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Caso Clínico: Febre reumática

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Caso Clínico: Febre reumática. Alessandra Lopes Braga 6° Ano – ESCS Internato em Pediatria – HRAS Coordenação: Dra Sueli Falcão Brasília – 31 de janeiro de /2011. Internato - ESCS. www.paulomargotto.com.br. História Clínica.

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Presentation Transcript
caso cl nico febre reum tica

Caso Clínico: Febre reumática

Alessandra Lopes Braga

6° Ano – ESCS

Internato em Pediatria – HRAS

Coordenação: Dra Sueli Falcão

Brasília – 31 de janeiro de /2011

Internato - ESCS

www.paulomargotto.com.br

hist ria cl nica
História Clínica
  • 9 anos, ♂, 44kg, natural de Taguatinga, procedente de Candangolândia. Informante (Mãe)
  • QP: Febre há 7 dias + Dor articular
  • HDA: Mãe relata febre diária 39°C há 7 dias com melhora parcial após paracetamol 750mg,associada a mialgia, astenia e palidez. Procurou o HRAS por duas vezes no período, sendo prescrito amoxicilina-clavulanato, usando a medicação há 3 dias, sem melhora. Associado refere dor articular, migratória (joelho D → Tornozelo E → joelho E → pé D), assimétrica (mais intensa à D), que piora durante deambulação e sem sinais flogísticos. Nega outras queixas.
hist ria cl nica3
História Clínica
  • Antecedentes Fisiológicos:
    • Mãe realizou pré-natal, com gestação sem intercorrências. Parto normal, a termo, P=3.400g Est=48cm, chorou ao nascer. LME e desmame aos 3 meses. DNPM normal. Vacinação atualizada.
  • Antecedentes Patológicos:
    • Mãe refere amigdalite de repetição, mas nega amigdalite recente (última há 2 meses). Refere ferimento perfuro-cortante em pé E há 1 mês. Duas internações anteriores, ambas aos 4 anos, uma devido à celulite periorbitária e a outra devido a acidente de carro (hematoma em couro cabeludo). Nega cirurgias, transfusão e alergias.
hist ria cl nica4
História Clínica
  • Antecedentes Familiares:
    • Avô, cardiopatia.
    • Pai, 30 anos, saudável.
    • Mãe, 26 anos, saudável.
    • Mãe é filha adotiva e não sabe história da família biológica. Na família paterna, nega morte súbita e malformações congênitas.
  • Hábitos de Vida:
    • Dieta equilibrada.
exame f sico
Exame Físico
  • BEG, afebril, eupnéico, hipocorado (2+/4+), hidratado, acianótico, anictérico.
  • Amígdalas hipertrofiadas; ponto com crosta em arcada dentária superior D.
  • AC: RCR em 2T com BNF sem sopros. FC: 80bpm.
  • AR: MVF sem RA. FR: 20irpm.
  • ABD: normotenso, RHA +, sem VMG.
  • Ext: discreto edema em joelhos e dificuldade em flexão dos joelhos, sem eritema local.
  • SN: sem sinais meníngeos.
evolu o
Evolução
  • Evoluiu, após medicações, sem febre e com melhora da dor articular.
  • No 2° DIH, o exame cardíaco demonstrou discreto sopro, após descrito no 11° DIH como sopro diastólico (3+/6+) em foco aórtico acessório e sopro sistólico (+/6+) em foco mitral.
slide7
Hipóteses Diagnósticas?
  • Que exames você solicitaria?
  • Conduta?
hip teses diagn sticas 3
Hipóteses Diagnósticas3
  • Febre Reumática
  • Lupus Eritematoso Sistêmico
    • Artrite, pericardite e eventualmente coréia.
  • Leucemia Linfoblástica Aguda
    • Sopro anêmico, artrite.
  • Artrites Reativas Pós-infecciosas, virais ou bacterianas
    • Artrite, miocardite.
exames de imagem
Exames de Imagem
  • Radiografias:
    • Tórax e SAF (07/07): normal
    • Joelho Direito (12/07): normal
exames de imagem ecg
Exames de Imagem - ECG

