Metástase Hepática de Câncer Colorretal

1. Metástase Hepática de Câncer Colorretal Prof Dr Mauro Monteiro Correia

2. Introdução • Incidência de CCR no mundo • EUA - 150.000 casos novos/a. • Brasil – 26.000 casos novos/a. • Metástases hepáticas ocorrem em: • 15% a 25% sincrônico • 25% a 50% metacrônico Metástase hepática de câncer colorretal

3. Expectativa de Vida sem Tratamento Sincrônicos não tratados <20% >20% Finan PJ, et al. Br J Surg 1985;72:373. 

4. História Natural da Metástase Hepática(sem tratamento) Única Múltipla 2 órgãos Sobrevida 11 meses 7,5 meses 4 meses Gorog. Acta Chirg Hung 1997; 36:1-4

5. Metástase Hepática Observação ou Quimioterapia = sobrevida 0%- 5 anos Hugh 1997 QT SISTÊMICA 5FU/LV -Resposta 30% FOLFIRI – FOLFOX Resposta 50% QT REGIONALResposta 50% Cohen. Eur J Cancer 1996, 324 (13).

6. Fatores Prognósticos • PS – seleção adequada do paciente • Extensão da doença hepática (número de segmentos acometidos) • Função hepática alterada (TAP e FA) • Sítio primário do tumor Rougier P, et al. Br J Surg 1995;82:1397.

7. Diagnóstico por Imagem • US • TC helicoidal (VPP 96% e sensibilidade 85%) • RNM (ideal para lesões focais) • PET-CT • ****US intraoperatório (20% lesões não vistas na TC) Jarnagin WR,et al. J Am Coll Surg 2001;192:577. Valls C, et al. Radiology 2001;218:55.

8. Modalidades de tratamento

9. Tratamento Cirúrgico Metástase hepática de câncer colorretal

10. Metástase Colo-Retal Nenhuma outra forma de tratamento pode reproduzir a sobrevida da cirurgia curativa. História Natural X Ressecção 0% x 35% - 5 anos

11. Critérios de Inclusão • Fígado - único local • Tumor primário controlado/controlável • PS > 60% • Expectativa de vida > 2 meses • Remanescente 2 segmentos ou 1% do peso corporal

12. Tratamento Cirúrgico • Única possibilidade de cura • SLD 24-58% em 5 anos (média 30%) • Menos de 20% dos pacientes são elegíveis para ressecção curativa • Tamanho, localização, multifocalidade, reserva hepática inadequada Venook AP. Surgical management of colorectal cancer liver metastases. Up to Date, 2006

13. Momento e Indicação da Cirurgia Metástase Única/Múltipla Controlado (sim/não) Central/Periférica Eletivo (sim/não) Primário Risco de observação

14. Tratamento Cirúrgico Jarnagin WR,et al. J Am Coll Surg 2001;192:577..

15. Tratamento Cirúrgico • Irressecabilidade: • Doença extra-hepática intratável • Inadequação para cirurgia • Envolvimento de mais de 70% do parênquima hepático ou >6 segmentos • Há variações para casos limítrofes Ocosurge. J Clin Oncol 2005 Oct 1;23(28):7125-34

16. Operabilidade • Não têm influência direta na indicação cirúrgica: • Idade • Estadio do tumor primário • Intervalo livre de doença • Passado de hemotransfusão • Tipo de ressecção hepática • CEA pré ressecção • Hepatectomia prévia Ocosurge. J Clin Oncol 2005 Oct 1;23(28):7125-34

17. Ressecção Sincrônica • Ressecção imediata é adequada para: • Margens de ressecção bem definidas radiologicamente • Ausência de invasão de a. hepática, ductos biliares principais ou veia porta • Ausência de adenopatia portal • Boa reserva hepática residual • US intra-operatório realizado por cirurgião experiente • Primário ressecável Ocosurge. J Clin Oncol 2005 Oct 1;23(28):7125-34

18. Tratamento Cirúrgico Se 4 nódulos unilobares, a ressecção pós QT é apropriada, independente da resposta tumoral. Se >4 metástases ou envolvimento bilobar, ressecar se houver redução com QT. Sempre que possível, preferir ressecção à ablação. Ocosurge. J Clin Oncol 2005 Oct 1;23(28):7125-34

19. Tratamento Cirúrgico Khatri VP; et al. J Clin Oncol 2005 Nov 20;23(33):8490-9. Metástase hepática de câncer colorretal

