Prise en charge des intoxications aiguës

1. Prise en charge des intoxications aiguës Les intoxications aiguës, accidentelles ou volontaires sont fréquentes, et représentent une part importante de l’activité des services d’urgence et de réanimation. R. DUCLUZEAU Pavillon N1 - Hôpital Edouard Herriot Département d ’ urgence et réanimation médicale (Pr D. ROBERT) INTOXpec-nov-03

2. Les intoxications médicamenteuses • Parfois accidentelles, notamment chez le jeune enfant. • Le surdosage par posologie erronée ou inadaptée : intoxication aiguë. • Essentiellement volontaires : tentatives de suicide, fréquentes, leur gravité a nettement diminué depuis 25 ans : disparition des barbituriques, au profit des benzodiazépines peu toxiques, diminution plus récente des antidépresseurs tricycliques. INTOXpec-nov-03

3. Les intoxications non médicamenteuses - Souvent accidentelles. Les produits les plus divers sont en cause : monoxyde de carbone, produits ménagers, alimentaires, chimiques, végétaux, agricoles, absorbés ou inhalés accidentellement. - Plus rarement il s’agit d’intoxications volontaires avec des produits divers, caustiques, ménagers, gazeux... - L’alcool éthylique est aussi fréquemment en cause, et volontiers associé aux médicaments. INTOXpec-nov-03

4. Autres intoxications - Les surdosages chez les toxicomanes : divers produits, stupéfiants, cocaïne, médicaments détournés, ecstasy, et autres dérivés des amphétamines, produits de synthèse. - Les intoxications criminelles : très rares. A noter l’intoxication par benzodiazépines (flunitrazépam), gammahydroxybutyrate (GHB) à l’insu de la victime : “soumission chimique”, suivie d’agression sexuelle. - Les intoxications terrorisme chimique INTOXpec-nov-03

5. La prise en charge des intoxications aiguës Elle a lieu dans un service d’urgence, de soins intensifs ou de réanimation, selon la gravité de la situation, éventuellement précédée d’une intervention préhospitalière. La mise en condition, la surveillance, les mesures thérapeutiques sont réalisées par une équipe médicale et paramédicale, avec l’aide éventuelle du Centre Anti Poison. INTOXpec-nov-03

6. La phase préhospitalière Elle est caractérisée par la nécessité d’une évaluation rapide de la situation sur les lieux - Le patient : l’état clinique, les fonctions vitales, l’état de conscience sont appréciés rapidement. - Le produit toxique: les renseignements recueillis et les constatations sur les lieux sont précieux. INTOXpec-nov-03

7. La phase préhospitalièreles mesures immédiates • Mise en sécurité de la victime et des sauveteurs par exemple lors d’intoxication par inhalation de gaz toxique : intérêt des détecteurs de CO. • Les mesures vont de la surveillance simple à la réanimation cardiorespiratoire : généralement remplissage vasculaire, oxygénation, intubation et ventilation mécanique selon nécessité. - mesure de la glycémie capillaire, prélèvement sanguin immédiat éventuellement (intoxication au monoxyde de carbone). INTOXpec-nov-03

8. La phase préhospitalière • En cas d’intoxication par ingestion : l’évacuation digestive préhospitalière est limitée et généralement le charbon activé est le seul moyen utilisable. • L’irrigation cutanée et muqueuse est nécessaire en cas de contact avec des produits irritants ou caustiques. Lavage eau froide 10-15 minutes.La Diphotérine® efficacité discutable. INTOXpec-nov-03

9. Irrigation oculaire INTOXpec-nov-03

10. La phase préhospitalière : traitements • Des antidotes peuvent être utilisés :- naloxone (Narcan® Nalone®), opiacés, - flumazénil (Anexate®), benzodiazépines - hydroxocobalamine (Cyanokit®) intoxications par cyanures (fumées d’incendies). • La réalisation des gestes initiaux est évaluée en fonction du rapport risque bénéfice et de la durée du transport afin de l’assurer dans les meilleures conditions. INTOXpec-nov-03

