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CANCER DU SEIN ET GROSSESSE. J. CAGNAT Service de C hirurgie et Cancérologie Gynécologique et Mammaire. Pr LEFRANC Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière Cours DES GYNECOLOGIE MEDICALE Novembre 2013 . ♦ Cancer du sein associé à la grossesse ( CSAG) ♦ Grossesse après cancer du sein.

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Presentation Transcript
cancer du sein et grossesse

CANCER DU SEIN ET GROSSESSE

J. CAGNAT

Service de Chirurgie et Cancérologie Gynécologique et Mammaire. Pr LEFRANC

Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière

Cours DES GYNECOLOGIE MEDICALE Novembre 2013

cancer du sein associ la grossesse csag
Cancer du sein associé à la grossesse (CSAG)
  • Définition: découvert en cours de grossesse et jusqu’à un an après l’accouchement
  • Y penser !!!
  • Cancer le plus fréquent en cours de grossesse
    • 1/3000 à 1/10 000 grossesses
    • soit 350 à 750 cas/an en France

3

cancer du sein associ la grossesse csag1
Cancer du sein associé à la grossesse (CSAG)

Cancer le plus fréquent pendant la grossessedans les pays développés

  • 0,2 à 3,8 % des cancers du seinsontdiagnostiqués pendant la grossesse

↑ incidence CSAG

  • ↑ de l’âge des femmes enceintes
  • ↑ incidence du cancer du sein
influence de la grossesse sur le cancer du sein
Influence de la grossesse sur le cancer du sein
  • Physiopathologie : effet double de la grossesse sur le risque de cancer du sein :
    • ↑ transitoire en post-partum
      • surtout si 1ère grossesse après 35 ans
    • ↓ après 15 ans à un niveau de risque inférieur à une nullipare
    • Allaitement = facteur protecteur : ↓ risque de 3,8% / enfant allaité >1 an (p<0,0001)
  • Peut faire évoquer un prédisposition génétique, surtout si ATCD familiaux
    • consultation oncogénétique recommandée
csag particularit s cliniques histologiques
CSAGParticularitéscliniques/histologiques
  • Femmes jeunes(moyenne 35 ans)
  • Retard au diagnostic :
    • Diagnostiquecliniquedifficile
    • Terme median de diagnostic : 23 SA
    • 70 % de N+ au diagnostic
  • Tumeur de haut grade
  • TumeurRH-

6

csag h istologie
CSAGHistologie
  • Carcinome canalaire infiltrant le plus représenté
  • Pas plus de formes histologiques rares
  • Pas plus de formes inflammatoires (1,5-5%)

Mais

  • + tumeurs de haut grade (70-80%)
  • + d’emboles vasculaires
  • + de RH- (65% vs 30-40%)
  • + de surexpression de HER2 (40% vs 15-20%)
  • + de N+ (70% vs 30-40%)
  • Plus de tumeurs multifocales / bilatérales (4,6%)
pronostic
Pronostic

Globalementmauvais

  • Survieà 5 ansde 40 à 60 %
    • 20 à 40 % chez les N+
    • 80 % chez les N-
  • pas différent de celui des femmes non enceintes
    • du mêmeâge
    • au mêmestade de la maladie

Murphy, Cancer, 2011

8

pronostic1
Pronostic
  • La grossesse ne modifie pas le pronosticmaternel
    • ITG/IVG n’améliore pas le pronostic
      • Acceptéesicompromet la prise en charge thérapeutique
      • IVG fréquentesi diagnostic du cancer au premier trimestre
    • Pronosticfoetal : Pas de transmission du cancer du sein au foetusmaisrisques de
    • Malformations (iatrogènes)
    • Prématurité (induite +++)
    • Hypotrophie
      • Expliquée par la prématurité
      • Altération de l’étatgénéralmaternel

9

le diagnostic
Le diagnostic

Pourquoi si difficile?

difficult s diagnostiques
Difficultésdiagnostiques

Modifications anatomiques du sein

  • augmentation de taille
  • hypervascularisation
  • engorgement
diagnostic trop rarement voqu
DiagnosticTroprarementévoqué
  • Délaidiagnostique de 2 à 15 mois
  • 40% de formesavancées (RR 2,5)
  • 5% formesbilatérales
  • 70% de N+

PROPOSITIONS :

  • Examenmammairesystématique
    • si possible au premier trimestre
    • et/ou au premier rdv à la maternité
  • Mammographie chez patiente > 40 anssidésir de grossesse
diagnostic trop rarement voqu1
DiagnosticTroprarementévoqué

