26. Các thủ thuật quan trọng trong Hồi sức nội khoa 2019

1. CÁC THỦ THUẬT QUAN TRỌNG TRONG HỒI SỨC CẤP CỨU BS CKII Bùi Xuân Phúc BM NỘI- ĐH Y DƯỢC TPHCM

2. Đại cương: Các thủ thuật thường qui trong ICU Đặt nội khí quản Đặt catheter tĩnh mạch ngoại vi Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm Đặt catheter động mạch Đặt sonde tiểu Chọc dịch não tuỷ Chọc dò màng phổi Chọc dịch màng bụng Đặt sonde mũi- dạ dày

3. Các thủ thuật chuyên sâu trong ICU Mở khí quản qua da Soi phế quản ống mềm Đặt sonde có bóng chèn thực quản Tạo nhịp tim đường tĩnh mạch Đặt catheter động mạch phổi Chọc dò màng tim Đặt catheter bơm bóng nội động mạch chủ

4. Sonde Blakemore

5. Bóng đối xung động mạch chủ

6. Bóng to và dài đặt trong động mạch chủ từ đoạn trên của ĐMC xuống cho đến tận ĐMC bụng trước chỗ chia ra động mạch chậu. Bóng được bơm căng lên trong thì tâm trương làm tăng dòng máu tới động mạch vành, và được làm xẹp xuống nhanh trong thì tâm thu, giúp giảm hậu tải, tăng cung lượng tim.

7. CATHETER ĐỘNG MẠCH PHỔI (SWAN-GANZ)

8. Chỉ định (JACC 32:840, 1998) Chẩn Đoán:  - Nguyên nhân sốc.  - Nguyên nhân phù phổi cấp.  - Đánh giá chức năng thất trái và cung lượng tim (bằng phương pháp Fick hoặc phương pháp pha loãng nhiệt).  - Chèn ép tim cấp, thông liên thất, hở van hai lá.  - Tăng áp động mạch phổi. Điều trị: Tối ưu áp lực mao mạch phổi, thể tích nhát bóp, độ bão hoà oxy của máu tĩnh mạch trộn.

9. ĐẶT CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM Đường truyền TM trung tâm là đường truyền được thực hiện với 1 ống bằng chất dẻo tổng hợp (polyethylen, polyvinylchlorethylin) từ TM ngoại biên vào tới TM chủ. Vị trí tốt nhất của đầu ống là trong TM chủ trên, cách chỗ đổ vào nhĩ phải # 1 cm. Áp lực TM đo ở điểm này với ống có đường kính trong ≥ 1 mm được gọi là áp lực tĩnh mạch trung tâm. Giá trị bình thường: +5 → +8 cmH2O.

10. Chỉ định đặt catheter TM trung tâm: • Dùng thuốc vận mạch • Dinh dưỡng đường tĩnh mạch hoặc các thuốc cần dùng đường tĩnh mạch lớn • Đo và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm • Cần truyền một lượng lớn dịch hoặc các chế phẩm máu trong thời gian ngắn • Cần một đường truyền chắc chắn trong các tình huống cấp cứu. • Đặt máy tạo nhịp tim qua đường tĩnh mạch • Chạy thận nhân tạo

11. Chống chỉ định: (Đặt catheter TM dưới đòn hoặc cảnh trong) • Huyết khối ở tĩnh mạch trung tâm cần đặt • Nhiễm trùng tại vị trí cần đặt • Bướu cổ lan tỏa • Dị dạng xương đòn, lồng ngực • Đã có phẫu thuật vùng cổ, ngực • Khí phế thũng • Cơ địa xuất huyết: rối loạn đông máu, đang dùng thuốc chống đông (INR >2, tiểu cầu < 50.000/mm3).

12. Kỹ thuật: Đường vào: 1. TM nền, TM đầu: Ưu điểm: dễ chọc Nhược điểm: khó đẩy sonde tới TM chủ vì đường đi xa, co thắt tĩnh mạch, van tĩnh mạch, có những chỗ gấp khúc nhất là TM đầu. 2. TM cảnh ngoài: Ưu điểm: đường tới TM chủ ngắn Nhược điểm: khó chọc vì TM di động nhiều, dễ vỡ, khó đẩy sonde do có nhiều chỗ chia, gấp khúc.

