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Abordagem dos quadros demenciais no idoso Paulo Caramelli Departamento de Clínica Médica Faculdade de Medicina da UFMG. Roteiro da apresentação. Breves dados demográficos e epidemiológicos. Conceito, classificação e abordagem diagnóstica geral das demências.

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Presentation Transcript
slide1

Abordagem dos quadros

demenciais no idoso

Paulo Caramelli

Departamento de Clínica Médica

Faculdade de Medicina da UFMG

roteiro da apresenta o
Roteiro da apresentação
  • Breves dados demográficos e epidemiológicos.
  • Conceito, classificação e abordagem diagnóstica geral das demências.
  • Doença de Alzheimer: diagnóstico e tratamento.
  • Conclusões.
processo de transi o demogr fica na popula o brasileira
Processo de transição demográficana população brasileira
  • Rápido aumento da expectativa de vida população idosa vem apresentando aumento expressivo.
  • Rápida diminuição da taxa de natalidade n. relativo de idosos.

Fonte: IBGE

slide5

Prevalência de demência em Catanduva (SP)

Idade (anos)

Herrera et al., 2002

slide6

Taxa anual (por 1000)

Idade (anos)

Incidência de demência em Catanduva (SP)

Nitrini et al., 2004

conceito de dem ncia crit rios diagn sticos do dsm iv
Declínio da memória

Um ou mais dos seguintes:

- afasia

- agnosia

- apraxia

- dist. das funções

executivas

Os sintomas acima:

- causam deterioração

significativa das atividades

sociais ou profissionais

- representam um declínio

em relação ao prévio

desempenho

- não são devidos a delirium

ou outros transtornos psiquiátricos

Conceito de demênciaCritérios diagnósticos do DSM-IV
conceito de dem ncia mais amplo
Conceito de demência (mais amplo)
  • Declínio persistente, de natureza usualmente crônica, do funcionamento cognitivo e/ou do comportamento de intensidade suficiente para interferir com o desempenho em atividades profissionais ou sociais.
  • Independente de alterações do nível de consciência.

Mesulam, 2000

diagn stico de s ndrome demencial
Diagnóstico de síndrome demencial
  • História clínica (paciente + familiar);
  • Avaliação cognitiva: testes de rastreio (MEEM) e avaliação neuropsicológica (baterias breves / testes específicos);
  • Avaliação funcional.
mini exame do estado mental meem folstein et al 1975 brucki et al 2003
Mini-exame do Estado Mental (MEEM)(Folstein et al., 1975; Brucki et al., 2003)
  • ORIENTAÇÃO TEMPORAL

- Dia da semana, dia do mês, mês, ano, hora aproximada

  • ORIENTAÇÃO ESPACIAL

- Local, (hospital, residência, clínica), andar, rua ou bairro, cidade, estado

  • MEMÓRIA IMEDIATA

- Vaso, carro, tijolo

  • ATENÇÃO E CÁLCULO

- 100 - 7 = ... (até 65)

  • EVOCAÇÃO

- Recordar as 3 palavras

  • LINGUAGEM e HABILIDADE CONSTRUTIVA

- Nomear um relógio e uma caneta

- Repetir: “NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ.”

- Comando: “Pegue este papel com sua mão direita, dobre ao meio e coloque no chão.”

- Ler e obedecer: “FECHE OS OLHOS.”

- Escrever uma frase

- Copiar um desenho

ESCORE_____ / 30

meem e escolaridade
MEEM e escolaridade
  • Sugestões de notas de corte:
  • Analfabetos: < 18
  • 1-3 anos: < 21
  • 4-7 anos: < 24
  • > 7 anos: < 26

Brucki et al., 2003

avalia o funcional question rio de pfeffer
Avaliação funcionalQuestionário de Pfeffer

1)Ele (Ela) manuseia seu próprio dinheiro ?

0= Normal 0 = Nunca o fez, mas poderia fazê-lo agora

1= Faz, com dificuldade 1 = Nunca o fez e agora teria dificuldade

2= Necessita de Ajuda

3= Não é capaz

  • Ele (Ela) é capaz de comprar roupas , comida, coisas para casa sozinho(a)?