11. L’évaluation diagnostique et la surveillance • Le produit toxique : l’identification du produit, les circonstances de l’intoxication, doivent être précisés et complétés. La dose supposée ingérée (DSI) a une très grande valeur décisionnelle et pronostique dans certains cas d’intoxications médicamenteuses potentiellement gravissimes : chloroquine (Nivaquine®), colchicine. INTOXpec-nov-03

12. Evolutivité d’une intoxication • délai de l’intoxication = notion importante : une intoxication est un processus dynamique - phase précoce de résorption du toxique et diffusion : les symptômes peuvent ne pas être encore apparus, observer un temps suffisant  (médicaments à libération prolongée, toxiques à symptomatologie retardée tels les AVK, le paracétamol...) - phase d'état : symptomatologie complète, - phase de guérison : régression des symptômes. INTOXpec-nov-03

13. La phase hospitalière La prise en charge, de durée plus prolongée, comporte la conduite simultanée - d’une démarche d’évaluation diagnostique, avec surveillance clinique et biologique, - et d’une démarche thérapeutique avec décision de traitement symptomatique, épurateur, antidotique. Certaines mesures ont pu être initiées dans le cadre préhospitalier. INTOXpec-nov-03

14. Le patient intoxiqué • L’âge, l’état de grossesse, les pathologies sous-jacentes, l’existence d’allergies, peuvent modifier la gravité de l'intoxication et les indications thérapeutiques. • L’installation du malade à l’arrivée n’a de particularités que lorsqu’une décontamination cutanée est nécessaire : attention aux vêtements imprégnés de produit toxiques, voir le contenu des poches. INTOXpec-nov-03

15. Evaluation et surveillance • - La période initiale d'incertitude nécessite une surveillance rigoureuse :- les symptômes sont ils concordants avec l’intoxication présumée ? • - toujours penser à l'éventualité d'une affection associée : traumatismes en particulier. INTOXpec-nov-03

16. Evaluation clinique - Existe-t-il une défaillance vitale nécessitant un traitement immédiat ? - L’ état de conscience : l’altération de la conscience est un symptôme fréquent. Score de Glasgow. * Le coma peut être calme, hypotonique, hyporéflexique : lors d’intoxications par benzodiazépines, carbamates (Equanil®), phénothiazines sédatives (Nozinan®)…(pour citer les intoxications les plus fréquentes). INTOXpec-nov-03

17. Evaluation clinique - état neurologique * Le coma est plutôt agité, hypertonique, avec hypertonie extrapyramidale, lors d’intoxications par neuroleptiques, benzamides substitués(Solian®), butyrophénones (Haldol®), monoxyde de carbone …, avec hypertonie pyramidale lors d’intoxications par antidépresseurs tricycliques, sérotoninergiques, anticholinergiques, antihistaminiques…, INTOXpec-nov-03

18. Evaluation clinique - état neurologique • Les convulsions et les myoclonies surviennent lors d’intoxications par antidépresseurs tricycliques, bupropion, cocaïne, ecstasy, isoniazide, théophylline (enfant), agents sérotoninergiques, hypoglycémiants, bromure de méthyle, insecticides organochlorés, organophosphorés, monoxyde de carbone strychnine, métaux (plomb, aluminium), toxines naturelles (tetrodotoxine)… • Hallucinations, avec LSD, phencyclidine, belladonnés… INTOXpec-nov-03

19. Evaluation clinique - état respiratoire Rythme respiratoire, encombrement, saturation en O2. sont les éléments de base à surveiller. * tachypnée = intoxications par salicylés, éthylène glycol, méthanol, (acidoses)… sympathomimétiques, théophylline, isoniazide (Rimifon®), dinitrophénol, réponse à l ’hypoxie… * bradypnée = intoxications par opiacés, barbituriques, … INTOXpec-nov-03

20. Evaluation clinique - état respiratoire L’insuffisance respiratoire est multifactorielle : * dépression centrale (psychotropes, opiacés, alcools…), * paralysie des muscles respiratoires (inhibiteurs des cholinestérases),* irritation glottique, laryngée (inhalation de fumées, gaz irritants, ingestion de caustiques), INTOXpec-nov-03

