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GROSSESSE ET ADDICTIONS

GROSSESSE ET ADDICTIONS. Dr Malika SANA Equipe de liaison et de soins en addictologie Hôpital Cochin Port-Royal. Introduction. La grossesse chez les femmes toxicomanes est souvent imprévue et de découverte tardive pour plusieurs raisons:

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GROSSESSE ET ADDICTIONS

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  1. GROSSESSE ET ADDICTIONS Dr Malika SANA Equipe de liaison et de soins en addictologie Hôpital Cochin Port-Royal

  2. Introduction • La grossesse chez les femmes toxicomanes est souvent imprévue et de découverte tardive pour plusieurs raisons: -Le rapport difficile avec leurs corps (négligé, malmené…), corps sexué déconsidéré -L’ irrégularité des cycles menstruels voire aménorrhée induites par les drogues et/ou la malnutrition les amènent à se croire stériles -L’altération des perceptions retardent la prise de conscience des signes évocateurs de la grossesse

  3. Introduction • La prise en charge de ces femmes nécessite : - la mise en place d’une relation de confiance dès la 1ère consultation en les rassurant sur leurs grossesses et en abordant clairement les problèmes d’addiction ainsi que leurs difficultés psychosociales • Au cours du suivi de grossesse ce lien de confiance est renforcé grâce à un accompagnement spécifique. • Pour ces femmes, c’est un parcours qui passe par la réappropriation du corps, ce corps un peu oublié dont elles ne savent plus traduire les symptômes et qui ne s’est longtemps rappelé à elles que dans la souffrance

  4. Grossesse à haut risque 500 à 2500 grossesses de femmes héroïnomanes menées à terme chaque année 1- Vulnérabilité Précarité, isolement affectif familial et social abus, dépendance, co-dépendance de drogues, tabac, alcool, médicaments 2-Comorbidités psychiatriques évolutions sous jacentes, souvent imprévisibles 3- Comorbidités somatiques : VIH ,VHC Découverte tardive de la grossesse avec suivi aléatoire

  5. Troubles psychiatriques prévalent chez les patientes addictes • Troubles anxieux, stress post-traumatique • Troubles de l’humeur • Troubles du comportement alimentaire • Troubles de la personnalité: borderline, anti-sociale, dépendante… • schizophrénie

  6. Manifestations psychiatriques inhérentes à la grossesse • Manifestations anxieuses avec des moments de dysphorie • Labilité émotionnelle, irritabilité • Parfois insomnie • Désir de grossesse peut ne pas être superposé au désir d’enfant

  7. Manifestations psychiques liées au retentissement des addictions sur la grossesse • Ressentiment de culpabilité et de honte devant l’éventualité de complications néonatales • Angoisse liée à l’appréhension de perte de la garde du bébé en cas de signalement • Angoisse et culpabilité liées à la stigmatisation sociale « de mauvaise mère qui intoxique son enfant » • Angoisse, perte d’énergie, insomnie

  8. Facteurs d’aggravation des symptômes psychiques liés à la grossesse • Sevrage, persistance d’usage de drogues • Crainte de rechute • Crainte de signalement et de privation de la garde du bébé ultérieurement • Précarité,violence, instabilité • Absence de soutien affectif, familial et social

  9. Impact de la grossesse sur les addictions • Opportunité d’accès aux soins et occasion d’identification des besoins • Réduction de l’usage de drogues • Tentatives d’arrêt de l’usage de drogues, voire arrêt de la consommation • Accès à un nouveau statut social qui permet de renouer avec la famille et d’accéder à des droits

  10. Prise en charge (pluridisciplinaire) • La 1ère consultation est souvent tardive, en binôme • La relation qui peut alors s’installer a un impact direct sur le suivi de la grossesse et la possible évaluation de l’élaboration de la fonction parentale. Elle permet une reconnaissance du lien mère-enfant, • Occasion d’aider a mettre fin au déni de la consommation et à l’ambivalence vis-à-vis des soin • Son histoire personnelle, ses difficultés et ses angoisses face à la grossesse seront entendues

  11. Prise en charge (pluridisciplinaire) • Interrogation sur la capacité et le désir de la patiente à poursuivre la grossesse • Interrogation sur la capacité de la patiente à tenir le suivi et maintenir le sevrage ou la substitution • Aide à rompre avec la violence, la marginalité et les conduites illicites • Privilège des traitements de substitution en cas de dépendance aux opiacés