13. 3. TM cảnh trong: Ưu điểm: đường đi gần, dễ đẩy sonde Nhược điểm: dễ chọc vào ĐM cảnh gây tụ máu 4. TM đưới đòn: Ưu điểm: đường tới TM chủ ngắn, tiện lợi cho BN Nhược điểm: dễ tràn khí màng phổi, chọc vào động mạch dưới đòn. 5. TM đùi: Ưu điểm: dễ chọc Nhược điểm: đường đi dài, sinh hoạt bất tiện, dễ nhiễm trùng

15. Giải phẫu học: TM cảnh trong: Thường nằm trước và ngoài động mạch cảnh trong, nằm sát bờ trong của bó ngòai cơ ức đòn chũm. TM đưới đòn: Nằm sát bờ dưới và mặt sau xương đòn vùng đỉnh phổi, thường nằm trước và dưới động mạch dưới đòn.

16. TAM GIÁC SEDILLOT

18. BỘ DỤNG CỤ CATHETER TM TRUNG TÂM

20. Kỹ thuật luồn catheter: Luồn trực tiếp qua nòng kim: Ưu điểm: đơn giản. Nhược điểm: kim thường lớn nên dễ gây sang chấn, khó chọc khi TM nằm sâu, mũi kim có thể cứa đứt catheter khi kéo lui.Phương pháp Seldinger: Ưu điểm: kim chọc nhỏ, có thể thay đổi nhiều loại catheter có kích thước khác nhau. Nhược điểm: giá thành cao hơn.

21. KỸ THUẬT SELDINGER • Vừa chọc kim vừa tạo lực hút trong bơm tiêm • Khi thấy có máu trào vào bơm tiêm, luồn dây dẫn (guidewire) qua kim vào tĩnh mạch (có thể tháo bơm tiêm hoặc không tùy dụng cụ) • Rút kim, giữ lại dây dẫn (giữ dây dẫn tại vị trí chọc) • Dùng dao rạch 0,5cm da tại chân dây dẫn • Luồn cây nong qua dây dẫn rồi rút cây nong ra • Luồn catheter qua dây dẫn • Rút dây dẫn • Khâu cố định • Băng ép vô trùng

26. ĐẶT CATHETER TM DƯỚI ĐÒN • Đặt bệnh nhân tư thế Trendelenburg. Kê gối dưới vai. Quay đầu sang bên đối diện. • Rửa tay bằng cồn hoặc dung dịch sát khuẩn. Mặc áo mổ, mang găng vô khuẩn, đeo khẩu trang, đội mũ. • Làm sạch da bằng dung dịch sát khuẩn (chlorhexedine hoặc betadine) • Trải săng vô khuẩn toàn bộ phẫu trường, chỉ chừa một lỗ hở tại vị trí cần đặt

27. ĐẶT CATHETER TM DƯỚI ĐÒN • Đặt ngón trỏ của tay không thuận vào hõm ức và ngón cái của tay này trên xương đòn tại vị trí xương đòn uốn cong tiếp giáp với xương sườn 1( tương ứng với vị trí nối giữa 1/3 ngoài với 1/3 giữa của xương đòn). Tĩnh mạch dưới đòn đi qua điểm giữa ngón trỏ và ngón cái . • Gây tê tại chỗ

29. ĐẶT CATHETER TM DƯỚI ĐÒN • Vị trí chọc kim: phía ngoài chỗ cong của xương đòn khoảng 2 cm và dưới xương đòn khoảng 1-2 cm. Hướng kim đi về phía hõm ức và ôm sát mặt dưới xương đòn. Tạo lực hút chân không.Khi chọc đúng tĩnh mạch sẽ thấy máu đen trào vào bơm tiêm. Nếu kim đã chọc sâu khoảng 5 cm mà không thấy máu ra thì cần rút kim ra từ từ nhưng vẫn tiếp tục hút chân không trong tay (trường hợp lỡ chọc xuyên thành tĩnh mạch, khi rút kim ra sẽ thấy máu trào ra bơm tiêm). Chọc lại với mũi kim hướng lên trên hay xuống dưới.

