Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

1. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Where's the... HEMORRAGIAS DIGESTIVAS DE CAUSA OCULTA ... Holy Blood? Ana Castro Enio Pereira Elson Salgueiro Joana Baptista Vasco Costa

2. Hemorragia digestiva Oculta Anemia ferropénica e/ou pesquisa de sangue oculto nas fezes positivo e sem evidência de sangue nas fezes Visível Causa não detectada após endoscopia ou colonoscopia Causa não detectada após endoscopia ou colonoscopia Causa detectada após endoscopia ou colonoscopia Causa detectada após endoscopia ou colonoscopia Obscura Obscura

3. Caso clínico 1 • P.S., 35 anos, sexo masculino • S.U. – Hematemeses • Hemodinamicamente instável • Taquicardia • Hipotensão

4. Avaliação inicial e seguimento • 1. Sinais vitais • Hipotensão (P.S.<100mmHg) • Taquicardia (>100bpm) • Hematócrito não é importante nas primeiras 24-72h. Estabilização e avaliação do risco

5. History or evidence of gastrointestinal bleeding • Shock • Supine hypotension (blood pressure < 80 mmHg systolic) or postural hypotension • Obtain vital signs • Examine for shock Active profuse hematemesis or hematochezia Não Sim Major acute gastrointestinal tract bleeding. Exsanguination possible. Other risk factors: 1. Severe liver disease 2. Advanced age 3. Coagulopathy 4. Cardiopulmonary disease Sim Não • Obtain history • Perform brief examination • Obtain venous access and blood for type and screen, hematocrit, and PT/PTT • Insert 2 large-bore IVs ≥ 18 gauge • Obtain blood for type and crossmatch, PT/PTT, CBC, serum electrolytes, liver function tests, BUN and creatinine, glucose • Begin infusion of 2L crystaloid solution for treatment of hypotension pending arrival of blood • Give oxygen at 5-10L/min by nasal cannula or mask • Perform abdominal and rectal examination, including examination of stool for gross or occult blood • Insert urinary catheter if patient is in shock • Give nothing by mouth, insert nasogastric tube, and perform aspiration and lavage with normal saline • Notify specialist available to perform emergent endoscopy • If patient is unstable after crystaloid bolus and crossmatched blood is unavailable, transfuse uncross-mtched blood • Correct coagolopathy, vitamin K, and FFP as needed • Hospitalized in an intensive care unit

6. Caso clínico 1 • P.S., 35 anos, sexo masculino • Estabilizado • Hematemeses Origem ?

7. História clínica • Sinais e sintomas • características de hemorragia GI, dor abdominal, alterações do trânsito intestinal, vómitos, perda de peso recente, anorexia, astenia. • História pregressa • hemorragia GI, úlcera péptica ou duodenal, gastrite, varizes esofágicas, doença hepática, hemorróides, fissura anal, trauma rectal, aneurisma abdominal tratado, imunossupressão/ imunodepressão. • História medicamentosa • álcool, AINEs, anticoagulação oral, anticoncepcionais orais, cirurgia abdominal prévia.

8. Exame físico • Estado geral • Sinais vitais • Avaliação cardiopulmonar • Avaliação abdominal • Cicatrizes cirúrgicas • Exame rectal • Síndromes hereditários

9. Exame físico • Estado geral • Sinais vitais • Avaliação cardiopulmonar • Disfunção cardíaca (sopros, arritmias, galopes) • Auscultação pulmonar (insuficiência cardíaca, processo infeccioso)

10. Exame físico • Estado geral • Sinais vitais • Avaliação cardiopulmonar • Avaliação abdominal • Geral • Hepática Hepatoesplenomegalia, ascite, circulação colateral, icterícia, refluxo hepatojugular, contractura de Dupuytren, telangiectasias

11. Exame físico • Estado geral • Sinais vitais • Avaliação cardiopulmonar • Avaliação abdominal • Cicatrizes cirúrgicas • Cirurgia abdominal • Patologia vascular prévia

12. Exame físico • Estado geral • Sinais vitais • Avaliação cardiopulmonar • Avaliação abdominal • Cicatrizes cirúrgicas • Exame rectal • Pesquisa de sangue na luva • Hemorróides e fissuras anais

13. Exame físico • Estado geral • Sinais vitais • Avaliação cardiopulmonar • Avaliação abdominal • Cicatrizes cirúrgicas • Exame rectal • Síndromes hereditários • Doença Osler-Weber-Rendu (Telangiectasia Hemorrágica Hereditária) • Síndrome Blue Rubber Bleb Nevus

14. Exames auxiliares de diagnósticoHemorragia alta

15. Hemorragia digestiva Oculta Anemia ferropénica e/ou pesquisa de sangue oculto nas fezes positivo e sem evidência de sangue nas fezes Visível Causa não detectada após endoscopia ou colonoscopia Causa detectada após endoscopia ou colonoscopia Causa não detectada após endoscopia ou colonoscopia Causa detectada após endoscopia ou colonoscopia Obscura Obscura