Examencliniquedifficile

  • Masse indoloredans 82-95% des cas
  • Atteintecutanéeouganglionnaire
    • Parfois ADP isolée+++
  • Écoulementunipore, +/- sanglant
  • Formeinflammatoire 1,5-4%
examens paracliniques
Examens paracliniques
  • Echographiemammairebilatérale +++
  • Mammographiebilatérale en 2ème intention avec protection abdominale
    • Ø risquefœtalmais ↓ Se
  • IRM
    • recherche de multifocalité / bilatéralité
    • gadolinium possible T2-T3
    • avantchimiothérapienéoadjuvante

Prélèvementssous AL

  • non CI
  • indispensables
    • microbiopsiesous écho
    • macrobiopsies
    • évitercytoponction : risque FN/FP

Si allaitement : suspension ouarrêt : diminution du risqued’hématome / de fistule

bilan d extension
Bilan d’extension
  • Rx thorax avec tablier de plomb
  • Echographieabdomino-pelvienne
  • CA 15-3 (parfois ↑ physiologique)
    • Scanner et scintigraphieosseuse non recommandés
  • Maisaussi
    • IRM vertébralesans injection pour les tumeurslocalementavancées T3-T4/N1-N2
    • Bilanfoetal : échographiemorphologique/datation
  • 10% de formesmétastatiques
ne pas oublier
Ne pas oublier
  • Prise en charge multidisciplinaire
    • Chirurgien
    • Obstétricien niveau II ou III
    • Oncologue
    • Mais aussi :
      • Médecin traitant
      • Psychologue +++ (patiente + famille)
  • RCP
  • Enregistrement auprès d’un centre CALG (IGR, Tenon, Cochin)
  • Consultation d’oncogénétique
la th rapeutique
La thérapeutique

En cours de grossesse

prise en charge recommandations cngof 2008
Prise en chargeRecommandations CNGOF 2008

Semblableà cellerecommandée pour les patientes non enceintes

Options thérapeutiques:

Chirurgie

Chimiothérapie

Donc ne font pas partie de l’arsenalthérapeutique

  • la radiothérapie, contre-indiquée
    • microcéphalie, RM, risqueleucémogèneoucarcinogène
    • Sous reserves+++ pendant T2-T3 avec radioprotection
  • l’hormonothérapie
  • les thérapiesciblées (Herceptin®) : casd’oligoamnios

18

prise en charge recommandations cngof 2008 la chirurgie
Prise en chargeRecommandations CNGOF 2008La chirurgie
  • Réalisable à tout moment
      • Si possible après 12 SA (sinon ↑ FCS)
  • Chirurgiemammaire
      • Mastectomie : formesavancées, multifocales
      • Tumorectomie : formelimitée et proche de l’accouchement pour enchainer avec la RT
      • Eviteroncoplastie car hypervascularisation
      • Pas de RMI
  • Chirurgieaxillairesystématiquesilésioninfiltrante
      • curageaxillaire
      • GS possible mais avec technique isotopiqueseule
prise en charge la chimioth rapie
Prise en chargeLa chimiothérapie

A réserver aux 2è et 3è T

    • 1er T : FCS, malformations, MFIU, hypotrophie, prématurité, …

Pas d’adaptation de doses

  • Protocolesutilisés :
    • 4/6 cycles FAC/FEC : 5FU + Anthracyclines +cyclophosphamide
    • Si besoinsuivis de taxanes
  • Pas de CI aux sétrons, CTC, GCSF, EPO

MTX : tératogène

Risques

  • RCIU (40%)
  • Accouchement prématuré (13%)
  • malformations : 1-3% (idem sans chimio)
  • Autres : anémie, neutropénie, alopécie
  • Pas + de cancer de l’enfant

20

traitement en pratique
TraitementEn pratique
  • Diagnostic au premier trimestre (< 14 SA )
    • Chimiothérapiecontre-indiquée
    • Chirurgie possible maisrisque de FCS, sinonreportée à T2
    • IVG/ITG possible : évite un retard de pec
  • Diagnostic au 2ème ou 3ème trimestre :
    • Patienteopérabled’emblée
      • Chirurgie
      • Puischimiothérapieadjuvantesiindiquée
    • Patientes non opérabled’embléeoutraitementconservateurenvisagé
      • débuter la chimiothérapiepuischirurgie

