Facteurs pronostiques du cancer du sein

1. Facteurs pronostiques du cancer du sein Enseignement national DES de Gynécologie médicale Cancer du Sein Dr P. Kouchner – 28 novembre 2013

2. Qu’est-ce qu’un f. pronostique ? Témoin dont l’état initial est associé à la survie sans rechute ou à la survie globale INDÉPENDAMMENT DE LA THÉRAPEUTIQUE UTILISÉE Différent des facteurs prédictifs Certains facteurs sont pronostiques ET prédictifs (ex : HER2)

3. Pourquoi des f. pronostiques ? Permet une évaluation du risque individuel des patiente Aide à la décision d’un traitement adjuvant (savoir qui traiter et à partir de quel risque) NB : Adjuvant ! online Aide au choix des modalités thérapeutiques Comparaison de ttt entre groupes homogènes

4. Différents facteurs Facteurs anatomo-cliniques Facteurs histologiques Facteurs biologiques Facteurs génétiques

5. Facteurs anatomocliniques Taille tumorale (T) Envahissement ganglionnaire (N+) Age (<35 ans) Sexe (H>F) Grossesse et post-partum

6. Envahissement ganglionnaire

7. Envahissement ganglionnaire Notion de rupture capsulaire (discutée)

8. Taille tumorale

9. Taille tumorale Neville, JCO 1992 (13 464 patientes) NB : T4d (inflammatoire) de même pronostic que M+

10. Facteurs histologiques Type histologique Grade histologique (SBR, EE) Emboles Marges d’exérèse

11. Type histologique • Pronostic favorable : • Carcinome Tubuleux • Carcinome Colloïde Muqueux • Carcinome Médullaire • Pronostic défavorable : absence de différenciation • Carcinome lobulaire : • Influence le site métastatique • Pas de modification du risque métastatique ou de la survie globale

12. Grade histopronostique • Scarff Bloom Richardson : • Degré de différenciation • Anisonucléose • Nombre de mitoses • Modifié par Elston et Ellis (1991) • Améliore la reproductibilité • Corrélé a la survie et au risque métastatique • Egalement facteur prédictif (mitoses ++)

13. Grade histopronostique

14. Emboles vasculaires • Sanguins ou lymphatiques • Augmentation du risque de N+ • Rosen, JCO 1989 : • PFS à 20 ans : 62% vs 78% en cas d’emboles

15. Marges d’exérèse • Facteur de risque de récidive locale • Contact pour l’infiltrant : • Focal • Minime • Étendu • <3mm pour l’in situ

16. Facteurs Biologiques Récepteurs hormonaux Cerb B2 Marqueurs de prolifération / environnement tumoral

17. Récepteurs hormonaux • Fisher, JCO 1988 (NSABP-06, 825 ptes) : • Augmentation du risque de rechute méta en cas de RH - : 28% vs 20% à 5 ans • Augmentation du risque de décès : 18% vs 8% à 5 ans • Différence non retrouvée en analyse multivariée • Diminution de la valeur pronostique après 5 ans • Bon facteur prédictif (chimiothérapie)

18. Cerb B2 Oncogène situé sur le chromosome 17 Amplification du gène = surexpression de HER 2, récepteur membranaire de l’EGF

19. HER 2 Facteur pronostique péjoratif, mais facteur prédictif de réponse à l’HERCEPTIN

20. Facteurs de 2ème génération • Marqueurs de prolifération : • Phase S (cytométrie de flux ou IHC) • KI 67 (intéressant pour CNA) • MIB 1 • Anti oncogène P53 (résultats discordants) • Environnement tumoral • Protéases : Cathepsine D • UPA PAI1++

21. Facteurs génétiques • Nouvelle classification moléculaire : • LuminalA : bas grade, RE+++, bon pronostic • LuminalB : moins bien différenciés et plus proliférants que Luminal A, RE+, pronostic un peu moins bon • HER 2 : plus agressifs, sensibles trastuzumab • Basal : haut grade, RE- RP- HER2-, agressifs, chimiosensibles • Normal : profil de sein « normal »; mal défini

22. Classification moléculaire

23. Signatures génétiques • Sondes à ADN (microarrays) : groupes de gènes d’intérêt (mauvais Pc) • Oncotype DX (21 gènes) • Mammaprint (70 gènes)…

24. Intérêt thérapeutique ? Bénéfice probablement limité par rapport aux facteurs « classiques », mais peut être intéressant pour les cas difficiles (ex : tumeur RH + HER2 – SBR 2, pte non ménopausée) Permettrait de mieux sélectionner les patientes bénéficiant peu ou pas d’une chimiothérapie Nécessité d’études prospectives (Mindact, TAILORx)