30. ĐẶT CATHETER TM DƯỚI ĐÒN • Giữ chặt kim, rút bơm tiêm (thường dùng 1 ngón tay bịt đốc kim để giảm nguy cơ thuyên tắc khí). Luồn dây dẫn. Nếu khó luồn, cần rút ngay dây dẫn, lắp bơm tiêm lại rút máu ra để xác định kim vẫn còn nằm trong lòng tĩnh mạch và luồn lại dây dẫn. Đầu ngoài dây dẫn phải đủ dài so với chiều dài ống thông tĩnh mạch. • Rút kim thăm dò trong khi vẫn giữ nguyên dây dẫn. • Dùng dao mổ rạch da một lỗ nhỏ tại vị trí chọc phía trên dây dẫn. Đưa ống nong qua dây dẫn, nong rộng và rút nó ra.

31. ĐẶT CATHETER TM DƯỚI ĐÒN • Luồn ống thông qua dây dẫn. Khi ống thông gần đến vị trí rạch da, rút dây dẫn ra dần cho đến khi nó vượt qua đầu xa của ống thông. Giữ nguyên dây dẫn, luồn ống thông vào tĩnh mạch đến vị trí thích hợp. • Giữ ống thông tại chỗ, rút dây dẫn ra. • Lắp đường truyền vào. Bảo đảm ống thông hoạt động tốt. • Cố định ống thông bằng chỉ khâu da. • Chụp X quang phổi để kiểm tra vị trí ống.

32. ĐẶT CATHETER TM CẢNH TRONG • Đặt bệnh nhân tư thế Trendelenburg. Đầu quay 450 sang bên đối diện. • Xác định tam giác được tạo thành bởi hai bó của cơ ức đòn chũm và đáy là xương đòn. Vị trí chọc ở đỉnh tam giác. Bắt động mạch cảnh.Chọc bên ngoài ĐM bằng kim thăm dò (22 G), góc xiên 30 – 450 so với bệnh nhân, hướng kim đi về núm vú cùng bên. Vừa đi vừa hút chân không. Khi có máu trào ra, ước lượng hướng và độ sâu của kim, rút kim thăm dò. Chọc kim thật. Nếu chọc trúng động mạch (máu đỏ trào ra bơm tiêm) phải rút kim ngay và băng ép.

34. ĐO ÁP LỰC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM Chọn mức 0 là tâm của nhĩ phải (điểm nối 2/5 trên và 3/5 dưới bề dầy lồng ngực của bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, ngang qua góc Louis). Áp lực tĩnh mạch trung tâm là chiều cao cột nước tử mức 0 (đơn vị là cm nước) Bình thường CVP = 5-8 cm nước Khi bệnh nhân thở máy áp lực dương, CVP thực tế phải được trừ đi khoảng 5 cm nước Lưu ý: sonde cần phải có đường kính ≥ 1mm

35. Biến chứng: • Chọc vào động mạch • Tràn khí màng phổi • Tràn dịch màng phổi, tràn máu màng phổi, • Tắc mạch khí • Nhiễm trùng (nhiễm trùng tại vị trí đặt, viêm mô tế bào, nhiễm trùng huyết liên quan đến catheter) • Bệnh lí tắc mạch huyết khối

36. ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN • Đặt nội khí quản là luồn ống nội khí quản qua đường mũi hoặc đường miệng vào trong khí quản. • Là phương pháp kiểm soát đường thở tốt nhất và hiệu quả nhất. • Trong hồi sức cấp cứu thường đặt nội khí quản đường miệng.

37. Chỉ định đặt NKQ • Ngưng hô hấp tuần hoàn. • Suy hô hấp cần thở máy. • Bảo vệ đường thở: Glassgow ≤ 8 điểm, tăng tiết đàm nhớt nhiều không có khả năng ho khạc, làm thủ thuật như rửa dạ dày, đặt sond Blakemore trên BN rối loạn tri giác... • Tắc nghẽn đường hô hấp trên: viêm thanh quản, bạch hầu, dị vật... • Mổ gây mê.

38. Nếu mục đích là bảo vệ đường thở, sau khi đặt nội khí quản cho bệnh nhên tự thở oxy qua ống nội khí quản. Nếu mục đích là hỗ trợ thông khí cho bệnh nhân thì sau khi đặt nội khí quản sẽ bóp bóng có oxy hoặc thở máy qua ống nội khí quản. Trong hồi sức ngưng hô hấp tuần hòan, nếu không đặt được nội khí quản, có thể dùng mặt nạ thanh quản (laryngeal mask airway) hoặc tạm thời bóp bóng qua mặt nạ thường trong lúc chờ người tới giúp.

