Les dosages biologiques

1. Les dosages biologiques Lesquels ? pour qui ? pour quoi ? BENSEFIA NOUREDDINE Laboratoire de Biochimie 2013/2014

2. Introduction • > 10 laboratoires au CHU : • Biochimie, Hémato, Viro, Bactério, • Immuno, Parasito, Génétique, • Ana-Path, LPCE, BDR • Pharmaco-Toxico-Addicto • Plusieurs milliers de dosages/jour !

3. Introduction • Les labos sont sur plusieurs sites : • Biochimie : LU à l’Archet LRR et Hormono à St-Roch 2 Labos à Pasteur • Hémato : LU à l’Archet LRR St-Roch 1 Labo à Cimiez, 1 UF à Pasteur

4. Introduction • Autant d’interlocuteurs différents…… • Autant de procédures pré et analytiques différentes… • Pour un même patient, selon le j et l’h le bilan peut aller dans un endroit différent !!

5. La phase pré-analytique • L’Arc/le TEC doit demander aux biologistes toutes les informations utiles à la prescription : * volume nécessaire à l’exécution de l’analyse + sérothèque éventuellement (conditions++) * choix du matériel de recueil * conditions de transport vers le laboratoire. • Ou doit s’assurer que ces notions sont connues !

6. Le processus pré-analytique • Matériel à disposition • Tube en verre ou en plastique • Le verre : référence mais casse, risque d’AES ++ Active la coag : verre siliconé • Le plastique : peu étanche, active moins la coag, mais risque d’adsorption Doivent être utilisés dans les 30j après ouverture de l’emballage si anticoagulant différence sur le Tps de Quick

7. Le processus pré-analytique • Matériel à disposition : sérum ou plasma ? Le sérum est un « artéfact » • sérum = surnageant du sang total après que le processus de coagulation se soit effectué. • Il n’y a plus de facteurs de coagulation • contient des composés intracellulaires provenant des plaquettes et de leur activation, ce qui peut être un artéfact dans certains dosages. • plasma = surnageant acellulaire obtenu par centrifugation du sang total, dont la coagulation a été inhibée par la présence de substances anticoagulantes.

8. Le processus pré-analytique • Matériel à disposition • Anticoagulants : • héparines • EDTA, citrate • les inhibiteurs de la glycolyse : fluorure de sodium et mono-iodacétate : pour les prélèvements avec dosage de glycémie si retard à l’exécution du dosage mais non utilisable pour les autres paramètres (Na , Ca)

9. Le processus pré-analytique • les gels séparateurs : • Permettent un allongement de ttt des tubes centrifugés • Nécessite une centrifugation rapide et bien maîtrisée Attention aux techniques de dosages en chimiluminescence !

10. Le processus pré-analytique • Autres substances additives - les inhibiteurs de la protéolyse :aprotinine (Iniprol, Zymofren, Trasylol), utile pour les hormones peptidiques - la déprotéinisation extemporanée du sang dans le tube de prélèvement par précipitation en milieu acide, - les réducteurs, (gluthation pour dosage des catécholamines) - l’acidification ou l’alcalinisation du milieu (catécholamines ou dérivés méthoxylés urinaires)

11. Le processus pré-analytique • Un même tube peut/ne peut pas servir pour plusieurs dosages ! • multiplication des tubes de prélèvement • => ponction d’un volume important de sang • => lourdeur du protocole de prélèvement.

12. situations physiologiques- habitudes du patient • Jeûne-régime Sujet « normal », après un repas standard de 700 calories => augmentation physiologique: • des triglycérides jusqu’à 50%, • des transaminases (20%), • de la bilirubine, des phosphates et du glucose (15%) • du potassium (10%) • de l’acide urique, des protéines totales, de l’albumine, du calcium, de l’urée, • du sodium et du cholestérol (3 à 5%)

13. situations physiologiques- habitudes du patient • Chylomicrons : interférence directe sur le bilan lipidique et interférence avec la technique de dosage. • Jeûne strict indispensable avant toute exploration du métabolisme des glucides et des lipides et lors de tout bilan hormonal (ex : GH sensible aux variations de la glycémie)

14. situations physiologiques- habitudes du patient • Stress • A ne pas négliger notamment sur le bilan hormonal : cortisol, ACTH, GH, aldostérone, rénine, angiotensine, vasopressine, catécholamines, prolactine, TSH, insuline. • Intérêt de la mise en place d’un système de ponction par cathéter, avec un temps -5 ou -15 dès la mise en place puis le début du test ou du bilan au temps O. • rythme circadien • bilan hormonal +++

15. situations physiologiques- habitudes du patient • Position couchée-debout • Grossesse-allaitement • Modification du taux de certaines hormones mais également celle d’autres substances du métabolisme : électrolytes, protéines (protéines porteuses de certains hormones, protéines de l’inflammation ), lipides, enzymes.. • Augmentation du volume plasmatique à partir de la 10ème semaine • Augmentation de la filtration glomérulaire au cours du 3ème trimestre. • Sécrétion de certaines protéines par le placenta (phosphatases alcalines fraction placentaire) • le cycle menstruel

16. situations physiologiques- habitudes du patient • Exercice physique • Activité physique juste avant le prélèvement • Activité sportive au long cours (bilan des sportifs de haut niveau) • Tabagisme • modification de la concentration de carboxyhémoglobine, de l’ACE, des lipoprotéïnes plasmatiques.