  12. Prise en charge (pluridisciplinaire) • Identification des troubles psychiatriques et intervention thérapeutique • Création, au cours des rencontres, d’un moment d’histoire positive, pour la futur mère • Ses interrogations sur ses compétences de future mère seront entendues • Création de lien nouveau autour du devenir de l’enfant à naître

  13. Désir de grossesse • Recherche de plénitude, de bien-être • Sortir d’une impasse • Vérifier sa féminité souvent ignorée • Désir d’enfant mythifié en enfant «thérapeutique » • Reprendre contact avec la famille • Trouver des repères , acquérir des droits, vivre dans une norme sociale • Parvenir à une abstinence

  14. La place du père • Présent ou absent, toxicomane ou non • Couple fragile dans des conduites dangereuses • Violences physiques et verbales • Motivation d’arrêt des produits différente • La place de l’enfant dans le couple • Parfois , distance de la future mère • Evaluation des capacités du père et son investissement: responsabilité, soutien.

  15. Effets des drogues sur la grossesse • TOUTES LES SUBSTANCES PSYCHO ACTIVES TRAVERSENT LA BARRIERE PLACENTAIRE • TOUTES LES DROGUES PASSENT DANS LE LAIT MATERNEL

  16. CLASSIFICATION DES DROGUES • 3 Catégories selon leurs effets sur le SNC • PERTURBATEURS : cannabis solvants et produits volatils hallucinogènes • STIMULANTS : cocaïne amphétamine caféine nicotine • DEPRESSEURS : alcool barbituriques benzodiazépines héroïne

  17. Les complications obstétricales • FCS (fausses couches spontanées): alcool, cocaïne, amphétamines, état de manque, overdose, malnutrition, automédication avec augmentation des doses. • MAP (menace d’accouchement prématuré): héroïne et/ou cocaïne, marginalité. • RCIU (retard de croissance intra-utérin) poids<2500g à terme: héroïne , cocaïne,tabac, alcool (SAF ) • Malformations fœtales: alcool +++, cocaïne

  18. OPIACÉS Héroïne (diacétylmorphine): • préparée par acétylation de la poudre d'opium ou de morphine brute impure à faible teneur en héroïne (65-75%) fabriquée en Iran ou au Pakistan (croissant d'or). • L'héroïne préparée à partir de la morphine Base est de meilleure qualité (80 à 90%) fabriquée en Inde ou en Chine, poudre souvent coupée (bicarbonate, sucre, farine, quinine...)

  19. OPIACÉS • Voies d'administration : Voie nasale Voie intraveineuse Voie respiratoire : l'héroïne est chauffée dans un récipient d'aluminium et les vapeurs inhalées ("chasser le dragon"). L'héroïne peut être aussi fumée. • Les médicaments détournés de leur usage : Il s'agit notamment de la morphine sous forme de Sulfate de morphine (Moscontin*, Skenan*) Dextromoramide (Palfium*). Ils sont injectés par les sujets. Dérivés de la codéine (Neocodion*, Dinacode*) : pris par voie orale (10 à 60 comprimés de Néocodion par jour).

  20. PHARMACOLOGIE Pharmacocinétique • Héroïne : demi vie très courte entre 3 et 10 minutes. • Ensuite métabolisée en 6 monoacetylmorphine retrouvée pendant environ sept heures après une prise, puis en morphine. • Morphine : demi vie entre une heure et demie et quatre heures • Codéine est également métabolisée en morphine.

  21. Les conséquences périnatales de la consommation d’héroïne • Diminution de la fertilité, oligo/aménorrhée , diagnostic tardif avec IVG impossible si grossesse non désirée • FCS fréquentes (15 à 30%): contractions utérines dues aux épisodes de manque maternel • Prématurité (20 à 56%) mais conditions de vie précaires • Polyconsommation associant tabac, alcool, ainsi que la précarité et le mauvais suivi de grossesse participent aux taux élevés de ces complications et à d’autres : HRP, placenta praevia, décès néonatal; • Incidence des infections par VIH et VHC • Complications réduites grâce aux traitements de substitution : méthadone et buprénorphine • Non tératogene,le seul risque: état de manque chez la future mère = fœtus en manque