16. Caso clínico 2 • T.G., 42 anos, sexo masculino • Hematoquézias Origem ?

17. Avaliação inicial • História clínica • Exame físico • Estado geral • Sinais vitais • Avaliação cardiopulmonar • Avaliação abdominal • Cicatrizes cirúrgicas • Exame rectal • Síndromes hereditários

18. Exames auxiliares de diagnósticoHemorragia baixa

19. Diagnóstico definitivo Não identificado (após colonoscopia e endoscopia). Hemorragia digestiva Visível Oculta Causa não detectada após endoscopia ou colonoscopia Causa detectada após endoscopia ou colonoscopia Causa não detectada após endoscopia ou colonoscopia Causa detectada após endoscopia ou colonoscopia Obscura Obscura

20. Caso clínico 3 • C.M, 55 anos, sexo feminino • Sinais • Palidez • Taquicardia • Sintomas: • Fadiga • Dispneia • Palpitações • Cefaleias, tonturas • Vertigens • Síncope • Irritabilidade, insónia, dificuldade de concentração

21. Atitude Médica • História clínica • Exame físico • Hemograma com contagem de plaquetas e reticulócitos • Avaliação da função renal e hepática • Doseamento de ferro, ferritina e transferrina • Estudo da coagulação

22. Achados laboratoriais • Hematócrito < 37% • [Fe]sérica < 50 mg/dL • [Feritina]sérica < 10 mg/mL • Saturação de transferrina < 15% • Reticulócitos normais ou ↑ • Bilirrubina total ↓ Anemia ferropénica

23. Procedimento • Colonoscopia seguida de endoscopia digestiva alta – Negativas • Suplemento de ferro, vitamina B12 e ácido fólico e seguir a doente “these patients [iron-deficiency anemia] were treated with empiric oral iron; anemia resolved in 83% with no recurrence over a period of 20 months” in AGA Technical Review on the Evaluation and Management of Occult and Obscure Gastrointestinal Bleeding, Gastroenterology, 2000

24. ...3 meses depois • C.M, recorre novamente ao médico, apresentando os mesmos sinais e sintomas • Hemograma com os mesmos achados • Repetir colonoscopia e endoscopia

25. Diagnósticos diferenciais

26. Úlcera péptica e duodenal • Principal causa de hemorragia digestiva alta • Mais frequente nos homens • Factores de risco: - AINEs - corticosteróides - álcool - stress

27. Úlcera péptica e duodenal • Associado a infecção por Helicobacter pylori • Complicações: • Perfuração; • Estenose • Malignização • Hemorragias

28. Gastropatia erosiva e hemorrágica • Hemorragias e lesões subepiteliais • Segunda causa mais frequente de HDA • Factores etiológicos: traumatismo, choque, sepsis, queimaduras graves, trauma do SNC • Complicações: hemorragia e perfuração • Associados a AINEs, álcool, corticosteróides e stress

29. Doença do refluxo gastroesofágico • Regurgitação do suco gástrico para o esófago com ou sem bile • Mais frequente á noite, na gravidez e em doenças que afectam os músculos esofágicos • Complicações: úlceras, estenoses, esófago de Barret e outras

30. Varizes esofágicas • 10% das HDA Alcoolismo e infecção por hepatite B ou C Varizes esofágicas Hipertensão portal Cirrose Hemorragias Nos doentes cirróticos cerca de metade das HDA são devidas a varizes esofágicas

31. Pólipos • Hiperplasias da mucosa cólica, de crescimento lento e com baixa probabilidade de malignização • Muito prevalente (↑com a idade), e a maioria das vezes assintomáticos

32. Carcinoma colo-rectal • Esporádico • Mutação somática do gene APC • Adenocarcinoma é a forma mais comum • Mais frequente após os 50 anos • Familiar • - Síndrome de Gardner e Polipose adenomatosa familiar

33. Angiodisplasia • Pode surgir em qualquer segmento (30-75% dos doentes as lesões são múltiplas) • Etiologia: teoria degenerativa obstrução intermitente dos vasos submucosos  dilatação complexo arteriola - capilar – vénula  hemorragia • Diagnóstico: Endoscopia, angiografia • 70-80% hemorragias do delgado

34. Doença de Crohn • Doença inflamatória crónica intestinal, com ulcerações principalmente do intestino delgado e cólon • Doença Celíaca • Reacção imunológica ao glutén, em que há destruição do epitélio intestinal

35. Divertículo de Meckel • Forma mais comum de anomalia congénita do intestino delgado • Jovens e crianças • Localização: mais frequente no íleo terminal • Em metade dos casos o lúmen é constituído por mucosa gástrica ectópica

36. Tumores do intestino delgado • Segunda causa de hemorragia do intestino delgado • < 5% de todos os tumores GI • Mais frequentemente benignos e assintomáticos e em indivíduos com mais de 40 anos • Muitas vezes a hemorragia é o único sintoma

