אומדן גופני

אומדן גופני מכתבי שחרור מבית חולים

קבלה רפואית • מצב כללי טוב, ללא כחנ"צ • נינוח נשימתית, ערני • כניסת אויר טובה לריאות • נשימה בועית (vesiclar respiration)– שאיפה ארוכה מהנשיפה • שולל אורטופניאה או PND, ישן על שתי כריות בלילה, מתלונן על נוקטוריה

קבלה רפואית • מצב כללי ירוד, שקועה, מגיבה רק לכאב (עיסוי סטרנום) • שקוע, לא מגיב, לא משתף פעולה, טונוס מוגבר בארבע גפיים, סטייה בזוית הפה • ישנוני אך פוקח עיניים ומבצע פקודות • צלול, סיעודי

בדיקת ראש צואר • צואר – תנועות חופשיות, ללא קשיון עורף • ללא הגדלת קשריות לימפה או בלוטת התריס • קנה מרכזי, ללא ממצא מישושי חריג

קשיון עורף

גודש בורידי צואר צואר – ללא גודש צוארי מוגבר משקף לחץ בעלייה הימנית. יכול להעיד על אי ספיקת לב ימנית או חסימה בsuperior vena cava

הסטת קנה

בלוטות לימפה צואריות

לב, קצב סדיר , ללא אוושות • NSR, 50 לדקה • לב – קצב סדיר קולות הלב ממוסכים על ידי קולות הנשימה • לב – קולות הלב ברורים ונשמעים בעוצמה חזקה • פה ולוע : ללא תפליט

בדיקת בטן • בטן רכה לא רגישה אין הגדלת איברים • ללא אורגנו מגליה • ללא סימני גירוי צפקי • לא נימושו גושים • בטן תפוחה, רושם למיימת בכמות בינונית גדולה • עמוד השדרה והגב – ללא רגישות בעמוד השדרה או במותניים

בטן • בטן – קשה להתרשם מאורגנומגליה עקב guarding • Abdominal guarding מתיחת שרירי דופן הבטן כדי לשמור על האיברים בחלל הבטן מהכאב המופעל על ידי הפעלת לחץ עליהם. ממצא אופייני בבטן כואבת מאד, עם דלקת של חלל הבטן הפנימי, למשל בappendicitis

מערכת כלי דם פריפרית • גפיים – קטוע BKA מימין, גדם נראה יפה, ללא פצעים • דפקים בכפות הרגליים לא נימושו , פריפרייה חמה • דפקים נימושו בכל התחנות • גפיים בצקת +3 דו צדדית, מגיעה כמעט עד הברך • Bilateral pitting edema • גפיים תחתונות חמות, ללא סימני צלוליטיס או DVT, שינויים אטרופיים

מערכת כלי דם פריפרית - המשך • רגל ימין עם external rotation, נפיחות לאורך השוק, אין צלוליטיס ואין רגישות • עמוד השדרה והגב אין בצקת בעצה

עיניים - תנועות גלגלי עיניים תקינות • PERRLA – pupils Equal, Round, Reactive to Light and Accommodation • אישונים שוים עגולים ומגיבים לאור

עצבים – בדיקה נוירולוגית גסה תקינה • PR – צואה בצבע תקין, טחורים • בדיקה גניקולוגית: • עריה ולדן: דימום נרתיקי מוגבר • צואר: תקין • טפולות: חופשיות לא רגישות

מכתב שחרור לאחר CVA • בהכרה מלאה – התמצאות והכרה תקינים • הבדיקה הנוירולוגית כוללת 5 היבטים ומתחילה ממצב המוח הגדול: אפקטים קוגנטיים ואפקטיביים: מצב ערנות ואוריינטציה, הופעה כללית, מצב רוח, צורת דיבור, ידע כללי, זיכרון שיפוט ותובנה, הפשטה, סמלים

מכתב שחרור לאחר CVA - המשך • דיבור מעט דיסארטרי – קול צרוד, הבנה שמורה • אישונים שוים מגיבים לאור • תנועות עיניים מלאות • ניסטגמוס הוריזונטלי במבט ישיר • השטחת קמט נזולביאלי מימין • תחושה שמורה • גאג הופק, לשון מרכזית, חך מתרומם פחות מימין • בליעה תקינה

קמט נזולביאלי

עצבים קרניאליים • ההבט השני כולל עצבים קרניאלים: • Olfactory – עצב חוש הריח • Optic – עצב הראייה • Oculomotor – כווץ אישונים, פתיחת העין ורוב התנועות של גלגל העין • Trochlear – תנועה מטה ופנימה של גלגל העין • Abducens – הסטה החוצה של העין • Trigeminal – מוטורי: שרירי הרקה והלעיסה ותנועה צידית של הלסת. תחושתי: לפנים א. לעין ב. ללסת עליונה וללסת תחתונה

עצבים קרניאליים - המשך 7. Facial - מוטורי – תנועות הפנים, כולל הבעות פנים, סגירת העין וסגירת הפה. תחושתי: חוש טעם בשני שלישים קדמיים של הלשון 8. Acoustic – עצב השמיעה ושווי משקל 9. Glossopharyngeal – מוטורי : לוע. תחושתי: עור התוף ותעלת האוזן, לוע, לשון חלק אחורי 10. Vagus – מוטורי: החיך, לוע וגרון. תחושתי לוע וגרון

עצבים קרניאליים - המשך 11. Spinal Accessory – מוטורי: שרירי הטרפז והsternomastoid muscle 12. Hypoglossal מוטורי - לשון

עצבים קרניאליים

מכתב שחרור לאחר CVA - המשך • כח ברגליים שמור • פרונציה עם צניחה קלה של יד ימנית • ברומברג – מרחיב בסיס, נוטה ליפול לאחור ולימין, הליכה אטקטית

מסלולים מוטוריים ובדיקת שלד שריר ההיבט השלישי כולל מסלולים מוטוריים ובדיקת שלד שריר: א. תפקוד מוטורי גס ומצב שלד ושריר כללי ב. סקירת קבוצות שרירים ג. טונוס שרירים ומצב מפרקים ד. כח שרירים ה. קואורדינציה

מכתב שחרור לאחר CVA - המשך • ירידה בתחושה ביד שמאלית באזור אמה בקטע מדיאלי ובכף יד בפיזור של העצב האולנרי • ההיבט הרביעי כולל מסלולים תחושתיים: א. כאב ב. מגע קל ג. תחושת מצב ד. ויברציה ה. אבחנה/תחושת צורה

החזרים הופקו – תקינים בידיים, ערים ברגליים. אין החזרים פירמידליים • ההיבט החמישי כולל בדיקת רפלקסים בעזרת פטיש רפלקסים

אומדן גופני