D1

aVR

V1

V4

D2

aVL

V2

V5

D3

V3

V6

aVF

exames de imagem14
Exames de Imagem
  • Ecocardiograma (21/07):
    • Insuficiência mitral de grau discreto com folheto posterior com diminuição da mobilidade e insuficiência aórtica de grau moderado. As cavidades esquerdas apresentam dilatação moderada, com boa função sistólica biventricular. Ausência de derrame pericárdico. Conclusão: insuficiência mitral discreta e insuficiência aórtica moderada.
exames de imagem15
Exames de Imagem
  • Cintilografia miocárdica com gálio (21/07/08):
    • Observa-se distribuição fisiológica do 67-gálio em área cardíaca (índice = 110%).
    • Conclusão: exame negativo para cardite ativa.
condutas
Condutas
  • Penicilina Benzatina 1.200.000 UI + Despacilina 400.000 UI IM.
  • Corticoterapia após ecocardiograma: prednisona 50mg/dia (D7) inicialmente e depois 60mg/dia (até D15) e após iniciado desmame.
  • Captopril 25mg 12/12h.
  • Calcium sandoz 500mg VO.
seguimento ambulatorial
Seguimento Ambulatorial
  • Exame Cardíaco:
    • (09/09/08): Pulsos periféricos de amplitude aumentada. Tórax levemente hiperdinâmico. Batimento em pescoço e fúrcula bem visíveis. Ictus no 4° EIC medindo 2 polpas digitais, na linha hemiclavicular. RCR em 2T, BNF, SD 2+/6+ em FAoAc e mais suave em FAo.
    • (10/03/09): Pulsos periféricos normais. Tórax calmo. RCR em 2T BNF B2 com desdobramento fisiológico, SS 2+/6+ em FAo e fúrcula.
seguimento ambulatorial18
Seguimento Ambulatorial
  • Exame Cardíaco (25/01/11):
    • Pulsos periféricos algo aumentados, melhor observado em MMII. Ictus no 4° EIC LHC. RCR em 2T, BNF, SD 2+/6+ em FAo e FAoAc. PA: 110x20mmHg.
  • Manteve assintomático e mantém uso regular de penicilina benzatina de 21/21dias e captopril (12,5mg de 8/8h).
exames do seguimento ambulatorial
Exames do seguimento ambulatorial
  • Ecocardiograma (de 2010):
    • FEj = 73,34%. Insuficiência aórtica de grau moderado / acentuado. Válva aórtica com folhetos espessados e regurgitação aórtica central em grau moderado / acentuado. Presença de fluxo reverso holodiastólico em aorta descentente.
introdu o
Introdução
  • Sequela tardia e não-supurativa de IVAS pelos estreptococos do grupo A (EBHGA)1.
  • Multissitêmica:
    • afetados transitoriamente, exceto coração2.
  • Cardite reumática:
    • doença cardiovascular adquirida mais frequente e importante na infância e na adolescência2.
epidemiologia
Epidemiologia
  • Idêntica à da IVAS por EBHGA1,3,4.
  • Universal1:
    • prevalência: ↓ desenvolvidos e comuns no Brasil3.
  • 5-15anos1,2,4; ♀; raça não-caucasóide2.
epidemiologia 1
Epidemiologia1
  • Fatores que ↑ risco de FR após faringoamigdalite:
    • História prévia de FR (*Cardite reumática);
    • ↑ títulos de ASO;
    • Intensidade clínica do processo infeccioso.
etiopatogenia
Etiopatogenia
  • Sempre após infecção de orofaringe pelo EBHGA3,4.
  • Fatores:
    • Do hospedeiro → suscetibilidade genética2,3.
    • Do EBHGA → sorotipos “reumatogênicos” (M1, M3, M5, M6 e M18) 2,3.
    • Resposta Imune → reação cruzada (ou mimetismo molecular2,3.
    • Ambientais → frio e umidade1,2, desnutrição, falta de higiene, ambientes fechados, conglomerados e dificuldade de acesso médico2,3.
histopatologia
Histopatologia
  • Nos tecidos lesados pela FR não são encontrados EBHGA3.
  • Nódulos de Aschoff:
    • Lesão patognomônica;
    • Edema e fragmentação de fibras colágenas e degeneração fibrinóide em miocárdio e/ou valvar1,3.
  • Miócitos de Anitschkow1,2
histopatologia 6
Histopatologia6