  22. Effets de la consommation de l’héroïne sur le fœtus • RCIU : 30% à 46% des NN (N:10%), , autant lié à la malnutrition, au mode de vie, au tabac et alcool qu’à l’héroïne. • Après une prise d’héroïne en IV , on retrouve 60% du taux maternel dans le sang du cordon. • Le taux sanguin augmente rapidement chez le fœtus et diminue beaucoup moins vite que chez la mère d’où souffrance fœtale chronique par alternance d’épisode de manque ou de surdose) • Le syndrome de sevrage intra-utérin est décalé de 24 à 36h • Expérience de LM( C . Lejeune ) souffrance fœtale 34% avant TSO et parfois MFIU, SSNN dans 60 à 90% de cas , troubles de la relation mère-enfant très fréquents et seulement 15% des mères sorties avec leurs enfants entre 1988 et 1993

  23. Les traitements de substitution : méthadone et buprénorphine • Traiter la dépendance aux opiacés • Bénéfices des TSO (Ward, Lancet 1999) • Protection du fœtus contre les effets délétères des épisodes répétés de sevrage, • Prévention des risques de transmissions virales (VIH, VHB, VHC,…), • Amélioration du suivi médical de la grossesse, • Prévention de la prématurité et du retard de croissance intra-utérin, • Prévention des rechutes de consommation d’héroïne et d’autres produits d’addiction. • Amélioration du lien mère/enfant • Diminution des co-consommations

  24. PHARMACOLOGIE Profil idéal d’un médicament de substitution • Demi-vie longue • Pas d’effet flash • Non injectable • Peu de tolérance • Peu d’effet euphorique à dose thérapeutique • Pas de surdose • Peu d’effets secondaires • Non morphinique dans les urines

  25. METHADONE ou Chlorhydrate de Méthadone • Stupéfiant (prescription sécurisée, règle de 7j) • Sirop buvable, flacons 5-10-20-40-60 mg • Gélule, 1-5-10-40-60 mg • Agoniste fort des récepteurs μ des peptides opioïdes endogènes • Demi-vie 15j (prise unique), puis 25h • Agit en 30 min • Détournement difficile • Relation dose-effet (surdose possible)

  26. SUBUTEX ou buprénorphine haut dosage (BHD) • Liste I des médicaments (ex liste A) • Ordonnance 7j, prescription 28j si précisé • Comprimé sub-lingual : 0,4-2-8 mg • Agoniste partiel des récepteurs μ et antagoniste des récepteurs κ • Demi-vie courte (3 à 5 h) • Durée d’action longue (25 h) • Absorption 8 min • Détournement aisé : injecté, sniffé, inhalé • Pas d’effet flash • Effet plafond, pas d’euphorie si surdosage • Surdosage si bzd ou alcool

  27. TSO et grossesse La méthadone La buprénorphine haut dosage (BHD) -Non tératogène -Syndrome de sevrage à la naissance -Non dose dépendant -Poids de naissance > à l’héroïne -Allaitement maternel : pas de contre indication , à évaluer au cas par cas en fonction du désir de la mère -Non tératogène -Mêmes propriétés que la méthadone, mais moins de SSN selon Lejeune and al.: Etude comparative des nouveau-nés de mères substituées par méthadone ou buprénorphine à haut dosage (HD) pendant la grossesse. La Lettre du Pharmacologue- Volume 15-n° 3 – mars 2001

  28. (Jarvis, 1999) TSO et Grossesse Physiologie de la grossesse et méthadone • Modifications métaboliques • Modifications du volume circulant et de la masse tissulaire Abaissement des taux plasmatiques lors de la grossesse • Métabolisme accéléré de la méthadone : • ½ vie réduite : 19h vs. 30h • Réduction de la biodisponibilité • Réduction de l’absorption digestive • Volume de diffusion plus important Accentuation au troisième trimestre de grossesse • Jarvis. Alteration in Méthadone Métabolisme DuringLatePregnancy. Journal of AddictiveDiseases, Vol 18 (4) 1999

  29. Effet de la grossesse sur le traitement de substitution • Les modifications métaboliques et les modification du volume de distribution entrainent des variations pharmacologiques individuelles : -une baisse du taux sanguin (métabolisme accéléré de la méthadone ) - demi-vie d’élimination variant de 15h à 30 h • Nécessite l’adaptation des posologies (Jones 2005 ), jusqu’à 30% en moyenne au 3ème trimestre ( surveillance de la méthadonémie si nécessaire ). • Fractionner la dose en 2 prises dès le 1er trimestre • Surveillance de tout signe de manque en opiacés. Jarvis. Alteration in Méthadone Métabolisme DuringLatePregnancy. Journal of AddictiveDiseases, Vol 18 (4) 1999