21

accouchement post partum
AccouchementPost-partum
  • Accouchement
    • 35-38 SA
    • Sans particularité en respectant un délai de 3 semaines après la dernière cure de chimiothérapie
  • Post partum
    • CI allaitement mais pas de CI aux inhibiteurs de la lactation
    • Contraception : DIU au cuivre à partir de 6 semaines PP
  • Poursuite des traitements
    • Reprise de la chimiothérapie dès J10 si besoin (taxanes++)
    • Ok pour Radiothérapie, thérapie ciblée, hormonothérapie
grossesse apr s cancer du sein
Grossesse après cancer du sein
  • Situation rare
    • cancer moinsfréquent à l’âgede la procréation
    • effet des traitement adjuvant sur la fertilité
    • désir de grossessediminué
    • fréquence des avortement
  • 7% des femmes <40 ans traitées pour un cancer du sein seront enceintes
    • dans les 2 ans suivant le traitement dans 72% des cas

24

grossesse apr s cancer du sein1
Grossesse après cancer du sein
  • Plusieursétudes
    • Absence d’effetpéjoratif de la grossesse
    • Existence de biais de recrutement (Healthy Mother effect)?
  • Etude prospective Danoise
    • 5725 patientes de moins de 45 ans
    • 173 patientesenceintes (3%)
    • 211 grossesses
      • 97 à termedélaimoyen de 32 mois (1,7%)
      • 22 FCS délaimoyen de 23 mois
      • 92 avortementsdélaimoyen de 22 mois

Conclusion : Aucune modification du pronosticen rapport avec la grossesse

grossesse apr s cancer du sein en pratique
Grossesse après cancer du seinEn pratique
  • La grossessen’est pas à déconseiller à priori
  • Peutêtreenvisagéedès la fin du traitement (y comprisl’hormonothérapie)
    • Chez unepatienteprévenue de son pronostic
  • Un délai de 2 ansestsouventrecommandé
  • Problèmeéthique de PMA siinfertilitésecondaire
  • Allaitement possible mais 45% d’échecsitraitementconservateur
infertilit secondaire
Infertilité secondaire
  • Insuffisance ovarienne induite
    • Anthracyclines, cyclophosphamide
  • Chimiothérapie à base d’anthracyclinessur 109 patientes non ménopausées
  • 31% et 33% d’aménorrhée en cours de chimio
  • 1 an après, 45% des patientes sont toujours en aménorrhée (près 100% si >45 ans)
  • Anomalies du cycle plus fréquente après 35 ans , mais persistantes dans 28% des cas chez les femmes jeunes.

Lower,1999

pr servation de la fertilit
Préservation de la fertilité
  • Cryoconservation d’embryons ou d’ovocytes
    • Environ 3% de chance d’obtenir un enfant vivant
    • À proposer aux femmes de moins de 40 ans , nullipares, chimiothérapie à haute dose
    • Problèmes: cycle de stimulation sur les cancers hormono-dépendants, délai.
pr servation de la fertilit 2
Préservation de la fertilité (2)
  • Protection ovarienne par analogues de la LH RH
  • Recchia, 2005:
    • 100 patientes non ménopausées ttt par CMF ou anthracyclines
    • À 75 mois:
      • Toutes les patientes de moins de 40 ans ont retrouvé des cycles réguliers
      • 56% des femmes de plus de 40 ans
    • Survie globale: 96% à 5 ans et 91% à 10 ans
en pratique
En pratique
  • Informations au couple +++
    • Si possible validation du projet de grossesse en RCP
  • Bilan récent
    • Mammographie, échographie, +/- IRM
    • TDM TAP, scintigraphie osseuse, CA15-3
    • Echographie cardiaque (ATCD anthracyclines)
  • Arrêt du Tamoxifène d’au moins 3 mois
  • Surveillance mammaire mensuelle
en pratique1
En pratique
  • Bilan d’infertilité classique si délai de conception > 6 mois
  • Grossesse = situation d’hyperoestrogénie
    • Donc pourquoi pas d’AMP
    • L’AMP n’augmente pas le risque de cancer du sein (Jensen 2007)
    • D’autres études contradictoires qui retrouvent une augmentation du risque de K sein si > 40 ans
    • Pas de recul sur pronostic après stimulation après K sein
  • Don d’ovocytes
r f rences
Références
  • Recommandations Cancer du sein et grossesse 2008 CNGOF
  • Recommandations Saint Paul de Vence 2011, Oncologie 2011
  • Amant et al. Breast Cancer in Pregnancy : recommandations of an international consensus meeting. Eur J Cancer 2010
  • Cancer du sein et Grossesse, La Lettre du Sénologue, 2012
  • Réseau Cancer Associé à La Grossesse

www.cancer-et-grossesse.fr