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Infections respiratoires de l’adulte et de l’enfant. Les recommandations de l’Agence Française de Sécurité Sanitaire et des Produits de Santé (AFSSAPS) Octobre 2005. Dr Th Lecompte Pr Ch Rabaud Pr Th May RESEAU ANTIBIOLOR. Infections respiratoires. Bronchites Pneumopathies Adultes Enfant.

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Presentation Transcript
infections respiratoires de l adulte et de l enfant
Infections respiratoires de l’adulte et de l’enfant

Les recommandations de l’Agence Française de Sécurité Sanitaire et des Produits de Santé (AFSSAPS) Octobre 2005

Dr Th Lecompte

Pr Ch Rabaud

Pr Th May

RESEAU ANTIBIOLOR

infections respiratoires
Infections respiratoires
  • Bronchites
  • Pneumopathies
    • Adultes
    • Enfant
infections orl
Infections ORL

Sinusites

Otites

Angines

Adultes

enfants

slide4

Bronchite aiguë de l’adulte sain

Intérêt de l’Abthérapie non démontré (B) => Abstention antibiotique

Fièvre > 7j doit faire reconsidérer le Dg (AP)

indication de l antibioth rapie d embl e au cours d une exacerbation de bpco selon le stade
Indication de l’antibiothérapie d’emblée au cours d’une exacerbation de BPCO selon le stade
antibioth rapie au cours d une exacerbation de bpco
Antibiothérapie au cours d’une exacerbation de BPCO

Facteur de risque associés : exacerbations ≥ 4/an, corticothérapie systémique au long cours, comorbidités, antécédents de pneumonie

slide10

Stratégie de décision d'hospitalisation

d'un patient avec Pneumonie communautaire

Y a-t-il un des signes de gravité suivant devant conduire à une

hospitalisation d'emblée ?

OUI

Atteinte des fonctions supérieures (trouble de conscience)

Atteinte des fonctions vitales

Pression artérielle systolique < 90 mmHg

Pouls > 120/mn

Polypnée : fréquence respiratoire > 30/mn

Température < 35°C ou > 40°C

Pneumonie d'inhalation ou sur obstacle trachéobronchique connu ou

suspecté

Hospital.

immédiate

Ou y a-t-il une ou des situations particulières qui doivent conduire à

l'hospitalisation d'emblée ?

Complication de la pneumonie (pleurésie, abcédation)

Néoplasie évolutive associée

Conditions socio-économiques défavorables

Inobservance thérapeutique prévisible

Isolement, notamment chez les personnes âgées

NON

slide11

Analyse des facteurs de risque de mortalité ?

  • - Age > 65 ans

- Insuffisance cardiaque congestive

- Insuffisance respiratoire chronique

  • Maladie cérébrovasculaire
  • Insuffisance rénale
  • Cirrhose hépatique …
  • - BPC avec trouble ventilatoire obstructif
  • - Diabète sucré non équilibré
  • Immunodépression
  • Drépanocytose
  • ATCD de pneumonie bactérienne

- Hospitalisation dans l'année

- Vie en institution

slide12

Décision d'hospitalisation face à une PAC

selon le nombre de facteurs de risque

et l'âge

0 1  2

Age < 65 ans Traitement Généralement Hospital. ambulatoire traitement

ambulatoire

Age > 65 ans Traitement Généralement Hospital.

ambulatoire hospitalisation

slide13

Investigations au cours des infections respiratoires basses communautaires prises en charge à domicile

RadiographieExamens

thoracique microbiologiques

Absence de facteurs

de risque et de signes NR NR

de gravité

Facteurs de risque R NR

Echec de l'antibiothérapie R R

de première intention

Signes cliniques R NR

thoraciques focaux

NR : non recommandé ; R : recommandé

slide14

Pneumonie communautaire sans signe de gravité

SUJET SAIN

Doute entre pneumocoque et bactérie atypique

Suspicion de pneumocoque

(début brutal)

Suspicion de bactérie atypique (installation progressive, foyer épidémique

Amoxicilline* 3g/j PO

Amoxicilline* 3g/j PO

OU

Echec

Macrolides** PO

Télithromycine ou Pristinamycine

Macrolides** PO ou télithromycine ou pristinamycine ou Fluoroquinolone antipneumococcique ***

Echec

Echec

Echec

Amoxicilline* PO ou télithromycine ou pristinamycine ou Fluoroquinolone antipneumococcique***

Hopital

Si signes de gravité, complications ou échec après modification de l’antibiothérapie

Echec

Echec

*amoxicilline : 3g/j

** sauf azithromycine

*** Lévofloxacine ou moxifloxacine

Céphalosporine de 3ème génération IV/IM ou amoxicilline-acide clavulanique ou fluoroquinonolone antipneumococcique***

