CHẤN THƯƠNG THANH QUẢN

1. CHẤN THƯƠNG THANH QUẢN CHUYÊN ĐỀ CHUYÊN KHOA II LÊ THANH TÙNG Người hướng dẫn khoa học BSCKII. VÕ LÂM PHƯỚC PGS.TS.NGUYỄN TƯ THẾ

2. ĐẶT VẤN ĐỀ • Chấn thương thanh quản, khí quản là chấn thương ít gặp, tỷ lệ xấp xỉ 1/30,000 trong các trường hợp cấp cứu. • Tại Mỹ: 1/137000 trường hợp ở người lớn và trẻ em chiếm 0,5% trong số đó. Chấn thương thanh khí quản có thể dẫn đến những tổn thương nghiêm trọng về chức năng thở, phát âm, gây nguy hại đến tính mạng. • Tỷ lệ biến chứng sau điều trị chấn thương thanh khí quản vẫn còn cao, từ 15 – 25%. Do đó chẩn đoán và xử trí ban đầu đối với chấn thương thanh khí quản là rất quan trọng.

3. Ở Việt Nam cũng như trên thế giới tuy đây là bệnh lý ít gặp nhưng gây tử vong đứng hàng thứ hai sau chấn thương sọ não trong bệnh lý chấn thương đầu cổ. Bệnh thường bị che đậy bởi những chấn thương khác trong các trường hợp chấn thương sọ não, ngực, bụng dẫn đến chẩn đoán muộn hoặc bỏ sót. Vì vậy tỷ lệ tử vong và di chứng cao • Nhằm góp phần tìm hiểu rõ hơn về bệnh lý cấp cứu này chúng tôi tiến hành thực hiện chuyên đề nhằm các mục tiêu sau: • Mô tả các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng trong chấn thương thanh khí quản. • Tổng quan về các phương pháp điều trị hiện nay.

4. TỔNG QUAN VỀ CHẤN THƯƠNG THANH QUẢN I. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC CHẤN THƯƠNG THANH QUẢN - Chấn thương ngoài thanh quản ít gặp. Tỷ lệ hiện mắc trong dân số khoảng 1/137000 trong đó trẻ em chiếm 0.5% . - Một số nghiên cứu khác ước tính tỷ lệ hiện mắc của chấn thương này giữa 1/5000 trong 30000 ca vào phòng cấp cứu. - Tỷ lệ chấn thương thanh khí quản gặp nhiều hơn ở nam giới, độ tuổi từ 20-73 tuổi và trung bình là 34,5 tuổi.

5. - Về địa dư bệnh lý này theo số liệu trong nước ghi nhận bệnh phân bố ở nông thôn nhiều hơn thành thị (70% ở nông thôn, thành thị: 30%). - Nguyên nhân chủ yếu của chấn thương ngoại thanh quản là do tai nạn giao thông, tiếp theo là do tự tử và bom mìn. - Số liệu ghi nhận ở nước ngoài cũng tương tự với tỷ lệ bệnh chấn thương ngoài thanh quản do tai nạn xe cộ chiếm đa số, tiếp đến là do xung đột đời thường, và tự tử hoặc bị bóp cổ.

6. - Khoảng 40% bệnh nhân chấn thương thanh quản có thể được xử trí dè dặt. Trong số các bệnh nhân này đòi hỏi cần phẫu thuật, có mối tương quan giữa sự lan rộng của các chấn thương ban đầu và kết quả điều trị kéo dài. - Tần suất chấn thương nội thanh quản là 10% sau đặt ống nội khí quản trong thời gian ngắn và tăng lên 90% sau đặt ống kéo dài và thở máy. Người ta ngăn chặn bằng cách mở khí quản sớm ở hồi sức cấp cứu. - Chấn thương thanh quản do hít xảy ra ở 6% các bệnh nhân bỏng và ở 40% ở bệnh nhân uống phải acid. Cả hai loại chấn thương, nếu không được nhận biết và điều trị ngay, có thể dẫn tới các biến chứng nghiêm trọng kéo dài.

7. 1. Giải phẫu và sinh lý học thanh quản • Về chức năng thanh quản là • Cơ quan hô hấp • Cơ quan phát âm • Bảo vệ đường hô hấp dưới • Về vị trí là một thành phần của ngã tư đường ăn, đường thở. • Về cấu trúc thanh quản là một ống rỗng có hai cánh cửa có thể đóng mở được là hai thanh đai.

8. II. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỌC THANH QUẢN • Thanh quản được chia thành 3 vùng: • Thượng thanh môn • Thanh môn • Hạ thanh môn • Vùng thanh môn là vùng hẹp nhất của đường thở. Tổn thương vùng thanh môn gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức hô hấp, nguy hiểm đến tính mạng.

