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CASO CLÍNICO: Diarrea en VIH-SIDA

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CASO CLÍNICO: Diarrea en VIH-SIDA Dr. RAUL GUTIERREZ RODRIGUEZ Instituto de Medicina Tropical “AvH” Universidad Peruana Cayetano Heredia HISTORIA CLINICA FILIACION: AGF, 34 años, sexo masculino, viudo, natural de Lima, procedente de SJL, chofer, evangelista, grado de instrucción secundaria.

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caso cl nico diarrea en vih sida

CASO CLÍNICO:Diarrea en VIH-SIDA

Dr. RAUL GUTIERREZ RODRIGUEZ

Instituto de Medicina Tropical “AvH”

Universidad Peruana Cayetano Heredia

historia clinica
HISTORIA CLINICA

FILIACION: AGF, 34 años, sexo masculino, viudo, natural de Lima, procedente de SJL, chofer, evangelista, grado de instrucción secundaria.

ENFERMEDAD ACTUAL:

TE: 2 semanas SP: hiporexia, deposiciones líquidas (10-12 cámaras, s/s, s/m, fétidas) precedidas de dolor abdominal difuso tipo espasmódico, se automedica con Ciprofloxacina 500 mg VO bid, alcanzando leve mejoría. Se agrega distensión abdominal,náuseas, vómitos, odinofagia y 01 episodio febril no cuantificado, pérdida de peso (09 Kgs en 08 meses)

FUNCIONES BIOLOGICAS:

Apetito disminuído; Sed:aumentada; Deposiciones: descritas; Orina:  intensidad de color, fcia: 2-3v/día, poco volúmen; Sueño: alterado por síntomas

historia clinica antecedentes
HISTORIA CLINICA ANTECEDENTES

ETS: Ulcera genital a los 20 años (recibió tto VO y VIM)

Infecció por HIV en 1997 (ELISA-WB, HNCH)

Herpes Zóster (06/2000, tto. Acyclovir VO por “30 días”)

Hospitalizado en 02/2000 por accidente de tránsito con fractura de tibia izq + TEC moderado

03 episodios de Candidiasis Oro-esofágica (último 03/02, tto. Fluconazol)

Enfermedad Diarreica Crónica (01-02/02 Microbiol + para Cryptosporidium sp)

Acarosis (04/02, tto. Permetrina)

historia clinica antecedentes4
HISTORIA CLINICA ANTECEDENTES

Esfera sexual: parejas: 06, heterosexual. RS sin protección

No hábitos nocivos

Esposa fallecida de HIV+TBC Pulmonar, en 1997

Laboratorios: CD4: 56 cels/mL (04/02)

Tto. Antirretroviral: ddI 400 mg VO qd (desde Ene/02), + d4T 40 mg VO qd (desde 06/02) y desde 07/02: switch hacia d4T+3TC+NVP

Profilaxis: Recibió INH por 12 meses entre 1998-1999. Recibe TMP/SMX 2DS qd

historia clinica examen cl nico
HISTORIA CLINICA EXAMEN CLÍNICO

PA: 90/60 FC: 92x’ FR:20x’ Temp:37ºC

Peso: 40 Kgs Talla: 1.55 mt IMC: 16.66. LOTEP, REG, REH, MEN, caquéctico, crónicamente enfermo

Piel pálida, seca, lesiones cicatriciales hipercrómicas en región dorsal baja y en los cuatro miembros. Onicomicosis en todas las uñas de los pies

Hipotrofia muscular generalizada, no mialgias

Cavidad oral: Muguet en encías, carrillos y lengua

Resp: MV pasa en ACP. Subcrepitantes y roncantes difusos en ambas bases pulmonares

Abdomen: Excavado, b/d doloroso a la palpación profunda en forma difusa. No VMG. RHA (++)

Neurológico: No signos meníngeos ni de focalización. No déficit motor ni sensitivo

historia clinica problemas
HISTORIA CLINICA PROBLEMAS

1. Infección por HIV Estadío C3

2. Enfermedad Diarreica Crónica

d/c etiología por:

coccidias, bacterias, TBC intestinal

3. Candidiasis Oro-esofágica

4. Onicomicosis

5. Síndrome de Desgaste Asociado a SIDA

examenes auxiliares
EXAMENES AUXILIARES

Hematología : Bioquímica Sanguínea :

Fecha: 12/07 20/08 Fecha: 12/07 20/08

Hcto 31% 28% Glicemia 81 78

Leucoc 4000 4500 Urea 12 18

Bast 04 00 Creat 0.9 0.8

Segm 60 52 Sodio 138 135

Eosinóf 0 0 Potasio 3.56 3.7

Basófs 0 0 ALT 57 65

Monocs 04 04 AST 80 85

Linfocitos 32 44 DHL 604

Plaq x103 200 242

examenes auxiliares8
EXAMENES AUXILIARES

20/08 Gram esputo: Abundantes Gram Negativos, escasos diplococos Gram Positivos

23/08 Coproparasitológico:

Leucocitos: PMN (20-40/c), piocitos (10-20/c) Cryptosporidium (+), Giardia lamblia (++)

27/08 Coprocultivo:E.Coli, Proteus, Providencia rettgeri

27/08 Giemsa esputo: Positivo para quistes P.carinii

Látex sérico para Cryptococcus: Neg

examenes auxiliares9
EXAMENES AUXILIARES

17/05 Coprológico Funcional: pH: 7; glucocinta: Neg; Sudán III: Positivo (90% glóbulos pequeños); PMN: 0-5/c; Levaduras +++

27/05 Colonoscopía: Avance hasta ciego, no lesiones, ingreso a ileon, no ulceraciones, mucosa normal, se toman biopsias. Mucosa de ciego ascendente, transverso, descendente, sigmoides y recto normales. En conducto anal: papilitis crónica y hemorroides Grado I

04/06 Estudio AP Biopsia de Ileon: Ileítis crónica de grado moderado. Se observan estructuras parasitarias en superficie de mucosa en relación a Cryptosporidium

evolucion
EVOLUCION

Permanencia intrahospitalaria por 27 días

Tratamiento recibido:

Azitromicina VO 500 mg qd x14d lográndose remisión muy leve de problema diarreico

Fluconazol 100 mg VO x10 días

3TC/d4T + NVP sin control de carga viral ni CD4

Desarrolla Distress Respiratorio, recibe cuidados intermedios y fallece de paro cardio respiratorio

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CRIPTOSPIRIADISIS Cryptosporidium parvum

Parásito intracelular (Coccidia)

Descrito en 1912

Esencialmente un parásito de mamíferos

recién nacidos

Los Humanos son el único huésped

que puede infectarse a cualquier edad

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Cryptosporidium: Ciclo Vital

The New Engl J Med2002;346(22):1724

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Cryptosporidium:Epidemiología

  • Huésped específico, potencial zoonótico
  • Transmisión al hombre a partir de ganado, gatos, y otros
  • Cepas humanas son infecciosas para otros animales
  • Transmisión
    • Fecal-oral: Alimentos contaminados, agua,
    • persona-persona
  • Quistes Resistentes
    • Resistente a desinfectantes usuales y cloro
    • Sobrevive sistemas de tratamiento del agua Brotes recientes en Inglaterra e Irlanda
    • (Emerg Infect Dis Jun 2002:619-24; 631-33)
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Cryptosporidium:Epidemiología

  • Dosis Infecciosa
    • ID50 para ratones recién nacidos: 60-1,000 quistes
    • Primates: 10 quistes
    • Voluntarios Humanos: Según la cepa
  • Distribución
  • Ampliamente distribuido en aguas naturales
  • Presente en 65-97% de aguas de superficie (USA)
  • Se han recuperado quistes de:
  • Cisternas, camiones de transporte
  • de agua y lagunas de oxidación
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Cryptosporidium: Cepas y Virulencia

Okhuysen et al. J Infect Dis 1999 Oct;180(4):1275-81

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Manifestaciones Clínicas

  • Tiempo de Incubación:
    • Voluntarios: 4-22 días (promedio 9 días)
    • Casos Retrospectivos: 2-10 días (7 días)
  • Duración: 1 a 3 semanas
    • Diarrea acuosa leve a severa
    • Dolor abdominal, fiebre (leve), fatiga, náuseas y vómitos
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Criptosporidiosis y SIDA

  • Manifestaciones Gastrointestinales
    • Diarrea Transitoria (28.7%)
    • Diarrea Crónica (59.7%)
    • Diarrea Fulminante - Coleriforme (7.8%)
    • Cuadros Asintomáticos (3.9%)
    • Compromiso de vía biliar
  • Enfermedad más severa si CD4<50
  • Rosemberg S, Bolognesi D, Quinn T. Textbook of AIDS Medicine 2000
  • N Engl J MedMay 30, 2002;346(22):1724
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Criptosporidiosis y Sobrevida

  • 83 sujetos con VIH y Criptosporidiosis
    • Johns Hopkins HIV Clinic (1985-1995)
  • Síndromes clínicos (CD4 promedio 31/mm3)
    • Diarrea crónica: 36%
    • Tipo cólera: 33%
    • Diarrea transitoria: 15%
    • Recurrente: 15%
  • 33% tuvieron otros patógenos asociados
    • C.difficile 13%, CMV 17%
  • Sobrevida: 240 días vs. 666 días en controles
  • La terapia antiretroviral fue protectora

Manabe et al. Clin Infect Dis 1998;27:536-42

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Estudio que evalúa la relación entre patógenos, CD4 y sobrevida en pacientes con infección por VIH

Los pacientes con diarrea crónica tuvieron CD4 en niveles bajos (P=0.001) y pérdida mayor de peso (P<0.001)