39. CHỐNG CHỈ ĐỊNH Chấn thương thanh- Khí quản. 1. Đặt ống NKQ qua đường miệng:- Chấn thương, biến dạng hàm mặt - Phẫu thuật vùng hàm họng- Cứng, sai khớp hàm

40. CHỐNG CHỈ ĐỊNH 2. Đặt ống NKQ qua đường mũi: - Rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu - Chảy dịch não tủy qua mũi - Viêm xoang, phì đại cuốn mũi- Chấn thương mũi-hàm

41. Các loại thuốc dùng trước khi đặt NKQ: Gây tê: Lidocain 4%xịt lưỡi, họng, thanh môn. An thần-Giảm đau: Midazolam 0.05-0.1 mg/kg (ống 5 mg 1/2-1ống) Diazepam 0.1-0.2 mg/kg (ống 10 mg 1/2-1ống): hiện nay ít dùng. Fentanyl 5-15 µg/kg. Fentanyl 2-3 µg/kg + Midazolam Fentanyl 2-3 µg/kg + Succinylcholine

42. Các loại thuốc dùng trước khi đặt NKQ: Thuốc dãn cơ: Succinylcholine1-1.5 mg/kg Pancuronium (Pavulon) 0.08-0.1 mg/kg Vecuronium (Norcuron) 0.1-0.2 mg/kg Atracurium (Tracrium) 0.15-0.2 mg/kg

43. Các loại thuốc dùng trước khi đặt NKQ: Gây mê tĩnh mạch: Thiopental 3-5 mg/kg. Ketamin 1-2 mg/kg Propofol 2 mg/kg Propofol 1-1.5 mg/kg + Midazolam Propofol 1-1.5 mg/kg + Succinylcholine

44. 1 1 2 2 3 3 1 1 2 3 2, 3 Tư thế đầu BN (C) là tư thế tốt nhất (tư thế đầu ngửa và cao cùng với cổ ưỡn). 1: Trục họng 2: Trục hầu 3: Trục thanh quản.

45. Thao tác kỹ thuật • Cầm đèn soi thanh quản bằng tay trái. • Cho lưỡi đèn vào miệng BN từ bên phải dọc theo bờ phải của lưỡi, đẩy hết lưỡi sang trái. • Đèn lưỡi cong: đưa đầu lưỡi đèn vào rãnh giữa đáy lưỡi- thanh thiệt. • Đèn lưỡi thẳng: đặt đầu lưỡi đèn dưới thanh thiệt. • Nâng lưỡi đèn lên về phía trước và lên trên (goùc 45o), nắp thanh quản sẽ bật lên, bộc lộ 2 dây thanh âm.

46. Cách đặt và nâng lưỡi đèn soi thanh quản Đầu lưỡi đèn trong rãnh lưỡi - thanh thiệt

47. Dây thanh âm nhìn qua khóe miệng BN

48. Giải phẫu vùng hầu nhìn qua soi thanh quản trực tiếp.

49. Thao tác kỹ thuật • Tay phải cầm ống nội khí quản đưa qua thanh môn trong thì hít vào (2 dây thanh mở). Đưa bóng chèn qua khỏi dây thanh âm 2-3 cm. • Đặt sâu # 21 cm ở nữ và 23 cm ở nam. • Rút que dẫn, bóp bóng. Hút đàm nếu cần. • Bơm bóng chèn bằng 5-10 ml khí, áp lực bóng # 20- 25 mmHg.

50. Xác địnhvị trí của ống NKQ: Nghe phổi, nghe vùng thượng vị. Lồng ngực nhô lên cân xứng khi bóp bóng.Xem hơi thở có phụt ngược ra không?Đo ET CO2 khí thở ra. Vạch chiều dài ống ở ngang cung răng: Nữ 20 – 21cm, nam 22 – 23cm.XQ ngực: đầu ống NKQ ở ngang mức đường nối 2 đầu xương đòn, cách carena 2-5 cm.