37. Hemorragia digestiva Oculta Anemia ferropénica e/ou pesquisa de sangue oculto nas fezes positivo Visível Causa não detectada após endoscopia ou colonoscopia Causa não detectada após endoscopia ou colonoscopia Causa detectada após endoscopia ou colonoscopia Causa detectada após endoscopia ou colonoscopia Obscura Obscura

38. Caso clínico 4 • H.C., 40 anos, sexo feminino • FOBT+ • Hemograma normal • Sem achados patológicos na endoscopia digestiva alta e na colonoscopia

40. Exames Complementares de Diagnóstico Paciente com suspeita de hemorragia digestiva….atitude a seguir: • Endoscopia digestiva alta e colonoscopia. 50-70% (+) 30-50% (-) Obscura

41. C/ Hemorragia visível S/ Hemorragia visível Hemorragia activa? Sim Não Repetir endoscopia Cintigrafia nuclear e/ou angiografia - + Repetir endoscopia de rotina - + Enteroscopia, enteroclise, SBFT, cápsula endoscópica + - + investigação necessária? (Riscos/ benefícios) + - Tratamento específico Angiografia diagnóstica e/ou enteroscopia intra-operativa + - Observação, transfusão, suplementação de ferro C/ recorrência S/ recorrência Término da investigação Considerar repetição de exames Avaliação de hemorragia obscura - Seguimento

42. Exames Complementares de Diagnóstico Repetição de endoscopia digestiva alta e colonoscopia • 95% (+) 5% (-) Causa identificada Obscura

43. Outros Exames Complementares de Diagnóstico • Quando EDA e colonoscopia negativas e persistência de sinais de hemorragia: • Enteroscopia retrógrada • Enteroscopia push • Enteroscopia com sonda • Small Bowel Follow-through (SBFT) • Enteroclise • Cintigrafia Nuclear • Cintigrafia de Meckel • Angiografia • Angiografia com TAC helicoidal • Cápsula Endoscópica

44. Enteroscopia retrógrada • Avaliação endoscópica do íleo terminal durante uma colonoscopia • Permite uma entubação mais profunda do que um colonoscópio standard • É um procedimento tecnicamente difícil e requer dois endoscopistas • Diagnostica 0,5%-5% das hemorragias obscuras

45. Carcinoma do int. delg. Enteroscopia Push • Método endoscópico (via oral) usado principalmente para visualizar o intestino delgado • Diagnóstico em 26%-54% de hemorragia obscura • 20%-64% das lesões são proximais, com EDA (-) • Lesões mais facilmente detectáveis: • Malformações vasculares • Úlceras gastroduodenais e de Cameron • Complicações: • Perfuração • Laceração Mallory-Weiss • Erosão faríngea • Erosão da mucosa gástrica Rx de exame de enteroscopia push

46. Enteroscopia com Sonda • Quando há suspeita que o Intestino Delgado é a fonte de hemorragia obscura • Introdução de sonda por via nasal em direcção ao duodeno e íleo distal, sendo a mucosa inspeccionada durante a extubação • Diagnostica 26%-54% dos doentes com hemorragia de causa oculta, sendo as lesões mais frequentemente detectáveis: malformações vasculares e tumores • Não possibilita a realização de biópsias • Raramente usada (útil quando exploração cirúrgica contra-indicada)

47. Obstrução por met. de adenocarcinoma Small Bowel Follow-through (SBFT) • Suspensão de bário por via oral com avaliação radiográfica em diferentes ângulos e durante manobras de compressão e mudança de posição corporal • Baixo valor de diagnóstico

48. Enteroclise • Sonda até à parte proximal do intestino delgado, guiada por fluoroscópio ou endoscópio, instila bário e metilcelulose. Faz-se estudo radiográfico • Baixo valor de diagnóstico ~ SBFT • Vantagens: - capacidade de estudar a totalidade do intestino delgado - a injecção de contraste sob pressão ↑ distensão das ansas - capacidade de controlo da razão de injecção de contraste • Lesões mais frequentemente detectáveis: tumores • No seguimento da enteroscopia de push

49. Cintigrafia Nuclear • Método não invasivo • Localização da área de hemorragia segundo [radiomarcador] • Angiografia e CN são os primeiros métodos utlizados após EDA e Colonoscopia negativas • Métodos: • Eritrócitos marcados com radioisótopo Tc-99m • Sens: 80-98%; – Esp: reduzida • Hemorragias detectáveis a partir de 0,1mL/min • Não é suficiente para guiar ressecção cirúrgica

50. Criança de 2anos com dor abdominal e melenas Cimetidina Pentagastrina Cintigrafia de Meckel • Uso de radionuclídeos para a visualização do Divertículo de Meckel (risco de úlcera) • Tc-99m – captado por tecido gástrico ectópico presente no divertículo e células muco-secretoras de mucosa gástrica normal • População pediátrica: sens (85%); esp (95%) • População adulta: sens(63%) ↑ Sensibilidade