ADULTE AVEC FACTEUR DE RISQUE DE MORTALITE

slide15

Etiologie des pneumopathies communautaires chez l’adulte ambulatoire en Europe

A propos de 21 études

en Europe

39,42 % des patients

non documentés

D'après Huchon G et al,, Management of adult community-acquired lower

respiratory tract infections, Eur Resp R, 1998 ;57 :281-316

slide16

Evolution de la sensibilité à la pénicilline et à l’érythromycine de S.pneumoniae en France

Péni : 41 195 souches testées

Ery : 28 497 souches testées

53,1

48,0

% souches Péni I

43,4

% souches Péni R

36,3

% souches Ery R

34,8

19,9

11,7

25,4

25,7

25,1

28,1

22,1

24,6

16,9

12,5

8,4

12,6

6,6

8,5

3,8

2,2

1,0

1987

1989

1991

1993

1995

1997

slide18

Fièvre + toux + difficultés respiratoires

Signes pulmonaires associés

Infections respiratoires

Anomalie auscultation

Augmentation de la fréquence respiratoire

Refus de boire (<1an +++)

Signes de lutte

Infections ORL

Auscultation pulmonaire normale

Rhinorrhée, obstruction nasale, pharyngite

Bronchiolite

Bronchite ou trachéobronchite

Pneumonie

bronchiolite
Bronchiolite

- Période épidémique- <2ans- Sibilants

Pas d’AB (C)

sauf

T°> 38,5°C persistante au delà de 3 jours

OMA, pneumonie, atélectasie

bronchite ou trach obronchite
Bronchite ou trachéobronchite

Ronchi + sous crépitants

Pas d’AB (AP)

sauf T°> 38,5°C persistante au delà de 3 j

pneumonie
Pneumonie

TachypnéeSignes en foyer

AB d’emblée

slide22

<3 ans

Fièvre d’apparition brutale, AEG

Douleur thoracique

Opacité systématisée sur la RxP

Pneumocoque

Amoxicilline (B)

Non amélioration J2

Amélioration Guérison

Macrolide en monothérapie (AP)

Poursuite sans changement thérapeutique

Durée de traitement :

10 jours

slide23

> 3 ans

Pneumocoque

Début progressif

Toux pénible durable ; État général moins altéré

Signes extrapulmonaires (myalgies, éruption cutanée)

Bactérie atypique

Macrolide (AP)

Non amélioration J2

Avis spécialisé

Durée de traitement :

Au moins 14 jours

la l gionellose
La légionellose
  • Déclaration obligatoire depuis 1987
  • 1021 cas déclarés en France en 2002 (incidence: 1,7/100000)
  • 3e cause de pneumopathie communautaire admise à l’hôpital
  • Transmission par inhalation de microgouttelettes contaminées
  • Pas de transmission interhumaine
  • Incubation= 2-10 jours
tude patient et m thode
Étude: Patient et Méthode
  • Etude ouverte, rétrospective
  • 45 cas de légionellose confirmés, hospitalisés au CHU de Nancy entre janvier 2000 et janvier 2003
  • Recueil des données à partir des dossiers des patients, du laboratoire de bactériologie de Nancy, et du CNR de Lyon
  • Recueil des cas dans 10 services du CHU (dont 3 services de réanimation)
r sultats 1
Résultats (1)

Répartition des cas mensuel de 2000 à 2002

r sultats 3
Résultats (3)

Au moins 1 FDR chez 89% des patients

m thode diagnostic
Méthode Diagnostic
  • Ag soluble urinaire (legionella pneumophila 1): Examen phare, précoce
  • la négativité du test n’exclut pas le diagnostic
  • Séroconversion: diagnostic tardif, rétrospectif, nécessité de deux dosages
  • nombreuses réactions croisées
signes cliniques
Signes cliniques
  • Signes généraux:
  • Hyperthermie (95%)

1 cas d’hypothermie et 1 cas d’apyrexie

  • Pas d’amélioration sous bétalactamines (29%)
  • Bradycardie relative (27%)
  • Signes neurologiques:
  • Présents chez 35,5% des patients
  • Σ confusionnel (24%)
  • Agitation, somnolence
  • Signes digestifs:
  • Présents chez 30% (‘diarrhée, vomissements, douleurs)
signes radio et volution
Signes radio et Évolution
  • Radiographie pathologique chez tous les patients
  • Signes unilatéraux (75,5%)
  • Signes unilobaires (58%)
  • Atteinte lobaire inférieure (53%)
  • Pleurésie (25%)
  • Nécessité de prise en charge en réanimation chez ¼ des patients
  • Mortalité faible: 6,6%
slide32

Gravité/Terrain

Choix antibiotique

Gravité légère à modérée

Macrolide : érythromycine, clarithromycine, josamycine, roxithromycine, spiramycine 