21. Evaluation clinique - état respiratoire * encombrement bronchique (hypersécrétion, pneumopathie), * bronchospasme (gaz irritants, béta-bloqueurs, manifestations anaphylactiques…)* œdème pulmonaire non cardiogénique (monoxyde de carbone, cocaïne, opiacés, chlore, phosgène…), ou cardiogénique (agents cardiotropes), pneumopathie d’inhalation… INTOXpec-nov-03

22. Evaluation clinique - état cardiovasculaire Des modifications du rythme cardiaque peuvent correspondre à certaines intoxications : * bradycardie : antiarythmiques, alpha adrénergiques, béta bloqueurs, calcium bloqueurs, clonidine (Catapressan®), digitaliques, opiacés, organophosphorés et carbamates, * tachycardie : sympathicomimétiques, stimulants, amphétamines, anticholinergiques, cocaïne, antidépresseurs tricycliques, … INTOXpec-nov-03

23. Etat cardiovasculaire - troubles du rythme * troubles du rythme graves : hyperexcitabilité , troubles de conduction ; ils peuvent survenir brutalement (cardiotropes) : attention aux signes d’alerte comme l’élargissement du QRS > 10/100ème, par effet stabilisant de membrane (antiarythmiques de classe 1, antidépresseurs tricycliques, chloroquine), - mécanismes indirects : hypoxie, dyskaliémies, hypocalcémie, hypovolémie, hypothermie. INTOXpec-nov-03

24. Mécanismes des troubles du rythme * effet stabilisant de membrane : antiarythmiques de classe 1, anesthésiques locaux, chloroquine, ATC, dextropropoxyphène, ciguatoxine, tetrodotoxine = diminution de l’automaticité, de la conduction, effet proarythmogène, de la contractilité * effet béta-bloquant : diminution fréquence, excitabilité, conduction, contractilité INTOXpec-nov-03

25. Mécanismes des troubles du rythme * effet des inhibiteurs des canaux calciques : vasodilatation, diminution de la contractilité, diminution de la fréquence et de la conduction AV * blocage des canaux potassiques : amiodarone (Cordarone®) diminue l’automaticité, allonge QT. * inhibition de l’ATPase membranaire : digoxine INTOXpec-nov-03

26. Mécanismes des troubles du rythme * effet anticholinergique ou vagolytique : atropine belladone, tricycliquesà faible doses : tachycardie. * effet cholinergique ou parasympathomimétique : prostigmine, organophosphorés : bradycardie. * effet betamimétique : salbutamol, théophylline, tachycardie, augmentation de l’excitabilité. INTOXpec-nov-03

27. Tension artérielle * hypotension artérielle * état de choc : il peut être multifactoriel (hypovolémie, effet inotrope négatif, troubles du rythme, hypoxie…). - effet alphalytique : hypotension, bradycardie - effet vasodilatateur veineux prédominant des dérivés nitrés, - effets mal élucidés : arsenic, méprobamate, colchicine, héroïne. * hypertension artérielle = effet alphamimétique : amphétamines, cocaïne, ergotamine INTOXpec-nov-03

28. Evaluation clinique - température • L’hyperthermie sévère : - syndrome adrénergique (amphétamine, cocaïne…) - syndrome anticholinergique (atropine, antidépresseurs tricycliques), - syndrome sérotoninergique (ISRS), - syndrome malin des neuroleptiques, - hyperthermie maligne, - intoxication au dinitrophénol, et aspirine chez l’enfant)… • hypothermie : intox phénothiazines, froid INTOXpec-nov-03

29. Evaluation clinique - signes oculaires • - Pupilles * le myosis évoque : intoxication par opiacés, anticholinestérasiques* la mydriase évoque : intox. par belladonne, antihistaminiques, antidépresseurs tricycliques, cocaïne, sympathomimétiques, syndrome de sevrage, et la souffrance cérébrale anoxique. • Autres troubles visuels : anomalies du champ visuel, ou de la perception des couleurs se rencontrent lors d’intoxications au méthanol, à la quinine, aux digitaliques… INTOXpec-nov-03