0= Normal 0 = Nunca o fez, mas poderia fazê-lo agora

1= Faz, com dificuldade 1 = Nunca o fez e agora teria dificuldade

2= Necessita de ajuda

3= Não é capaz

Nota de corte: > 5

Pfeffer et al., 1982

dem ncias sem evid ncia de comprometimento estrutural
Demências sem evidênciade comprometimento estrutural
  • Demências metabólicas
    • Hipotireoidismo
    • Insuficiência hepática
    • Carência de vitamina B12
exames laboratoriais
Exames laboratoriais
  • Hemograma
  • Provas de função tireoidiana, renal e hepática
  • Enzimas hepáticas
  • Vitamina B12
  • Cálcio sérico
  • Sorologia para Sífilis
  • Sorologia para HIV (< 60 anos)

Academia Brasileira de Neurologia, 2005

dem ncias com evid ncia de comprometimento estrutural
Demências com evidênciade comprometimento estrutural
  • Comprometimento do SNC
    • Primário (ou degenerativo)
    • Secundário
dem ncias secund rias
Demências secundárias
  • Demência vascular
  • Hidrocefalia
  • Demências em doenças infecciosas
  • Demências em doenças auto-imunes
  • Outras (trauma, neoplasias, anóxia)
neuroimagem estrutural
Neuroimagem estrutural
  • Obrigatória: TC ou RM
  • Vantagens da RM:
    • melhor avaliação da substância branca
    • melhor análise do grau de atrofia dos hipocampos (pode ser útil no diagnóstico de doença de Alzheimer)
  • Desvantagens da RM:
    • custo
    • necessidade de maior colaboração do paciente
slide19

RM de crânio no diagnóstico da DCV subcortical

Infartos lacunares e leucoaraiose

dem ncias prim rias
Demências primárias
  • Síndrome demencial não é manifestação predominante: doença de Parkinson.
    • Relevância do exame neurológico para o diagnóstico.
  • Síndrome demencial é manifestação predominante: doença de Alzheimer, demência com corpos de Lewy, demência frontotemporal, entre outras.
perfis cognitivos nas dem ncias degenerativas
Perfis cognitivosnas demências degenerativas
  • Síndrome amnéstica progressiva
    • doença de Alzheimer, demência com corpos de Lewy
  • Disfunção vísuo-espacial progressiva
    • demência com corpos de Lewy, doença de Alzheimer
  • Transtorno progressivo de comportamento
    • demência fronto-temporal
  • Comprometimento progressivo de linguagem
    • afasia progressiva primária, doença de Alzheimer
slide22

Doença de Alzheimer

13%

8%

Demência vascular

56%

14%

Doença de Alzheimer

+ doença cerebrovascular

Outras causas

9%

Diagnóstico indeterminado

Prevalência de demência em Catanduva (SP)

1.656 indivíduos  65 anos

118 casos de demência (7,1%)

Herrera et al., 2002

doen a de alzheimer da
Doença de Alzheimer (DA)
  • Forma mais freqüente de demência (> 50 % dos casos); isolada / associada a doença vascular cerebral.
  • Causa desconhecida; processo neurodegenerativo de caráter progressivo.
  • Fatores de risco: idade avançada, genéticos (história familial, presença do alelo e4 da apolipoproteína E), baixa escolaridade.
  • Longa evolução (média de 8-9 anos, mas pode ser muito maior).
diagn stico da da inicial leve algumas caracter sticas na 1 consulta
Diagnóstico da DA inicial/leveAlgumas características na 1ª consulta
  • Paciente usualmente não procura o médico por si próprio.
  • Tende a olhar para seu familiar quando questionado; dificuldade em lembrar-se da data corrente.
  • Tende a minimizar e/ou racionalizar suas dificuldades; pode estar ansioso.
  • O cônjuge menciona que “exceto pela memória, sua saúde está boa”.
  • Não há história de cefaléia recente, de convulsões ou de déficits de instalação ictal associados.
diagn stico da da inicial leve anamnese o que perguntar
Diagnóstico da DA inicial/leveAnamnese: o que perguntar?
  • Queixa de perda de memória, confirmada por um informante: exemplos.
  • Presença de outros déficits cognitivos associados: desorientação temporal e espacial, disfunção executiva (planejamento), anomia, acalculia.
  • Presença de sintomas depressivos.
  • Presença de outros sintomas neuropsiquiátricos: apatia, delírios, alucinações, agressividade.
  • Desempenho funcional (AIVD > ABVD).
crit rios diagn sticos do nincds adrda da prov vel
Critérios diagnósticos do NINCDS-ADRDADA provável
  • Demência confirmada por avaliação neuropsicológica.
  • Piora progressiva da memória e de outras funções cognitivas.
  • Ausência de alterações do nível de consciência.
  • Ausência de doenças neurológicas e/ou sistêmicas que possam explicar o quadro clínico.