Ou

Fluoroquinolone : ciprofloxacine, levofloxacine, ofloxacine

Gravité élevée et/ou immunodépression

Association éventuelle de 2 antibiotiques au sein des 3 types de molécules suivantes :

- érythromycine, spiramycine (iv)

- fluoroquinolones

(ciprofloxacine, levofloxacine, ofloxacine)

 rifampicine

Recommandations thérapeutiques selon l’AFSSAPS

rhinopharyngite aigu34
Rhinopharyngite aiguë
  • Pas de justification de traitement antibiotique (adulte et enfant) (B)
  • Traitement antibiotique si :
    • Otite et/ou sinusite associée (A)
  • Si ATCD otites (3/an)

ou présence d’otite séreuse

=> réévaluation à J3

slide37

Indications de l’antibiothérapie

Dans la sinusite maxillaire aiguë

Symptomatologie typique (B)

Persistance de la fièvre au delà de 3 jours (AP)

Echec d’un traitement symptomatique initial ou complications (AP)

Association à une infection dentaire homolatérale supérieure (AP)

Sinusite frontale, ethmoidale, sphénoïdale

slide40

Sinusite de l’enfant (AP)

Forme aiguë sévère (C) :

Fièvre > 39°C, rhinorrhée purulente, + œdème péri-orbitaire : antibiothérapie d’emblée

Amox-acide clav (80mg/kg/j en 3 prises sans excéder 3g/j) ou cefpodoxime-proxetil (8mg/kg/j en 2 prises) (AP)

Forme subaiguë :

Toux, rhinorrhée purulente, obstruction nasale > 10 jours

Antibiothérapie possible si persistance après 10 jours de traitement symptomatique

Antibiothérapie plus précoce si asthme, cardiopathie, drépanocytose

indications de l antibioth rapie
Indications de l’antibiothérapie

OMA purulente : < 2 ans : Antibiothérapie d’emblée (A) 8 à 10 jours > 2 ans et peu symptomatique : abstention licite et réévaluation à 48-72 heures > 2 ans et bruyante : Antibiothérapie d’emblée (B) 5 jours

OMA congestive : abstention licite et réévaluation à 48-72 heures sous traitement symptomatique (AP)

OMA séromuqueuse : abstention

si évolution prolongée > 3 mois ; avis ORL (B)

slide43

Diagnostic de l’OMA purulente

Otalgie et équivalents : pleurs, irritabilité, insomnie..

Hypoacousie

Fièvre

Signes otoscopiques

inflammation + épanchement rétrotympanique, extériorisé ou non (AP)

Antibiothérapie

Otite fébrile et douloureuse : Amox-acide clav, cefpodoxime-proxetil ou céfuroxime-axetil

Pas d’orientation bactério : Amox-acide clav, cefpodoxime-proxetil ou céfuroxime-axetil

Si conjonctivite purulente : Amox-acide clav ou cefixime ou cefpodoxime-proxetil ou céfuroxime-axetil

Alternative ; érythro-sulfafurazole (B)

Ceftriaxone IM (50 mg/kg) : 1 injection si précarité ; 3 injections si échec (72H)

slide45

Ne traiter que les angines à SBHA (A)

  • Plus qu’un seul libellé d’AMM : « angines documentées à SBHA. Implique la pratique du TDR. »
  • Si TDR positif, indication d’une antibiothérapie (A) :
  • la péni V est le traitement historique de référence (A)
  • une aminopénicilline ou une céphalosporine sont recommandées en privilégiant les traitements courts (A) :
  • amoxi : 6j; céfuroxime : 4j; cefpodoxime ou cefotiam : 5j
  • les macrolides en alternative (toujours en privilégiant les traitements courts), notamment en cas d ’allergie aux BL (A) . A réserver en 2ème intention (risque de résistance)
  • Si TDR négatif, aucune Abthérapie, (AP) sauf en présence de facteurs de risque (cf liste sur arbre décisionnel)
slide46

ATTITUDE PRATIQUE LORS DE L'UTILISATION DES TDR

Angine aiguë

+

-

TDR

Pas de facteur

de risque de RAA*

Facteur de risque

de RAA*

Antibiotique

culture

***

* Facteurs de risque de RAA :

- antécédent personnel de RAA

- 5 - 25 ans et : facteurs environnementaux ou multiplication des épisodes d'angine à streptocoque ou séjours en région d'endémie (Afrique, Antilles…)

-

+

Traitement

symptomatique**

Traitement

sympto-

matique**

Anti-

biotique

*** d ’autant plus que la symptomatologie

clinique est évocatrice d ’une étiologie non

streptococcique ; une surveillance peut être

utile au 3ème jour.

** traitement symptomatique antalgique et/ou antipyrétique