17. situations physiologiques- habitudes du patient • Pathologies intercurrentes • ictère • bilirubine totale > 250mg/L • hypertriglyceridémie • à partir de 15g/L • Traitements intercurrents

18. Facteurs liés à l’environnementde l’échantillon • Exposition à la lumière • Température • pression

19. Les dosages urinaires • Conditions de prélèvement • Sur échantillon ou sur une diurèse complète • Evaluation de la fonction rénale (créatininémie et /ou créatininurie) • Additif pour acidifier ou sur bocal »sec »

20. Les dosages urinaires: intérêt • Certains dosages ont d’abord été mis au point sur la matrice urine (désoxypyridolines) • Prélèvement non agressif (pédiatrie, réseau veineux peu accessible) • Facilement réalisable en urgence (test qualitatif de grossesse) • Très utile dans un bilan complet si la molécule n’est pas dégradée (amylase, CLU) • Non soumis au rythme nycthéméral ! • Limites : test qualitatif : souvent confirmation par l’équivalent sanguin (barbituriques)

21. Cas particuliers:les patients d’âge extrême • Nouveaux-nés et enfants en bas âge : valeurs de référence différentes des adultes pour de nombreux paramètres. • Personnes âgées

22. Autres paramètres importants lors de la phase pré-analytique • Le délai de transport • Sang total = 6 à 8 heures à température ambiante (15 et 22°C) • Le préleveur et/ou le biologiste et/ou l’ARC/le TRC qui procède à un transfert d’échantillon vers un laboratoire doivent s’assurer que les conditions de transport sont satisfaisantes.

23. Autres paramètres importants lors de la phase pré-analytique • La centrifugation • Température : à 4°C (hormones) • différence de centri selon : serum ou plasma 1000-1300 g 10-15 mn coagulation 2000 15 urine 400 5 • Si sérum et congélation ultérieure • 4000 g pendant 10 min ou 2000g pendant 20 min

24. L’enregistrement des données • Étiquetage correct des tubes !! • Données lisibles • Date/h de prélèvement +++ • Préleveur/prescripteur • Identité (entière ou abrégée), • âge et sexe • Nom du protocole /UF PHRC • Collaboration des prescripteurs • Rôle de l’ARC/TEC

25. L’enregistrement des données • Nature de la visite • Un protocole déclaré = une étude • Pas de facturation !!! • Surcoût reversé au labo • Remontée des données dans Clinicom • Accessibilité aux résultats • Antériorités (si identification complète) • Dossier unique • Edition papier des résultats (seule valeur légale)

26. L’enregistrement des données • Si le protocole n’est pas connu/identifié • Nature de visite : ext, hospi… • Difficulté de distinguer bilan routine/bilan protocole • Surtout si examens usuels • Cotation B, HN… • Financement : surcoût ?

27. L’enregistrement des données • Mise en sérothèque ? • Si non obligatoire par la législation • Redosage ultérieur • Complément de bilan • Le temps de la durée du protocole ? • Combien de temps après la fin ?

28. Avant de commencer… • Durée du protocole ? • Nb de patients inclus • Visites, • Avec ou sans bilan biologique • Labo prévenu ? • Autre : • Attestation d’inscription aux CQ

29. Les dosages • De routine, communs à de nombreuses pathologies : • Ionogramme • NFS • bhcg • Très spécialisés, liés uniquement à certaines disciplines cliniques • Bilan hormonal • Toxico

30. Les dosages selon leurs indications • bhcg • Sécrété par le placenta, pas par le fœtus • détectée dès la première semaine qui suit la conception • augmente pendant environ 8 à 10 semaines après le dernier cycle menstruel. • environ 12 semaines après la conception, la concentration en hCG commence à diminuer quand le placenta commence à produire des hormones stéroïdiennes.

