prise en charge du syndrome coronarien aigu chez le patient non choqu l.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Prise en charge du syndrome coronarien aigu chez le patient non choqué PowerPoint Presentation
Download Presentation
Prise en charge du syndrome coronarien aigu chez le patient non choqué

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 40

Prise en charge du syndrome coronarien aigu chez le patient non choqué - PowerPoint PPT Presentation


  • 849 Views
  • Uploaded on

Prise en charge du syndrome coronarien aigu chez le patient non choqué. Karine Berger (Grenoble) DESC Réanimation Médicale 2 au 6 juin 2008 - Clermont-Ferrand. Epidémiologie. Incidence des SCA mal connue en France, 2500 SCA / million d’habitants, Mortalité en phase aiguë : 1 à 10 %,

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Prise en charge du syndrome coronarien aigu chez le patient non choqué' - bernad


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
prise en charge du syndrome coronarien aigu chez le patient non choqu

Prise en charge du syndrome coronarien aigu chez le patient non choqué

Karine Berger (Grenoble)

DESC Réanimation Médicale

2 au 6 juin 2008 - Clermont-Ferrand

epid miologie
Epidémiologie
  • Incidence des SCA mal connue en France,
  • 2500 SCA / million d’habitants,
  • Mortalité en phase aiguë : 1 à 10 %,
  • Prévalence des SCA ST - difficile à estimer mais > SCA ST +,
  • Mortalité hospitalière des SCA ST - plus faible que SCA ST +,
  • Mortalité à 6 mois idem et plus élevée à long terme,
  • « Oubliés de la reperfusion » : 30 à 40 % des patients admis dans les 12 heures.
physiopathologie
Physiopathologie

SCA avec élévation du segment ST

SCA sans élévation du segment ST

Troponine élevée ou normale

Troponine élevée

algorithme d cisionnel
Algorithme décisionnel

Prise en charge de l’IDM à la phase aigüe, HAS, SFC, SFMU, Samu,

Conférence de Consensus 2006

introduction
Introduction
  • Maître-mot : le TEMPS !
  • ECG contributif,
  • Définitions :

Door to balloon : délai entre premier contact médical et

expansion du ballonnet (max 90 minutes). Ce délai est scindé en

2 délais :

  • Délai porte à porte cardio (max 45 minutes)
  • Délai porte cardio - ballon
angioplastie coronaire ou fibrinolyse
Angioplastie coronaire ou fibrinolyse ?
  • Evaluation bénéfices/risques dans une situation donnée,
  • Angioplastie primaire : réouverture dans 90 % des cas,
  • Fibrinolyse : réouverture dans 60 % des cas, efficacité optimale au cours des 3 premières heures qui suivent le début des symptômes, risque hémorragique intra-cérébral de 0.5 à 1 %,
thrombolyse 1
Thrombolyse (1)
  • Possible en pré-hospitalier,
  • La plus précoce, efficacité optimale dans les 3 premières heures qui suivent le début des symptômes,
  • Contre-indications nombreuses mais rares,
  • Complications rares (hémorragies « graves » : 5%, AVC : 1,8%, hémorragies cérébrales : < 1%),
  • Mais réocclusions - précoces : 6 - 13%

- à 1 mois : 30%

  • ASSENT 2 : ténectéplase : ↓ saignements sévères extra-cérébraux (4.66 % vs 5.94 %).
thrombolyse 2
Thrombolyse (2)
  • Contre-indications de la thrombolyse :

Absolues :

  • Suspicion de DA ou de péricardite,
  • Ulcère digestif évolutif. ITV chirurgicale <1mois,
  • ITV intra-crânienne ou médullaire <6mois,
  • ATCD même lointain d’AVC ou d’hémorragie méningée,
  • TC récent,
  • PBR ou H <15 jours,
  • Ponction artérielle <15 jours,
  • Néoplasie ou malformation vasculaire intra-crâniennes,
  • HTA sévère non contrôlée,
  • Hémorragie en cours ou récente,
  • Pathologie de l’hémostase,
  • Grossesse et post-partum.

Relatives :

  • HTA non contrôlée,
  • Insuffisance hépatique ou rénale sévère,
  • MCE ou traumatisme récent,
  • Tumeur à potentiel hémorragique,
  • IM <48h,
  • AVK,
  • Diabète avec rétinopathie.
  • Ténectéplase : 0.5 mg/kg,

50 mg max (10000 UI) en 10 sec bolus IV, (adaptable au poids du patient, demi-vie courte), molécule de référence.

angioplastie coronaire
Angioplastie coronaire
  • Traite en même temps occlusion et sténose sous-jacente,
  • Moins de complications cérébrales hémorragiques,
  • N’ assure pas de gain significatif de morbi-mortalité,
  • 15 % de réocclusion à 1 mois si pas de stent,
  • 50% de resténose à 6 mois si pas de stent,
  • Rapport étroit entre mortalité à 30 jours et délai de réalisation de l’angioplastie primaire (GUSTO-IIB) :
  • 1% si angioplastie <60 min
  • 6,4% si angioplastie >91 min
  • 14% si assignés à l’angioplastie mais pas d’angioplastie
etude captim fibrinolyse vs angioplastie
Etude CAPTIM : fibrinolyse vs angioplastie