  30. Le syndrome de sevrage du nouveau-né • Apparition précoce ou tardive :12 à 48h si TSO • Durée : 2 à 3 semaines • Intensité variable • Pas dose dépendante • Evalué à l’aide du score de Finnegan (ou score de Lipsitz ): ensemble de critères cliniques cotés selon leurs présences et leurs intensités et orientant vers l’attitude thérapeutique adéquate -Aggravation globale du SSNN en cas de polyintoxication pendant la grossesse -Aggravation et prolongation du SSNN en cas de consommation abusive ou continue de benzodiazépines • Finnegan L.P.: Women, pregnancy and methadone. HeroinAdd. And Rel. Clin. Probl. 2 (1), 2000,pp: 1-8

  31. Le syndrome de sevrage du nouveau-né • - Date d'apparition dépend de l'heure de la dernière prise et de l'intensité de l'intoxication. • - Reconnu et traité, le syndrome de sevrage ne met plus la vie de l'enfant en danger. • Cliniquement, il se traduit par : -des troubles neurologiques : trémulations (90 %), troubles du sommeil (85 %), hyperactivité, hyperexcitabilité, hypertonie, convulsions -des troubles respiratoires : polypnée, encombrement nasal -des signes généraux : fièvre, hypersudation, éternuements -des troubles digestifs : rejets, diarrhées avec son risque de déshydratation. Prise pondérale insuffisante malgré un régime adapté, majorée par des troubles de la succion.

  32. Le syndrome de sevrage du nouveau-né • Le traitement repose d’abord sur le nursing, le fait d’éviter les stimuli, le bercement de l’enfant et l'alimentation à la demande. En cas d’échec, le chlorydrate de morphine, le Largactil® sont utilisés. • L'important est de privilégier les interactions mères - enfants et d'éviter au maximum une séparation par une hospitalisation du nouveau-né sans sa mère. (importance de l'hospitalisation commune mère-enfant • et/ou des "unités Kangourous").

  33. SCORE DE FINNEGAN:surveillance duSyndrome de sevrage du N.N. aux opiacés

  34. Cannabis et grossesse • Drogue illicite la plus consommée par les femmes en âge de procréer • 9-THC passe la barrière placentaire • Concentration sanguine fœtale au moins égale à celle de la mère • co-consommation à peu près constante: tabac, alcool ++ • CO inhalé= hypoxie tissulaire fœtale • Avortements spontanés,placenta praevia , HRP , prématurité • Chez la mère: syndrome de sevrage cannabique ( agitation anxieuse, insomnie, irritabilité, agressivité, troubles digestifs) ou ivresse cannabique • Perception atténuée des contractions utérines qui entraîne un retard dans la prise de décision de la future mère et sa prise en charge en cas de complications.

  35. PHARMACOLOGIE • La résine 400 composants • à l’origine des effets psychotropes: trans-delta-9-tetrahydrocannabinol (9THC) liposoluble • teneur variable -herbe, marijuana, beuh: 1-5 % THC -hashich, shit, boulette, chichon, hasch:10-14% THC -huile : 50-60 % THC

  36. Conséquences de la consommation du cannabis sur le fœtus • RCIU • Pas de malformation fœtale • Prématurité • Parfois, léger syndrome de sevrage du bébé à la naissance. • Facteur de risque dans le Syndrome de la mort subite du nourrisson • Effets d’une exposition fœtale précoce (Hurd et al, 2004) 44 fœtus exposés vs 95 non exposés -Effets néfastes du cannabis sur la croissance fœtale dès la 22ème semaine de gestation -en lien avec l’hypoxie intra-utérine -Dès 3 à 6 joints/semaine -Anomalies PC et taille plus tardives

  37. Conclusions • Problème de santé publique • Pas de liens spécifiques entre cannabis et altérations du développement somatique • Mais divers troubles cognitifs à long terme( Ottawa Prospective PrenatalStudy (depuis 1978) OPPS ) : - Altérations neurocognitives, comportementales et développementales significatives chez les sujets exposés in utero au cannabis -l’impulsivité, -les déficits de l’attention, -les troubles des conduites, -les déficits de l’apprentissage, de la mémoire et des fonctions exécutives Fried et al, 2001. 2003; 2005, Porath et Fried, 2005 ;Leech et al, 1999 Goldschmidt et al, 2004

  38. COCAÏNE«coke, coca, cristal, neige»CRACK «freebase, rock, caillou, roche»

  39. LA COCAINE • obtenue  à partir de la distillation des feuilles séchées de la plante de coca. • Le chlorhydrate de cocaïne: poudre blanche sniffée,  fumée, ou injectée en IV après avoir été dissoute dans de l'eau. La cocaïne injectée est parfois mélangée à de l’héroïne «speed-ball».