9. II. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỌC THANH QUẢN Cấu trúc thanh quản nhìn từ phía bênvà phía sau tới

10. Sơ đồ tổng quan về nguyên nhân chấn thương thanh quản

11. III. PHÂN LOẠI VÀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CHẤN THƯƠNG THANH QUẢN 1. Chấn thương ngoài thanh quản Có thể là chấn thương đụng dập hoặc xuyên thấu. Những chấn thương này có 2 nguy cơ: - Nguy cơ tử vong tức thì hoặc vài giờ sau do ảnh hưởng hô hấp. - Nguy cơ ảnh hưởng chức năng hô hấp và phát âm về sau, Nguyên nhân thường là do: + Bóp cổ. + Chấn thương trực tiếp do một vật đụng dập, hoặc do đụng nhau. + Vết thương do vũ khí hoặc do đạn, tên... ngày nay thường gặp là do tai nạn giao thông đang trở thành vấn đề nỏng bỏng ở nước ta.

12. - Các triệu chứng của chấn thương thanh quản có thể bao gồm: khó thở thanh quản, thay đổi giọng (khàn tiếng *), đau, nuốt khó, nuốt đau, ho ra máu và/hoặc stridor (tiếng thở rít). Có thể tràn khí dưới da, thâm tím cổ trước, lệch khí quản. Ngoài ra có thể có các tổn thương phối hợp như chấn thương cột sống cổ, tổn thương các mạch máu lớn và thần kinh vùng cổ.- Soi thanh quản trực tiếp, nội soi mềm thanh khí quản, chụp CT scan thanh khí quản. - Phải đảm bảo thông thoáng đường thở bằng nội khoa hoặc mở khí quản tối khẩn trong trường hợp có đe dọa tính mạng. Đối với trẻ em, chỉ định mở khí quản phải hết sức thận trọng.

13. Phân loại tổn thương thanh quản theo Schaefer-Fuhrman Nhóm I:gồm có tụ máu nhẹ ở nội thanh quản, phù nề hoặc rách niêm mạc, không tìm thấy chỗ vỡ. Nhóm II: tổn thương phù nề, tụ máu, rách nhẹ hay gián đoạn niêm mạc mà không ảnh hưởng sụn và không thấy tổn thương vỡ trên CT scan, các biểu hiện tổn thương đường thở dao động. Nhóm III: khối phù nề, rách niêm mạc lớn, chỗ vỡ bị thế chỗ, lộ sụn và/hoặc cố định dây thanh. Nhóm IV: tổn thương tương tự như nhóm III nhưng nặng hơn, dập nát niêm mạc nặng, đường vỡ không vững, có hai đường vỡ hoặc nhiều hơn, hoặc có biểu hiện dập nát ở mép trước dây thanh Nhóm V: là sự tách rời hoàn toàn thanh khí quản.

14. Hệ thống lượng giá của Guri S. Sandhu, S. A. Reza Nouraei trong chấn thương thanh khí quản

15. Hệ thống lượng giá của Guri S. Sandhu, S. A. Reza Nouraei trong chấn thương thanh khí quản

16. 2. Chấn thương nội thanh quản Đây là chấn thương chủ yếu gặp khi đặt nội khí quản ngoài ra còn do nguyên nhân mở khí quản, bỏng thanh quản do những chất gây bỏng chấn thương thanh quản. Nguyên nhân + Đặt nội khí quản là nguyên nhân chủ yếu. Ngoài đặt nội khí quản gây mê, đặc biệt lưu ý đến đặt nội khí quản trong cấp cứu, hồi sức do yêu cầu khẩn trương để ống kéo dài nên tỷ lệ gây chấn thương trong thanh quản khá lớn. + Phẫu thuật chức năng dây thanh như lấy bỏ polyp, u xơ, hạt xơ…nếu không cẩn thận đều có thể gây ra chấn thương thanh quản.

17. Một số yếu tố thuận lợi của chấn thương trong thanh quản + Lưu nội khí quản lâu + Mở khí quản lưu canule lâu + Chất liệu làm ống nội khí quản và canule không thích hợp với niêm mạc đường hô hấp. + Khi đặt canule không có mandrine + Bệnh nhân kích thích vật vã làm tăng sự cọ sát giữa niêm mạc đường hô hấp với canule hay nội khí quản + Bệnh nhân mê phải cho ăn qua sonde dạ dày nên thành khí quản- thực quản bị chèn giữa hai vật cứng. + Do trào ngược thực quản (GERD)hoặc do bệnh nhân hít vào khi rửa thực quản làm giảm khả năng bảo vệ của niêm mạc đường hô hấp (gặp ở bệnh nhân ngộ độc, tự tử…)