Dans sous-groupe (pech<2h du début des symptômes) : mortalité 2.2 % (TPH) vs 5.7 % (angioplastie), p=0.006.

traitements adjuvants 1
Traitements adjuvants (1)
  • Anti-agrégants plaquettaires :
  • Acide acétylsalicylique (grade A) PO ou IV 250 mg puis 75 à 160 mg/jour PO,
  • Clopidogrel (A) : 300 mg dose de charge puis 75 mg/jour PO (CLARITY-TIMI 28) (surtout si thrombolyse),
  • Antagonistes des récepteurs anti-GPIIb-IIIa : abciximab en phase aiguë avant une angioplastie (ISAR-2 et CADILLAC).
traitements adjuvants 2
Traitements adjuvants (2)
  • Anticoagulants :
  • Si fibrinolyse : Enoxaparine >HNF si <75 ans et fonction rénale normale ! (B) Etude ExTRACT-TIMI 25,

(Etude CREATE avec reviparin).

Enoxaparine : Bolus 30 mg IV puis 1 mg/kg/12h en SC,

Adaptation posologie selon fonction rénale possible.

  • Si angioplastie : HNF = traitement de référence,

60 UI/kg IV bolus (<4000 UI) puis relais PSE 12 UI/kg/h (<1000 UI/h).

  • Fondaparinux : OASIS-6, bénéfice si thrombolyse / HNF,

2.5 mg IV puis 2.5 mg/jour SC (dose préventive).

oasis 6

Réduction de la mortalité sans augmentation du risque hémorragique :

- vrai versus placebo ou HNF

- vrai si thrombolytiques

- non si angioplastie primaire

- HNF si angioplastie différée

OASIS-6

1

1

1

JAMA 2006;295;1519-30

traitements adjuvants 3
Traitements adjuvants (3)
  • Dérivés nitrés : pas recommandés en dehors de l’OAP (C),
  • Oxygénothérapie non systématique,
  • Antalgiques : titration morphine IV, à éviter si thrombolyse (C),
  • βbloquants : non systématique, si absence de signe de gravité (COMMIT/CCS-2 Metoprolol),
  • IEC et antagonistes calciques : non recommandé,
  • Insuline : recommandée.
efficacit
Efficacité

Critères d’efficacité de la thrombolyse

(90ème min de l’injection du bolus)

Régression ST+>70 % ou RIVA = succès = USIC

Persistance douleur et/ou

pas de normalisation du ST =

Angioplastie de sauvetage

quel marqueur biologique
Quel marqueur biologique ?
  • Troponine T ou Ic : plus sensible et spécifique que CK, CK-MB et myoglobine,
  • Troponine : dosage à répéter entre 6-12h si négatif,
  • Délai d’apparition : 3-4 h,
  • Pic à 24 h,
  • Persistance pendant 2 semaines.
  • CRP : pas d’intérêt diagnostic,
  • BNP et NT-proBNP : intérêt pronostic,
  • Clairance de la créatinine : facteur pronostic,
  • Cystatine C : marqueur de la fonction rénale.
stratification
Stratification
  • Etape essentielle car conditionne la stratégie ultérieure,
  • Nombreux scores : GRACE, TIMI, FRISC, PURSUIT,
  • En pratique, utilité des scores de risque simples (GRACE, TIMI),
  • GRACE : âge, ATCD d’IDM, d’insuffisance cardiaque, d’angioplastie, stade de Killip, FC, PAS, taux de créatinine sanguine, segment ST, enzymes cardiaques.

Eagle KA, JAMA 2004;291:2727-33

score de grace
Score de GRACE

Prédiction du risque précoce et à plus long terme

score de timi 1
Score de TIMI (1)
  • http://www.mdcalc.com/uanstemitimiscore
score de timi 2
Score de TIMI (2)

Antman, JAMA 2000;284:835-42

Score bien corrélé au pronostic des patients

traitements anti isch miques 1
Traitements anti-ischémiques (1)
  • Les β-bloquants :

Réduction du RR d’évolution vers SCA ST + de 13 %,

Yusuf S, JAMA 1988.260/2259-63

Traitement recommandé (I-B) en l’absence de contre-indication,

Traitement oral pour FC entre 50 et 60 batt/min,

  • Les dérivés nitrés :

Pas d’essai randomisé,

Traitement oral ou IV (I-C).

traitements anti isch miques 2
Traitements anti-ischémiques (2)
  • Les inhibiteurs calciques : données contradictoires

Pas d’effet sur mortalité et l’évolution vers IDM, Held, BMJ 1989;299:1187-92

Rôle protecteur du diltiazem, Boden, Lancet 2000;355:1751-6

Bénéfice de l’utilisation du vérapamil dans l’infarctus sans

onde Q, Gibson Am J Cardiol 1987;60:203-9

Intéressant si C.I. aux β-bloquants.