  40. LE CRACK • Le crack,qui est fumé, s'obtient en chauffant, jusqu'à ce qu'il fonde, un mélange de poudre de cocaïne, du bicarbonate de soude et de l'ammoniaque. Ce simple procédé chimique permet de transformer le chlorhydrate de cocaïne en freebase(cocaïne-base). En séchant, les gouttes visqueuses ainsi obtenues donnent un produit consistant qui ressemble à un caillou : le crack.

  41. Les effets diffèrent quelque peu entre ces formes. Lorsqu'elle est sniffée, la cocaïne  produit son effet après 3 minutes environ et la phase d'euphorie dure en moyenne 30minutes tandis que le crack se manifeste en quelques secondes lorsqu‘il est fumé ou injecté et la durée de l’euphorie n‘est que de 5 à 10 minutes si fumé et plus courte encore si pris en IV .

  42. Les effets du crack sont beaucoup plus intenses que la cocaïne (sniffée) ou injectée : La dépendance psychique très forte s’installe en quelques jours.  Les tendances à la rechute durent plusieurs mois voir années. En cas de surdose du crack, des convulsions épileptiques (chez une personne non épileptique) sont possibles

  43. Cocaïne et grossesse • Etudes récentes moins alarmiste car prise en compte des nombreux facteurs : co-dépendance et style de vie .(C.Lejeune .2009) • Cohorte prospective de Bauer et al.2005 BAUER CR, …, FINNEGAN LP, … Acute neonataleffects of cocaineexposureduringpregnancy. ArchPediatrAdolesc Med 2005; 159: 824-34. - 747 enfants exposés in utero à la cocaïne et 7442 témoins non exposés +++ co-facteurs associés à la consommation de cocaïne

  44. Cocaïne et crack : effets sur la grossesse • Grande toxicité pharmacologique au cours de la grossesse. • Avortement spontané • Tableau d’éclampsie ou pré-éclampsie • Placenta praevia • HRP ( vasoconstriction) • Rupture prématurée des membranes et prématurité • MFIU • Infarctus du myocarde • Rupture utérine • Décès maternel

  45. Cocaïne et crack : effets sur le fœtus et le nouveau-né • RCIU constant: effet vasoconstricteur du produit, à la malnutrition lié à l’effet anorexigène du produit et au tabac • Diminution des moyennes PN (536g ), TN(2,6cm) et PCN(1,5cm) , dose dépendante +++importantes avec crack ou polyconsommations • Prématurité • Syndrome de sevrage du NN peu sévère . Pas de TRT spécifique • De nombreuses lésions fœtales et du NN sont à craindre : effet vasoconstricteur des produits dérivés de la cocaïne.

  46. Cocaïne et crack : effets sur le fœtus et le nouveau-né • Lésions ischémiques +++ • Lésions viscérales: portant sur la face, les membres, le cœur et le SNC • Augmentation fréquente des problèmes neurologiques: lésion hémorragique du SNC, dilatation ventriculaire, atrophie cérébrale, hypo densité ou lésion kystique de la substance blanche, convulsions néo-natales, troubles Visuels • Plus rares: tachycardie néo-natale transitoire. Atrésie iléale, infarctus mésentérique, problèmes rénaux • Difficultés neurocomportementales • Taux de mort subite élevé

  47. CONSEQUENCESNEONATALES-syndrome de sevrage néonatal ? controversé ++ • COCAINE:(OGUNYEMI 2004, BAUER 2005, CHIRIBOGA 2007) • 1/3 des NN= état transitoire d’ hypervigilance , hyper activité, aug de la succion, trémulations, cris aigus • plutôt syndrome d’imprégnation moins sévère qu’après opiacés • Intensité corrélée au taux de cocaïne dans les cheveux de la mère dernière prise + récente • Traitement médicamenteux le + souvent pas nécessaire, sauf si poly-consommation avec ++ opiacés • Idem pour METHAMPHETAMINE: • SMITH L, … Dev BehavPediatr 2003;24: 17-23.

  48. Mésusage des psychotropes • +++ benzodiazépines • Le plus souvent associés à de nombreux autres produits • Doses très hautes «désinhibantes» • Contexte psycho-social très marginal • Aggravent et prolongent le syndrome de sevrage néonatal

  49. Amphétamines, solvants, LSD • Malformations et anomalies du système nerveux central

  50. ALCOOL ET GROSSESSE

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