30. Evaluation clinique - signes cutanés • - Les signes cutanés On peut observer  : pâleur, cyanose, ictère, sueurs (produits adrénergiques), sécheresse (produits anticholinergiques), phlyctènes, érythèmes, zones de compression cutanée et musculaire, (appui prolongé), parfois en dehors des zones d’appui, traces de ponctions veineuses, veinite, (toxicomanie IV), brûlures cutanées chimiques (acide fluorhydrique). INTOXpec-nov-03

31. Evaluation clinique : morsures et piqûres • - Les cas particuliers des morsures ou piqûres : les morsures de serpents entraînent un aspect ecchymotique du site de la morsure, œdème extensif à mesurer. Les piqûres d’animaux marins, et d’hyménoptères, peuvent nécessiter des mesures spécifiques telles l’application de chaleur. INTOXpec-nov-03

32. Evaluation clinique • - L’ odeur de l'haleine : peut être caractéristique : odeur d’ acétone (alcool isopropylique, hydrate de chloral, bromure de méthyle), odeur d’ amande amère (cyanures) ; salicylate de méthyle, trichloréthylène, camphre … • - L’état buccal : on recherche les lésions caustiques, l’hypersiallorhée. INTOXpec-nov-03

33. Evaluation clinique - abdomen • - L’état abdominal : auscultation des bruits intestinaux. Colchicine, trichloréthylène, métaux lourds, inhibiteurs des cholinestérases, champignons…provoquent une diarrhée. • - L’état rénal : on surveille la diurèse, la coloration des urines… INTOXpec-nov-03

34. Evaluation paraclinique Les examens biologiques courants :- acidose = méthanol, - hyperkaliémie = digitaliques, - hypokaliémie = théophylline, chloroquine. - altérations hépatiques (paracétamol, amanite phalloïde…), - altérations hématologiques (colchicine…), ou de coagulation, hémolyse, méthémoglobinémie, examens à réaliser selon nécessité. - élévation des CK = myolyse, décubitus prolongé ou hyperactivité musculaire. INTOXpec-nov-03

35. Evaluation paraclinique analyses toxicologiques • Elles confirment la réalité de l'intoxication :essentiellement sur le sang, si nécessaire sur les urines, le liquide gastrique. - méthodes de complexité variable. - analyses qualitatives, de dépistage (présence de benzodiazépines, d’antidépresseurs tricycliques), pas très informatives INTOXpec-nov-03

36. Evaluation paraclinique analyses toxicologiques • Elles peuvent contribuer à la décision thérapeutique : analyses quantitatives réalisées en urgence : monoxyde de carbone, aspirine, paracétamol, digoxine, alcool éthylique, méthanol, éthylène glycol, lithium, méprobamate, théophylline, phénobarbital... - Des recherches plus complexes, plus longues avec des techniques plus lourdes peuvent être réalisées selon l’équipements des laboratoires. INTOXpec-nov-03

37. Evaluation paraclinique - La radiographie pulmonaire objective les troubles de ventilation, et les corps étrangers de l’œsophage radio-opaques. - La radio simple de l’abdomen peut détecter les produits radio-opaques. L’intérêt est limité à des cas particuliers (bodypackers). - Les autres examens : l’endoscopie digestive est nécessaire après ingestion de produit caustique, mais toujours après stabilisation de l’état hémodynamique. INTOXpec-nov-03

38. La démarche thérapeutiqueLe traitement symptomatique - Il doit être envisagé en premier lieu, et fait appel aux notions classiques : contrôle de la ventilation, de l’état hémodynamique, hydratation… • traitement des troubles ventilatoires oxygénation (masque moyenne concentration, haute concentration), intubation trachéale, ventilation mécanique. Le moment de l’intubation trachéale ne doit pas être retardé. INTOXpec-nov-03

39. traitement des troubles cardiovasculaires - Correction de l’hypotension artérielle : remplissage, amines vasoactives en cas d’hypertension artérielle : vasodilatateurs - Les troubles rythmiques sont traités selon leur physiopathologie. toxiques à ESM : troubles de conduction intraventriculaire = action du Nalactate ou bicarbonate de Na molaire (1ml =1 mmole) = charge sodée et alcalinisation : attention à l ’hypokaliémie = apport simultané de K . - INTOXpec-nov-03