FIGURA 12-24 Cardiopatia reumática aguda e crônica. A, Valvulite mitral aguda, sobreposta à cardiopatia reumática crônica. Pequenas vegetações (verrugas) são visíveis ao longo da linha de fechamento do folheto da valva mitral (setas). Episódios prévios de valvulite reumática causaram espessamento fibroso e fusão das cordas tendíneas. B, aspecto microscópico do nódulo de Aschoff em um paciente com cardite reumática aguda. O interstício do miocárdio apresenta uma coleção circunscrita de células inflamatórias mononucleares, inclusive alguns histiócitos grandes com nucléolos proeminentes e um histiócito binucleado bem nítido, e necrose central. C e D, Estenose mitral com espessamento fibroso difuso e deformidade dos folhetos valvares, fusão das comissuras (setas) e espessamento e encurtamento das cordas tendíneas. É possível observar uma acentuada dilatação do átrio esquerdo na vista a partir do átrio esquerdo (C). D, Valva aberta. Observe a neovascularização do folheto mitral anterior (seta). E, Peça de estenose aórtica reumática removida cirurgicamente e que mostra o espessamento e deformidade das cúspides acompanhados de fusão das comissuras (E, reproduzido por Schoen FJ, St. John-Sutton M: Contemporary issues in the patology of valvular heart disease, Human Pathol 18:568, 1967.

quadro cl nico
Quadro Clínico
  • Muito variável1.
  • Após 1 a 5 semanas do aparecimento de infecção estreptocócica da orofaringe2.
quadro cl nico 1 2 3 4
Quadro Clínico1,2,3,4
  • Critérios Maiores:
  • Poliartrite;
  • Cardite;
  • Coréia de Sydenham;
  • Eritema Marginado;
  • Nódulos Subcutâneos.
  • Critérios Menores:
    • Artralgia, febre e certos achados laboratoriais.
poliartrite migrat ria
Poliartrite Migratória
  • Manifestação mais frequente e menos específica2,3.
  • Grandes articulações (* tornozelos, joelhos, cotovelos e punhos) 1,2,3,4.
  • Extremamente dolorosa2,3,4.
  • Migratória, fugaz e autolimitada2.
  • Dura 2 a 3 dias em cada articulação e 2 a 3 semanas no total, regredindo sem sequelas2.
cardite
Cardite
  • Mais grave2.
  • 1 dos 4:1
cardite34
Cardite
  • Válvulas atingidas:
    • Mitral, aórtica, tricúspide e pulmonar2,3,4.
  • Insuficiência mitral:
    • Sopro sistólico apical, sem variar com posição ou movimentos respiratórios, irradiando para axila ou dorso2.
  • Insuficiência aórtica:
    • Sopro diastólico em foco aórtico geralmente discreto2.
cardite35
Cardite
  • Endocardite:
    • Mais frequente, assintomática ou sopro cardíaco2.
  • Miocardite:
    • QC de insuficiência cardíaca, raro2,3.
  • Pericardite:
    • Quase sempre associado a pancardite3.
cor ia de sydenham
Coréia de Sydenham
  • Coréia minor, “dança de São Guido”1
  • Período de latência variável1,3,4.
  • Forma “pura”1.
  • ♀3
cor ia de sydenham38
Coréia de Sydenham
  • Diagnóstico de exclusão4:
    • Movimentos rápidos, involuntários, sem propósitos, mais notáveis em membros e face1,2,3;
    • Desaparecem com sono1,2,3;
    • Podem ser unilaterais (hemicoréia) 1,3;
    • Fraqueza muscular2,3;
cor ia de sydenham39
Coréia de Sydenham
  • Fala espasmódica1;
  • “Língua em saco de vermes”1;
  • “Mão de ordenha”1;
  • Contrações pendulares do joelho1;
  • Sensibilidade e nervos cranianos normais1;
  • Labilidade emocional1,2,3;
  • Associação com distúrbios obsessivo-compulsivo2,3.
  • Não deixa sequela2,3.
eritema marginado
Eritema Marginado
  • Raras, autolimitadas2,3,4;
  • Mácula ou pápula eritematosa1;
  • Coalescem: padrões circinados ou serpiginosos1,3;
  • Não pruriginosa, nem endurecidas1,3;
  • Pálidas à pressão1;
  • Tronco e parte proximal dos membros1,3;
  • Caráter migratório1,3;
  • Não deixam cicatriz1;
  • Maioria acompanha cardite e nódulos SC1.
n dulos subcut neos
Nódulos Subcutâneos
  • Raras, autolimitadas2,3,4.
  • Lesões SC indolores, de consistência firme, tamanho de mm a cm1,3;
  • Pele sobre eles é móvel e sem sinais flogísticos1;
  • Lesões agrupadas em proeminências ósseas ou tendões1,3;
  • Associação com cardite1,3,4.
outras manifesta es 2
Outras Manifestações2
  • Artralgia,
  • Dor abdominal2,3,
  • Epistaxe2,3,
  • Pneumonite,
  • Pleurite,
  • Encefalite,
  • Glomerulonefrite.
exames laboratoriais
Exames Laboratoriais
  • Hemograma1,2
    • Leucocitose com neutrofilia e anemia leve a moderada.
  • Infecção estreptocócica1,3,4
    • Cultura de orofaringe positiva
    • ↑ anticorpos específicos (ASLO,...)
exames laboratoriais44
Exames Laboratoriais
  • Provas de Fase Aguda
    • VHS e PCR elevam-se:1,2,3
      • Não específicas3
      • Alterações em todos, exceto na coréia pura2,3 e no eritema marginado3
      • Importância: controle evolutivo (suprimidas pelos AINES)2,3
    • Alfa-glicoproteína ácida aumentada e alfa-2-globulina eleva-se2:
      • Não sofrem influência da medicação antiinflamatória2,
      • Utilizadas para monitorar a atividade inflamatória da FR2.
exames laboratoriais45
Exames Laboratoriais
  • Avaliação do comprometimento cardíaco3
    • ECG:
      • Alargamento do espaço P-R3 (BAV de 1º grau) 1 e do espaço Q-T2
    • Rx tórax:3
      • Aumento da área cardíaca2
    • EcoDoppler:3
      • Avaliar desempenho cardíaco; auxílio no diagnóstico de valvulopatias, disfunção miocárdica e pericardite; seguimento2
    • Cintilografia cardíaca com gálio-67
      • Detectar processos inflamatórios do coração
crit rios de jones 1992 1 2 3 4
Critérios de Jones – 19921,2,3,4