18. Chẩn đoán • - Cơ năng: khàn tiếng kéo dài, mất tiếng, khó phát âm, khó thở. • - Thực thể: Soi thanh quản để xác định các tổn thương • + Chít hẹp thanh quản • + Cứng khớp nhẫn - phễu • + Liệt thanh quản

19. Một số lưu ý: - Chọn cỡ ống nhỏ nhất để bảo đảm hô hấp và hút đàm giải. - Không nên dùng ống nội khí quản bằng cao su vì kích thích và có hại cho niêm mạc đặc biệt là ở trẻ em. - Ở trẻ em nên đặt nội khí quản qua đường mũi. - Ở người lớn, khi đặt nội khí quản có bóng không nên bơm bóng quá căng, nên xả bóng nhiều lần trong ngày. Không nên đặt đi đặt lại nội khí quản nhiều lần trên một bệnh nhân. - Không nên lưu nội khí quản hơn 3 ngày

20. 3. Chấn thương bỏng thanh khí quản do hít hoặc do nuốt phải Nguyên nhân Do tai nạn lao động (như hít phải các hóa chất làm nghẹt thở hơi nitơ, hơi kim khí… hoặc hít nhiều khói bụi và khí đốt gặp phải khi cháy nhà). Các chất hơi cay làm chảy nước mắt (bromure benzyl) hoặc chất gây ngạt thở (chloropierin) trong quân sự cũng có thể làm bỏng thanh khí quản. Cơ chế bệnh - Đầu tiên làm ảnh hưởng sự hoạt động của các tế bào có lông chuyển của đường thở đồng thời gây sung huyết, tăng xuất tiết và phù nề toàn bộ niêm mạc thanh khí phế quản, kèm phản xạ ho co thắt mạnh. - Nặng hơn có thể gây hoại tử niêm mạc, tạo giả mạc gây bít tắc đường thở. - Sự bội nhiễm và xuất tiết càng làm ảnh hưởng đến hô hấp.

21. Lâm sàng • - Triệu chứng thanh quản: • + Ho dữ dội, liên tiếp, khàn tiếng, mất tiếng. Cảm giác bỏng và rát sâu trong họng thanh quản. • + Khó thở thanh quản ngày càng nặng, có thể gây ngạt thở nguy hiểm tính mạng. • - Triệu chứng phế quản phổi: • + Suy hô hấp, khó thở thì thở ra • + Ho và khạc ra bụi bặm hoặc chất xuất tiết lẫn với máu, sau đó sẽ khạc ra mủ. Ứ đọng trong khí phế quản, Co thắt phế quản và các tiểu phế quản làm bít tắc đường thở gây ngạt thở có thể tử vong • + Phù phổi cấp khi hít các chất độc nặng

22. Tiến triển • - Phù nề đơn thuần thường khỏi sau 3 ngày • - Bỏng nông có thể khỏi sau 2 tuần • - Bỏng sâu dưới niêm mạc tới các cơ và sụn phục hồi lâu hơn và thường bị di chứng sẹo hẹp đường thở • Xử trí • - Ngay tại hiện trường • + Đưa bệnh nhân ra nơi thoáng mát, làm thông đường thở, thở oxy • + Nếu bệnh nhân ngạt tắt thở: đặt nội khí quản, hút sạch xuất tiết và bụi bặm • + Chuyển nhanh bệnh nhân về trung tâm hồi sức cấp cứu

23. - Tại bệnh viện • + Trường hợp nhẹ, chưa ảnh hưởng đến toàn thân: theo dõi sát, cho kháng sinh, corticoide. • + Trường hợp nặng: • Đặt nội khí quản, mở khí quản để hỗ trợ hô hấp. • Hút đờm giải và các chất gây tắc nghẽn. • Làm các xét nghiệm máu để kiểm tra các khí độc trong máu. • Chụp Xquang hoặc CT scan nếu cần. Đánh giá chức năng phổi. • Điều trị kháng sinh, corticoid toàn thân và tại chỗ

24. IV. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG TRONG CHẤN THƯƠNG THANH QUẢN - Chụp CT scan nên thực hiện sau khi đã có những xử trí ban đầu như: cố định cột sống cổ, cấp cứu đường thở, cấp cứu chảy máu. - CT scan đóng vai trò như là một “bản đồ chỉ đường” trong phẫu thuật - Trong trường hợp cần thiết, CT scan được sử dụng để khảo sát cột sống cổ, chụp mạch, chụp thực quản có thuốc cản quang khi nghi ngờ có tổn thương phối hợp. - Ngoài ra hỗ trợ cho chẩn đoán còn có MSCT, MRI để đánh giá các tổn thương mô mềm không xác định rõ , nội soi mềm thanh khí quản, siêu âm vùng cổ, siêu âm doppler mạch để đánh giá các thương tổn mạch máu có thể xảy ra.