40. traitement des troubles cardiovasculaires - Choc : amines vasoactives Données de l’échographie cardiaque ou de la sonde de Swann-Ganz - Cas exceptionnels : assistance circulatoire. INTOXpec-nov-03

41. Traitement évacuateur L’épuration digestive ou évacuation digestive après intoxication par ingestion peut être réalisée par :- vomissements provoqués - lavage gastrique - charbon activé - lavage intestinal INTOXpec-nov-03

42. Evacuation digestive – les questions 1 - Le produit ingéré est-il dangereux ? quantité, délai, symptômes 2 - Permet –elle de retirer une quantité significative du produit ingéré ? Absorption est rapide, sauf anticholinergiques, sédatifs, opioïdes Persistances de blocs de comprimés : méprobamate, aspirine, fer, phénobarbital, vérapamil LP (pharmacobézoard) Notion de vomissements après la prise Persistance de comprimés : données post mortem INTOXpec-nov-03

43. Evacuation digestive – les questions 3 - Quel en sera le bénéfice ? Démontré uniquement dans l’heure pour des ingestions importantes 4 – Quels sont les risques des procédures ? Lésions traumatiques oesophagiennes, patient agité, pneumopathies d’inhalation… INTOXpec-nov-03

44. Evacuation digestive – les questions 5 - Une alternative est – elle possible ? C’est le charbon activé , ratio de 10/1 par exemple : benzodiazépines 200mg = 2g de charbon. théophylline 50c X 300mg = 15gde charbon quantité de charbon = 1g/kg, soit 65g largement suffisante pour le 1er cas, insuffisante pour le 2èmeautre exemple : 25 c de paracétamol codéiné 4h30 avant : autres antidotes spécifiques préférables à l’évacuation digestive. INTOXpec-nov-03

45. Vomissements provoqués le sirop d’ ipéca - indication : intoxication potentiellement grave, présence du toxique dans l’estomac, - contre-indications : altération du niveau de conscience, diminution du réflexe de toux, ingestion de caustiques, produits pétroliers ou moussants, risque d'apparition de convulsions, de coma, relatives : grand âge, grossesse avancée, HTA INTOXpec-nov-03

46. Vomissements provoqués le sirop d’ ipéca - réalisation : le patient boit le sirop d’ipéca : 20 g soit 15 ml chez l’adulte = un flacon complété avec de l’eau ; chez l’enfant de 12 à 30 mois : 10g, et 1g/kg de 30 mois à 15 ans maximum 20g - efficacité en 10 à 20 minutes, une 2ème dose peut être administrée en cas d’échec. - inconvénients : vomissements prolongés, échec - considéré actuellement comme obsolète INTOXpec-nov-03

47. Elimination digestive le lavage gastrique - indications : intoxication potentiellement grave, présence du toxique dans l’estomac - contre-indications : ce sont les mêmes que pour les vomissements provoqués ; et de façon plus relative : varices oesophagiennes, gastrectomie. INTOXpec-nov-03

48. Elimination digestive le lavage gastrique - réalisation : patient en décubitus latéral gauche, introduction par un tube orogastrique de calibre suffisant (36-40 Fr adulte, 22-28 Fr enfant), de 250 à 500 ml (15ml/kg chez l’enfant) d’eau salée à 4g/l, récupérée par siphonage. La manœuvre étant répétée jusqu’à obtention d’un liquide de retour clair, généralement jusqu’à 10 l chez l’adulte (100ml/kg chez l’enfant). INTOXpec-nov-03

49. Elimination digestive le lavage gastrique Le lavage gastrique est réalisable chez le patient inconscient après intubation trachéale, le ballonnet de la sonde trachéale étant légèrement surgonflé. Le patient peut être en décubitus dorsal, une pression épigastrique permettant une meilleure vidange. - Risques : traumatismes, érosions gastriques, hémorragies, pneumopathie d’inhalation. INTOXpec-nov-03

50. lavage gastriqueou vomissements Lavage ou vomissements : aucune preuve formelle de la supériorité d’une technique. Des fragments de comprimés, blocs de comprimés ne passent pas toujours par un tube de 40, et encore moins chez un enfant Contre indications communes sauf pour lavage après intubation : troubles de conscience, convulsivants, corps étrangers INTOXpec-nov-03