20. Nomenclatura Cirúrgica Tipo de ressecção: Subsegmentectomias / Segmentectomias Bissegmentectomias Hepatectomia D (lobectomia D) – 5,6,7,8 Hepatectomia E (lobectomia E) – 2,3,4 Hepatectomia D estendidas (lobectomia D estendida ou trissegmentectomia D) – 4,5,6,7,8 Hepatectomia E estendidas (lobectomia E estendida) – 2,3,4 + 1 ou 5 ou 8 Hepatectomia super-estendida – 6 segmentos Metástase hepática de câncer colorretal

21. Tratamento Cirúrgico • Fatores prognósticos para indicação de VLP: • N+ no tumor primário • Intervalo livre de doença <12meses • Mútiplas (>1) metástases hepáticas em exame de imagem pré-op • CEA>200ng/mL em 30 dias de pré-op • Metástase hepática >5cm em exame pré-op Jarnagin Wret al.. Cancer 2001 Mar 15;91(6):1121-8.

22. Escore preditivo Fong Y, et al. Ann Surg 1999;230:309.

23. Escore preditivo Fong Y, et al. Ann Surg 1999;230:309.

24. Ligadura ou Embolização portal Katri VP, et al. JCO 23(33), 2005

25. Ligadura ou Embolização portal Katri VP, et al. JCO 23(33), 2005

26. Antes da embolização 1 mês após a embolização

27. Tratamento Cirúrgico Hepatectomia em dois estágios Ressecção do maior número de metástases Hepatectomia secundária QT ausência de progressão Limitar crescimento tumoral residual enquanto o parênquima remanescente hipertrofia Adam R, et al. Ann Surg 232:777-785, 2000

28. Tratamento Cirúrgico • Hepatectomia em dois estágios • Alternativa: Ressecção de todas as Metástases do lobo esquerdo + Ligadura da Veia Porta D Hipertrofia do LE Hepatectomia D Kianmanesh R, et al. J Am Coll Surg 197: 164-170, 2003

29. Doença Irressecável

30. Doença Irressecável • Se bom PS  QT inicial (esquemas incluindo Irinotecan ou Oxaliplatina)  reavaliação de ressecabilidade

33. Quimioterapia Hepática Intra-arterial • Infusão de drogas de metabolismo hepático (Floxuridina, LV, mitoxantrona, oxaliplatina, irinotecan) • Metástases hepáticas >0,5cm têm circulação predominante arterial (80%) • Atinge altas concentrações locais da droga • Embolização intra-arterial – em estudo (uso em hepatocarcinoma)

34. Quimioterapia Hepática Intra-arterial • Resposta efetiva, porém não aumenta sobrevida (motivo?) • Complicações de infusão • *Artéria gastroduodenal • Combinações com QT sistêmica

35. Radioterapia • Radioimunoterapia (isótopos marcados - *lipiodol) • SIR-Spheres + Floxuridina Intra arterial – sobrevida 15 meses • Ainda em estudos fase II

36. Métodos complementares de Tratamento QT sistêmica QT intra-art QT sis + intra Quimioembol Etanol Métodos químicos Apoptose Cito-redução Crioterapia Radiofreq Laser Radioisótopos (Itrio-90) Necrose de coagulação Métodos físicos

37. Ablação por radiofrequência • Inserção tumoral de probe, em cuja ponta emitida ondas que aquecem o tecido adjacente, penetrando poucos centímetros • Depende da quantidade de água no tecido • **Experiência do cirurgião • Para grandes lesões, requer maior número de posicionamento de probes • Aplicação percutânea, 80% necessita 4 sessões • Limitada aplicação próximo a grandes vasos

38. Doença Irressecável Recomendações • Para pacientes não cirúrgicos com M menores – iniciar QT sistêmica seguido de reavaliação para ressecabilidade • Para número limitado de lesões irressecáveis (<5cm) – ablação tumoral. Preferência para radioablação quando não houver proximidade com via biliar e/ou vaso importante • Infusão QT arterial – aumenta a atividade de regimes com 5FU. Toxicidade progressivamente menor com novas drogas. Permanece obscuro seu valor se comparado com QT sistêmica com novas drogas. Recomendado somente em estudos clínicos controlados.

39. Metástases Hepáticas com Trombo Tumoral – Achado de Ultra-Sonografia Intra-Operatória • Mauro Monteiro Correia

47. Conclusão • TC 2 nódulos • Palpação 7 nódulos • UIO 10 nódulos + Trombo Tumoral na veia porta direita

48. Ressecção Local + Ressecção Anterior de Reto com Linfadenectomia Pélvica e Retroperitoneal + Ressecção de Metástase Hepática para Tumores Sincrônicos do Reto Dr. Mauro Monteiro