MAIORESMENORES

• Poliartrite • Artralgia

• Cardite • Febre

• Coréia de Sydenham • Exames Complementares

• Eritema Marginado VHS

• Nódulos Subcutâneos Proteína C reativa

• Intervalo PR prolongado

Evidências de Infecção Estreptocócica Passada

• Cultura, ASLO, anti-DNase B

progn stico
Prognóstico

Fator determinante: Cardite Reumática1!

tratamento
Tratamento
  • Erradicação do Estreptococo8:
    • Objetivo é reduzir a exposição antigênica do paciente ao estreptococo e impedir a propagação de cepas reumatogênicas na comunidade8.
refer ncias bibliogr ficas
Referências Bibliográficas:

1) Goldman, L. & Bennett, J.C. – Cecil Tratado de Medicina Interna. 21 ed., Editora Guanabara Koogan, 2001.

2) LOPEZ, FA –Tratado de Pediatria – Sociedade Brasileira de Pediatria – 1ª ed.; Ed. Manole.

3) Febre Reumática – Cap 4 - Maria Helena B. Kiss

4) Braunwald, E; Fauci, A.S.; Kasper, D.L.; Hauser, S.L.; Longo, D.L.; Jameson, J.L. – Harrison Medicina Interna. 15 ed., McGraw Hill, 2002.

5) Fauci, Braunwald, et al., HARRISON Medicina Interna, 17a. edição, 2008, vol I e II, McGrawHill.

6) Robbins e Cotran. Patologia: bases patológicas das doenças. 7 th Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005

7) Febre Reumática - Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 1 (supl) — Janeiro/Fevereiro de 2005. Acessado no site: http://www.socesp.org.br/revistasocesp/edicoes/volume15/pdf/n01.pdf no dia 31/01/2011 às 18:53h.

8) Diretrizes Brasileiras para o Diagnóstico, tratamento e prevenção da febre reumática - Arq Bras Cardiol 2009; 93(3 supl.4): 1-18 . Acessado no site: http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2009/diretriz_febrereumatica_93supl04.pdf no dia 03/02/11 às 20:12h e o pocketbook no site: http://publicacoes.cardiol.br/consenso/pocketbook/2005-2009/10-fr.pdf no dia 03/02/11 às 20:15h.