ré intégration progressive (schuster)

Si petit volume ré intégration immédiate

Si volumineux Pansement compressif Réintégration progressif

Fermeture plaque J8-J10

p riode postop ratoire
Période postopératoire
  • Ventilation assistée postopératoire
  • Surveillance tolérance hémodynamique
  • Alimentation parentérale prolongée (laparoschisis ++)
  • Pronostic à long terme bon
    • 93% (omphalocèle), 88 %laparoschisis Boyd Arch Dis Fetal Neonatal Ed 1998
atr sie de l sophage 1
Atrésie de l’ œsophage (1)
  • 1/4500 naissances
  • Cinq types, type III le plus fréquent
  • Malformations associées, VACTERL
  • Diagnostic anté natal difficile
  • Diagnostic en salle de naissance
    • Butée sonde gastrique, test de la seringue négatif
    • radiographie thorax
atr sie de l sophage 2
Atrésie de l ’œsophage (2)
  • Enfant en position proclive
  • sonde CDS sup en aspiration (- 40 cm d’eau)
  • Apports HE modérés
  • +/- antibiothérapie
  • Si intubation nécessaire

pressions d’insufflations faibles

  • Recherche de malformations associées
  • Fibroscopie ORL pré opératoire ?
atr sie de l sophage traitement chirurgical
Atrésie de l’œsophageTraitement chirurgical

Thoracotomie droite, abord extra pleural

Ligature de la fistule trachéo oeso

Rétablissement de continuité en 1 seul tps sur sonde tutrice

Drain pleural post opératoire

atr sie de l sophage p riode postop ratoire
Atrésie de l’œsophagePériode postopératoire
  • Extubation rapide possible
  • Alimentation possible dés J2 post op
    • Entérale dés J2 par la sonde tutrice duodénale
    • Parentérale
  • TOGD à J8
  • Si lâchage d’anastomose: traitement médical
  • RGO très fréquent
occlusions digestives 1
Occlusions digestives (1)
  • Diagnostic anté natal
  • Occlusions hautes : atrésie duodénale, du grêle
    • Vomissements bilieux +/- ballonnement abdo
    • Volvulus du grêle: Urgence +++
  • Occlusions basses : maladie Hirschprung, iléus méconial, bouchon méconial
    • vomissements, ballonnement abdominal
occlusions intestinales 2
Occlusions intestinales (2)
  • Abdomen sans préparation
    • image double bulle
    • bulles avec niveaux liquide
    • distension grêle et colique
  • Sonde gastrique
  • Traitement chirurgical : 2 temps
    • iléo ou colostomie
    • rétablissement de continuité ultérieur
occlusions intestinales 3
Occlusions intestinales (3)
  • extubation
  • Alimentation parentérale prolongée
  • Antibiothérapie large
  • Compensation pertes par l’iléostomie
  • Recherche mucoviscidose
  • Pronostic: longueur de grêle restant
ent rocolite ulc ro n crosante
Entérocolite ulcéro-nécrosante

Urgence digestive médico-chirurgicale néonatale la plus fréquente

  • Atteinte grêle et/ou colon
    • Nécrose ischémique et hémorragique
    • Pneumatose sous muqueuse et/ ou sous séreuse
  • Facteurs de risque
    • Prématurité, alimentation
    • Infection
    • Situation hypoxie-ischémie
ent rocolite ulc ro n crosante diagnostic
Entérocolite ulcéro-nécrosante Diagnostic
  • Critères cliniques
    •  RG, ballonnement abdo, rectorragies
    • AEG, choc infectieux
  • Critères radiologiques
    • Dilatation des anses
    • Pneumatose digestive , portale, pneumopértione
  • Critères biologiques
    •  CRP, acidose métabolique, thrombopénie,CIVD
ent rocolite ulc ro n crosante prise en charge initiale
Entérocolite ulcéro-nécrosante Prise en charge initiale
  • Médical
    • Arrêt alimentation entérale, aspiration digestive
    • Antibiothérapie: C3G + metronidazole + aminoside
    • Maintien hémodynamique: compensation 3ème secteur, amines
  • Chirurgical : iléostomie en zone saine
    • Pneumopéritoine
    • Hémodynamique ou infection non contrôlée
ent rocolite ulc ro n crosante evolution
Entérocolite ulcéro-nécrosante Evolution
  • Alimentation parentérale prolongée
  • Sténoses intestinales séquellaires
    • CRP > 120 mg/l, iléostomie précoce
  • Leucomalacie péri ventriculaire
conclusion
Conclusion
  • Diagnostic ante natal et transfert in utero
  • Stabilisation hémodynamique et respiratoire du nouveau né
  • Prise en charge de la douleur
  • Amélioration du pronostic