25. Hình A: cắt lớp vi tính cho thấy có một khối máu đông ở dây thanh phải (mũi tên), sụn giáp còn nguyên vẹn. Thương tổn đã được điều trị chỉ bằng nội khoa. Hình B: Vỡ phía trước cánh phải sụn giáp với dấu hiệu gập góc (A,dấu mũi tên).Xử trí bằng cố định trong (ORIF open reduction internal fixation).

26. V. TỔNG QUAN VỀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG THANH QUẢN HIỆN NAY Bảng phân loại và điều trị theo Walter Becker

28. Theo tác giả Guri S. Sandhu, Reza S A N (2010) DE: nội soi thực quản trực tiếp DP: soi họng trực tiếp ET: nội khí quản; FNE: nội soi mềm qua đường mũi MLT: nội soi thanh quản dưới kính hiển vi ORIF: khung cố định trong.

29. Một số phương pháp xử trí đối với vỡ sụn giáp, sụn khí quản Hình A:nẹp và khâu sửa chữa sụn thanh quản và cung nhẫn. Hình B: các tổn thương lan rộng của khung sụn thanh quản đòi hỏi cần đặt nong nội thanh quản ưu tiên trước cố định các mảnh vỡ. Hình C:Tác rời nhẫn khí quản đòi hỏi phải mở ổ và khâu một thì.

30. Đánh giá kết quả điều trị • Để đánh giá kết quả điều trị sau chấn thương thanh quản dựa vào: • - Chức năng thở (TỐT: hô hấp bình thường; XẤU: sẹo đường thở, đeo canula) • - Chức năng phát âm (TỐT: phát âm bình thường; XẤU: còn khàn tiếng, mất tiếng). • - Chức năng nuốt

31. KẾT LUẬN - Chấn thương ngoại thanh quản là một chấn thương ít gặp trong khi cần xử trí một cách hệ thống. Việc nhận định sớm là quan trọng đối với việc cứu sống bệnh nhân cũng như đảm bảo tốt cho đường thở và chức năng phát âm về sau. - Các triệu chứng chính là khàn tiếng, tràn khí dưới da, và đau với một tiền sử chấn thương nên nghĩ tới một sự lượng giá đúng lúc về thanh quản và hỗ trợ đường thở. - Nội soi mềm thanh quản, chụp Ctscan giúp chẩn đoán và phát hiện các tổn thương phối hợp như cột sống cổ, mạch máu, thực quản. - Điều trị có thể nội khoa hoặc ngoại khoa (có hoặc không đặt stent) dựa vào vị trí và độ lan rộng của tổn thương.

32. NHỮNG ĐIỀU CẦN GHI NHỚ KHI TIẾP CẬN BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG THANH QUẢN VÀ VÙNG CỔ - Đảm bảo lưu thông đường thở và chống sốc là việc cần làm trước tiên trong chấn thương thanh khí quản - Phẫu thuật phục hồi cấu trúc thanh khí phế quản càng sớm càng tốt - Sẹo hẹp thanh quản là di chứng điều trị khó khăn và phức tạp. - Một vết thương chột ở vùng cổ nên được mở thám sát cho dù không thấy dấu hiệu chảy máu. - Hỏi kỹ cơ chế chấn thương để dự đoán thương tổn của các cơ quan. Một vết đâm ở cổ có thể xuyên thấu xuống ngực gây thương tổn phổi, tim và các mạch máu ở trung thất…hoặc vết đâm xuyên thấu lên sàn miệng, họng, nền sọ…

33. - Vết thương xuyên thấu họng hoặc thực quản có thể bị bỏ sót trong giai đoạn đầu do không có bất cứ triệu chứng nào gợi ý. Nếu không điều trị bệnh nhân sẽ bị sốt và biến chứng viêm trung thất sau 24h. - Tất cả những khàn tiếng xảy ra sau khi đặt nội khí quản gây mê đòi hỏi phải được khám thanh quản - Tất cả những khó thở sau đặt nội khí quản hồi sức dù cách đó một thời gian, cần phải nhập viện cấp cứu và soi thanh quản và khí quản bởi vì sự mất bù có thể xảy ra đột ngột, thường về đêm.

34. : Lê Thanh Thái (2009), Bước đầu đánh giá các phương pháp điều trị chấn thương thanh khí quản PHỤ LỤC Một số hình ảnh chấn thương thanh khí quản trên CT scan và nội soi thanh – khí quản

35. Hình ảnh CT scan vỡ sụn giáp có mảnh vỡ ra ngoài Hình ảnh CT scan sụn giáp kèm theo tràn khí dưới da vùng cổ

36. XIN CẢM ƠN QUÝ THẦY CÔ VÀ CÁC BẠN!