Ambos se asociaron a mortalidad (P=0.011 y P=0.003)

Willinhan F, Ticona E, Taylor DN, et al. Diarrhea and Clostridium difficile in Latin American Patients with AIDS. Clin Infect Dis 1998;27:487-493

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Cryptosporidium sp fue aislado en 24 pactes cuyos niveles de CD4

oscilaban entre 100 -150 cels/mL

Willinhan F, Ticona E, Taylor DN, et al. Diarrhea and Clostridium difficile in Latin American

Patients with AIDS. Clin Infect Dis 1998;27:487-493

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Criptosporidiosis: Diagnóstico

  • Tinción Kinyoun
  • (AAR modificado)
  • Otros Métodos:
    • ELISA
    • DIFA
    • PCR
    • Citometría de Flujo
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Biliary Cryptosporidiosis in Cholangiopathy in a Patientwith the Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS) The New Engl J Med 2002;346(22):1723-1731

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Criptosporidiosis: Tratamiento

  • Se han estudiado más de 100 drogas y solo
  • 40 tienen alguna actividad
  • Ninguna a la fecha ha sido efectiva 100% en estudios clínicos en humanos
  • Drogas utilizadas :
  • Quinina, cloroquina, difluorometil ornitina (DFMO),
  • pirimetamina, diclazuril, espiramicina, TMP/SMX
  • Autolimitada en Huéspedes Inmunocompetentes
  • Huéspedes Inmunocomprometidos:
    • Enfermedad crónica o fulminante
  • No existe un tratamiento óptimo
  • Respuesta Parcial:
    • Paromomicina, Azitromicina, calostro bovino
    • hiperinmune, Nitazoxamida, Letrazuril
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Criptosporidiosis: Tratamiento

  • Paramomicina: La droga más estudiada
  • Estudios no controlados y un estudio doble ciego
  • (J Infect Dis 1994;170:419-24)
    • Disminución en la excreción de quistes
    • Disminución en la frecuencia de las heces
    • (3.6 menos vs 1.25 menos/24 h, P < 0.05)
  • Paromomicina 500 mg qid hasta mejoría de síntomas
  • luego 500 mg bid
  • Azitromicina, claritromicina, y roxitromicina
  • efectivas en reporte de casos Azitromicina (más efectiva)
    • Estudios en niños con SIDA o Leucemia
    • Estudio en adultos no mostró gran efecto
    • J Pediatr 1996; 129:297-300
    • J Pediatr Hematol Oncol 1998;20:83-5
    • Int J STD AIDS 1997;8:124-9
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Criptosporidiosis: Tratamiento

  • Paramomicina (PMM) + Azitromicina
  • Estudio Abierto PMM (1 g bid) +AZM (600 mg qd) x 4 sem
  • Seguido de paromomicina x 8 semanas
    • 11 pacientes, SIDA, criptosporidiosis crónica
    • CD4<100 cells/uL, fcia. heces 6.5 (prom.)
  • Mejoría clínica y reducción de quistes
    • A las 12 semanas fcia. heces 3.0 (prom.)
    • 8 de 11 pacientes mejoraron o curaron
  • Calostro Bovino Hiperinmune (CBH)
  • 16 Adultos sanos randomizados a CBH
  • CBH versus placebo 3/día x 5 días
  • Se evaluó síntomas y excreción de quistes
  • Pacientes en CBH tuvieron menos diarrea vs placebo
  • La excreción de quistes fue 100 veces menor
  • en los que recibieron CBH

Smith NH et al. J Infect Dis 1998; 178:900-3

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Criptosporidiosis: Tratamiento

  • Nitazoxamida (NTZ)
  • En Africa (Mali), 24 pacientes con SIDA Avanzado
  • (15 con Criptosporidiosis)
  • NTZ 500 mg bid por 7 días
  • Controles a los 7 y 14 días
    • NTZ fue efectivaen 64% de pacientes
    • Mejoría clínica en 78%
  • No se observó reacciones adversas significativas
  • Doumbo et al. Am J Trop Med Hyg 1997;56:637-639
  • NTZ en el Tto de Diarrea y HIV
  • n = 66 HIV+; diarrea > 23 semanas,
  • Tx: 1-2 gm/d x 14 d
  • Seguimiento: 3 heces: 2,3,4 semanas
  • Results: 88% cura parasit.  cura clínica
  • Tasa de Cura : 1 g/d 2 g/d placebo
  • CD<50 2/4 1/5 2/4
  • CD>50 10/14 9/10 0/15
  • TRSTMH, 1998;92:663-66
agradecimientos
AGRADECIMIENTOS

El presente trabajo contó con la colaboración bibliográfica y de revisión de los doctores:

  • Luis M. Valdez

Médico Infectólogo. Clínica Anglo Americana.

Profesor de Medicina UPCH

  • Ciro Maguiña

Médico Infectólogo. Director Adjunto IMT “AvH”

Profesor Principal de Medicina UPCH