McKhann et al., 1984

crit rios diagn sticos do nincds adrda da poss vel
Critérios diagnósticos do NINCDS-ADRDA DA possível
  • Presença de variações na forma de instalação e/ou no curso clínico.
  • Presença de doença neurológica ou sistêmica passível de acarretar demência, mas não considerada como causa da demência.

McKhann et al., 1984

crit rios diagn sticos do nincds adrda sensibilidade especificidade
Critérios diagnósticos do NINCDS-ADRDASensibilidade/Especificidade
  • Confrontação com diagnóstico anátomo-patológico
  • 13 estudos (Classe I/II) publicados até Nov/99
  • DA provável:
    • sensibilidade = 81% e especificidade = 70%
  • DA possível:
    • sensibilidade = 93% e especificidade = 48%
  • Aumento da acurácia diagnóstica com o seguimento.
testes de avalia o cognitiva breve no diagn stico da da leve
Testes de avaliação cognitiva breveno diagnóstico da DA leve
  • Teste de memória de figuras.
  • Teste de fluência verbal (animais)
flu ncia verbal no diagn stico da da
Fluência verbal no diagnóstico da DA
  • 88 pacientes com DA provável leve e 117 controles idosos, emparelhados para idade e gênero.
  • Animais/min.
slide37

Atividade colinérgica na DA e

no envelhecimento normal

300

250

200

Atividade da ChAT no córtex frontal médio

(nmol/h/100 mg)

150

100

50

0

Controles

DA

Tiraboschi et al., 2000

inibidores da colinesterase iche na da perfil de efic cia
Inibidores da colinesterase (IChE) na DAPerfil de eficácia
  • Indicação: demência leve a moderada.
  • Eficácia sobre sintomas cognitivos, desempenho funcional e alterações comportamentais.
mecanismos de a o dos iche
Mecanismos de ação dos IChE

Droga AChE BuChE nAChR  dose Posologia

Donepezil + - - 4 semanas 1x

Galantamina + - + 4 semanas 1x

Rivastigmina + + - 4 semanas 1x/2 x

Doses terapêuticas: Donepezil = 5-10 mg/dia

Galantamina = 16-24 mg/dia

Rivastigmina = 6-12 mg/dia

slide40

Meta-análise - IChE na DA (efeito dose-dependente)

Rockwood, 2004

slide41

Meta-análise - IChE na DA (efeito dose-dependente)

Rockwood, 2004

memantina mecanismo de a o
MemantinaMecanismo de ação
  • Antagonista não competitivo de receptores NMDA do glutamato.
  • Bloqueia os efeitos tônicos resultantes dos níveis anormalmente elevados do glutamato na DA e que podem acarretar disfunção neuronal.
  • Mantém preservada a ativação fisiológica do neurotransmissor.
  • Indicação: DA moderada a grave; pode ser combinada com os IChE (efeito superior ao tratamento isolado).
  • Dose / posologia: 10 mg, 2x/dia.
tratamento farmacol gico da da1
Tratamento farmacológico da DA
  • Tratamento sintomático
    • Cognição: IChE (DA leve/moderada); memantina (DA moderada /grave)
    • Humor: antidepressivos (ISRS)
    • Comportamento: IChE; memantina; neurolépticos (em casos bem selecionados, por períodos curtos).
conclus es
CONCLUSÕES
  • O diagnóstico de síndrome demencial é eminentemente clínico, enquanto o diagnóstico etiológico depende de exames laboratoriais e de neuroimagem estrutural.
  • O diagnóstico diferencial das demências primárias é baseado na identificação de perfis cognitivos distintos.
  • A DA é a causa mais freqüente de demência e seu diagnóstico, embora sendo de exclusão, é seguro.
  • Os IChE (DA leve a moderada) e a memantina (DA moderada a grave) são as únicas drogas com eficácia comprovada no tratamento dos sintomas cognitivos na DA.
  • Perspectivas promissoras para a utilização de técnicas de tratamento não farmacológico.