RGO de l’adulte

1. RGO de l’adulte Cours IFSI 2ième année – mercredi 17 février 2010 Module « Soins infirmiers aux personnes atteintes d’affections digestives » V. SERVANT Interne pharmacie

2. Généralités - 1 • Diagnostic basé sur : • Brulures rétrosternales ascendantes (pyrosis) + régurgitations acides • Formes atypiques : • Dyspepsie (douleurs épigastriques, nausées) • Ou manifestations extradigestives • laryngite postérieure • toux chronique • dyspnée asthmatiforme • douleur thoracique pseudo angineuse… • pHmétrie œsophagienne de 24h +++

3. Généralités - 2 • Physiopathologie • Peut être associé à des anomalies anatomiques de la jonction œsophagienne • Agression muqueuse œsophagienne par acidité gastrique = facteur d’oesophagite • Épidémiologie • Prévalence du pyrosis pop occidentale = entre 5 et 45% • Souvent affection chronique avec 2/3 des patients se plaignant toujours après 5 à 10 ans

4. Généralités - 3 • Complications • Œsophagite peptique entraîne des douleurs chroniques, une sténose, une hémorragie, une dénutrition • Sténose peptique et endobrachyœsophage (rares mais sévères = métaplasie de type intestinal de la muqueuse du bas œsophage X 30 à 40 fois le risque d’adénocarcinome œsophagien • Intérêt de la FOGD • Diagnostic différentiel (affection néoplasique) • Recherche d’une complication œsophagienne du reflux acide = œsophagite peptique

5. Généralités - 4 • Classification endoscopique de Savary et Miller : • Grade I • érythème + érosion sur 1 pli • Grade II • lésions érosives et exsudatives confluentes sur plusieurs plis mais non circulaires • Grade III • érosions confluentes et circulaires sans sténose • Grade IV • Ulcère chronique ou sténose ou endobrachyœsophage

6. Stratégie thérapeutique Symptômes ou signes d’alarme (anémie, perte de poids, dysphagie Symptômes typiques Symptômes atypiques ≤ 60 ans > 60 ans FOGD Absence œsophagite ou œsophagite grade I, II Œsophagite sévère Grade III, IV Symptômes espacés (< 1/semaine) Symptômes fréquents (> 1/semaine) Pendant 2 mois IPP dose indiquée dans œsophagite + surveillance endoscopique Symptômes espacés (< 1/semaine) Symptômes fréquents (> 1/semaine) Antiacides/ alginates ou antiacides± anti-H2 faiblement dosés SB Pendant 1 mois TTT continu : IPP ou anti-H2 à dose indiquée dans le RGO Antiacides/ alginates ou antiacides± anti-H2 faiblement dosés SB Pendant 1 mois TTT continu : IPP ou anti-H2 à dose indiquée dans le RGO

7. Conseils aux patients • Le patient doit pouvoir repérer • les circonstances de déclenchement • Effort physique • Compression abdominale • Décubitus • Le type d’aliments pouvant déclencher des douleurs • Acides • Épices • Alcool • Les médicaments en cause (Aspirine, AINS) • Mesures HD • Réduction excès pondéral • Surélever la tête du lit • Supprimer les boissons gazeuses, le schewing-gum

8. Antiacides et pansements œso-gastro-intestinaux (1) • Spécialités • Acide alginique + bicarbonate de Na GAVISCON • Acide alginique + Al + magnésium carbonate + Silice TOPAAL • TTT des symptômes du RGO (pyrosis en particulier) • Prise au moment des troubles ou dans les circonstances pouvant les déclencher • Action rapide mais de courte durée

9. Antiacides et pansements œso-gastro-intestinaux (2) • Mécanisme d’action • Effet antiacide gastrique en diminuant l’acidité du reflux • (Effet « couvrant » de la muqueuse) • Association aux alginates limiterait l’acidité du reflux car formation d’un gel surnageant à la surface du contenu gastrique = effet de barrière physique

10. Autres antiacides ou topiques antiacides (1) • Spécialités • Hydroxyde d’Al + Hydroxyde de Mg • GELOX, MAALOX • Phosphates d’Al • PHOSPHALUGEL • Administrés 90 mn après le début de chaque repas et si besoin, au coucher (soit 3 à 4 prises /jour) • Antiacides de contact diminuant le d° d’acidité de la sécrétion gastrique (pouvoir tampon – neutralisation d’HCl

11. Autres antiacides ou topiques antiacides (2) • Moins efficaces que les anti sécrétoires gastriques sur la cicatrisation des ulcères digestifs • EI : Constipation du PHOSPHALUGEL (sujets âgés ou alités) • PE : Nécessité d’un intervalle de 2h ou + entre les prises orales d’autres médicaments !!! • CI : IR sévère

12. Les antihistaminiques H2 (1) • Spécialités • Cimétidine TAGAMET • Ranitidine AZANTAC, RANIPLEX • Famotidine PEPDINE • Mécanisme d’action • Réduction de la sécrétion gastrique par blocage des récepteurs H2 de la cellule pariétale • Attention !!! Pour la Cimétidine, effets anti-androgéniques et IM +++ car inhibiteur enzymatique de nombreux CYP

13. Les antihistaminiques H2 (2) • Posologies • Symptômes du RGO • Petites posologies • Œsophagite • On double les posologies !!! • Adaptation posologique chez l’IH et l’IR !!! • Bonne tolérance • Effet plus rapide mais moins prolongé que les IPP • Préférer l’utilisation de la Ranitidine ou de la Famotidine / Cimétidine

14. Les IPP (1) • Spécialités • Lansoprazole LANZOR, OGAST • Oméprazole MOPRAL • Esoméprazole INEXIUM • Pantoprazole EUPANTOL, INIPOMP • Rabéprazole PARIET • Mécanisme d’action • Réduction de la sécrétion acide gastrique en bloquant la « pompe à H+ » (rôle d’échange H+ contre K+) des cellules pariétales de la muqueuse gastrique

15. Les IPP (2) • Durée d’action prolongée d’où 1 prise / 24h • Efficacité +++ • Bonne tolérance • IM • IPP = inhibiteurs enzymatiques du CYP 2C19 • Atazanavir car réduction de 75% de sa résorption • Posologies • Symptômes du RGO / œsophagite • Suivre l’effet chez chaque patient et adaptation

16. Pansements digestifs • Spécialités • Silicates ou Argiles • BEDELIX • SMECTA • Silicones : Diméticone ou Polysilane • PEPSANE • POLYSILANE • Action • Effet adsorbant eau + gaz et fixant les toxines microbiennes, non résorbés = effet de pansement digestif par formation d’une couche protectrice homogène tapissant la muqueuse digestive • IM • diminution de la résorption digestive des autres médicaments d’où, respect intervalle de 2h

17. Chirurgie • A discuter en cas de résistance au ttt médicamenteux • Objectif : reconstituer une barrière anti reflux • Pratique possible par abord cœlioscopique (fundoplicature et cardiopexie) • Contrôle satisfaisant dans 80 à 90% des cas …