31. Les dosages selon leurs indications • bhcg • Taux double ttes les 36 h • Sérique ou urinaire • Test de grossesse ou quantitatif • Test : en gynéco, pédiatrie, SAU (urines) • Quantitatif : en hormono (sérum)

32. Les dosages en Biochimie • Le ionogramme plasmatique • Na, K, Cl, Urée, Créat, gly, formule de Cockroft • Bilan de base +++ pour l’évaluation du statut métabolique du patient • Estimation de la fonction rénale ++ • mdcts à élimination urinaire • Protéines et albumine • Nutrition, hydratation • protéines de transport

33. Les dosages en Biochimie • Les enzymes hépatiques • ASAT (TGO), ALAT (TGP), GGT • Mesure de la fonction hépatique • Si efficacité ou toxicité hépatique de certains mdcts • Reflets de la cytolyse ou de la cholestase

34. Les dosages en Biochimie • Les organes les plus riches sont le foie pour les ALAT (Alanine Amino Transférase ou Glutamate Pyruvate transaminase) et les muscles, y compris le cœur, pour les ASAT (Aspartate Amino Transférase ou Glutamate Oxaloacétique Transaminase). • Toute altération de ces organes va libérer des transaminases. • Les ASAT ne sont plus utilisées pour l’IDM !

35. Les dosages en Biochimie • Accompagnés par Bili T, NC et C • La bilirubine est le principal produit de dégradation de l'hème • La source principale de la bilirubine est la destruction des hématies, dont la durée de vie est de 90 à 150 jours • La bilirubine native (ou bilirubine non conjuguée) est très peu soluble dans l'eau. La conjugaison est donc une étape obligatoire pour que la bilirubine puisse être excrétée dans la bile

36. Les dosages en Biochimie • Autres enzymes • Phosphatases Alcalines, Aldolase, 5 a nucléotidase • Foie et autres (os)

37. Les dosages en Biochimie • Cholestérol total, HDL, LDL (calculé) • Triglycérides

38. Les dosages en Biochimie • Les marqueurs cardiaques • Enzymes : CK, CKmb, • Troponine I u.s., Myoglobine • BNP

39. Les dosages en Biochimie

40. Les dosages en Biochimie

41. Les dosages en Biochimie • CK et CK-MB présentent dans : • les muscles squelettiques • le muscle cardiaque, • passe du cytosol vers le sang après lyse musculaire, • – valeurs usuelles: 40 – 250 UI/l. • – nombreuses variations physiologiques : • activité CK fonction de la masse musculaire (H > F) • variation selon l’age et le sexe en relation avec la masse musculaire. CK enfants > à CK adulte • exercice physique : > CK (+50%) • marathon: proportion CK-MB augmentée

42. Les dosages en Biochimie • CK et syndromes coronaires aigus : • ischémie avec nécrose du myocarde : > CK • élévation 3 à 6h après les premières douleurs, • pic entre 22 et 26h, • retour à la normale : 72h • dosage de la CK-MB encore utilisé pour le diagnostic de l’infarctus du myocarde ou suivi de la reperfusion

43. Les dosages en Biochimie La troponine • marqueur le plus cardiospécifique (100%) : - pas de faux positifs en cas de traumatismes des muscles squelettiques ♥ diagnostic précoce et rétrospectif d’une nécrose myocardique : - se positive 2 à 6 heures après le début des douleurs - reste élevée jusqu'à 9 jours après l’infactus du myocarde (IDM)

44. Les dosages en Biochimie ♥ indications : - diagnostic de l’IDM, angor instable et micro-infarctus - infarctus péri-opératoires après chirurgie vasculaire ou non - suivi de reperfusion ♥ dosage pratique et facile : - 5 ml de plasma hépariné - résultats réalisés en urgence 24 h sur 24 - délai : 1 h après réception de l’échantillon

45. Les dosages en Biochimie La myoglobine • protéine PM=17 800 localisée dans les cellules musculaires – aucune spécificité cardiaque – élimination exclusivement urinaire – sujets sains: 6-80 ng/l • intérêt: – marqueur le plus précoce (2 à 3h), – demi vie courte = 1 à 3 heures

46. Les dosages en Biochimie • inconvénients: – absence de spécificité, – résultats augmentés également dans certaines maladies musculaires dégénératives et inflammatoires, – « crush syndromes » : nécrose musculaire d'origine ischémique qui se complique d'une atteinte rénale plus ou moins sévère.

47. Les dosages en Biochimie • BNP : • Brain natriuretic peptide / peptide Natriurétique de type B • peptide synthétisé essentiellement dans les ventricules suite à une augmentation de la pression et du volume diastolique

48. Les dosages en Biochimie • BNP : • sa concentration augmente dans l’insuffisance cardiaque • ½ vie = 20 minutes • corrélation des taux plasmatiques de BNP avec la sévérité de l’insuffisance cardiaque (classification NYHA)

49. Les dosages en Biochimie • L’ électrophorèse des proteines • La CRP • Inflammation • Dysprotéinémies • gammapathies

50. Les dosages en Hormono • Le bilan thyroidien • TSH, FT3, FT4, acTSH, • Désordres métaboliques si hypo ou Hyper • Toxicité des mdcts, • La croissance • GH, IGF 1 • Pédiatrie ++ • Suivi des acromégalies • FSH, LH, E2, testo, Cortisol, Insuline