  • Autres thérapeutiques :

Ivabradine, Trimetazidine, Ranolazine, Nicorandil : peu

de données.

traitement anticoagulant 1
Traitement anticoagulant (1)
  • Héparine non fractionnée :

Bolus 60-70 UI/kg (max 5000 UI) en IV puis 12 à 15 UI/kg/h

(max 1000 UI/h),

  • HBPM :

100 UI/kg/12h en SC (si risque de saignement faible),

  • Nombreuses études comparent HNF/HBPM :

Effet bénéfique sur la mortalité de l’enoxaparine vs HNF,

Zeymer Am J Cardiol 2006;98:19-22

Plus de saignement dans l’étude TIMI avec HBPM vs HNF,

Dans l’étude GUSTO, pas de différence significative en terme de saignement.

traitement anticoagulant 2
Traitement anticoagulant (2)

Pas de différence significative en terme de décès à 30j ni de saignement majeur

Différence significative en terme de décès et d’IDM à 30j en faveur de l’enoxaparine

traitement anticoagulant 3
Traitement anticoagulant (3)
  • HNF doit être préférée à Enoxaparine pour les patients à haut risque dans une stratégie invasive précoce,
  • Si patient à haut risque et stratégie invasive précoce impossible, Enoxaparine (réduction des complications ischémiques ESSENCE et TIMI-11B).
traitement anticoagulant 4
Traitement anticoagulant (4)
  • Fondaparinux (inhibiteur du facteur Xa)

2.5 mg/jour SC,

Sécurité et efficacité idem enoxaparine, complications idem,

Simoons, J Am Coll Cardiol 2004;43:2183-90

Sécurité et efficacité idem HNF pour coronarographie.

Mehta Circulation 2005;111:1390-97

Etude OASIS-5NEJM 2006;354:1464-76

20078 patients,

2.5 mg/24h de fondaparinux SC (8 jours) vs 1mg/kg/12h

d’enoxaparine (8 jours) SC.

oasis 5
OASIS-5

Mais plus de thrombose

de cathéter donc association

d’anticoagulants pendant l’angioplastie

(et fondaparinux pendant 5 jours)

traitement anticoagulant 5
Traitement anticoagulant (5)
  • Inhibiteurs directs de la thrombine

Hirudine : pas d’indication, saignement majeur, Lancet 2002;359:294-302

Bivalirudine : utilisation si stratégie invasive urgente,

Silber Eur Heart J 2005;26:804-847

  • AVK : pas initialement.
traitement anti agr gant plaquettaire 1
Traitement anti-agrégant plaquettaire (1)
  • Acide acétylsalicylique

160 à 325 mg IV puis 75 à 100 mg/jour PO,

Héparine + AAP > héparine seule ou AAP seul.

Harrington Chest 2004;126:513S-548S

  • Thienopyridines : clopidogrel

300 mg initialement puis 75 mg/jour,

(600 mg si angioplastie),

Etude CAPRIE : Plavix 75 mg vs Aspirine 325 mg : ↓ RR de 8.7 % en faveur du Plavix,Lancet 1996;348:1329-1339

Etude CURE :Plavix + Aspirine vs Aspirine : ↓ du risque

significatif (34 %) de mortalité cardio-vasculaire, IDM, AVC à

24h et à 12 mois. Yusuf NEJM 2001;345:494-502

traitement anti agr gant plaquettaire 2
Traitement anti-agrégant plaquettaire (2)
  • Anti-GP IIb-IIIa :

Stratégie conservatrice : si patients à haut risque :

  • Abciximab (Réopro) : GUSTO-4-ACS : aucun bénéfice,
  • Eptifibatide (Intégrilin) : PURSUIT : bénéfice,
  • Tirofiban (Agrastat) : PRISM ET PRISM-PLUS : bénéfice,
traitement anti agr gant plaquettaire 4
Traitement anti-agrégant plaquettaire (4)

Stratégie invasive :

  • Abciximab, ISAR-REACT-2 : bénéfice quand revascularisation immédiate,
  • Eptifibatide ou Tirofiban : ↓ évènements ischémiques dans

groupe intermédiaire à haut risque et si revascularisation

différée.

Durée du traitement :

  • Abciximab : 12h après angioplastie,
  • Eptifibatide et Tirofiban : 24h après.
strat gie invasive 1
Stratégie invasive (1)

Score de risque élevé

Anti-GP IIb-IIIa (abciximab)

strat gie invasive 2
Stratégie invasive (2)

Score de risque intermédiaire à haut

Anti-GP IIb-IIIa (tirofiban ou eptifibatide)