Download
gamla och nya ventilationss tt hur r de olika och vilka ska vi anv nda n.
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Gamla och nya ventilationssätt, hur är de olika och vilka ska vi använda? PowerPoint Presentation
Download Presentation
Gamla och nya ventilationssätt, hur är de olika och vilka ska vi använda?

Gamla och nya ventilationssätt, hur är de olika och vilka ska vi använda?

173 Views Download Presentation
Download Presentation

Gamla och nya ventilationssätt, hur är de olika och vilka ska vi använda?

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

  1. Gamla och nya ventilationssätt, hur är de olika och vilka ska vianvända? Anders Larsson Uppsala

  2. Lite historia

  3. Köpenhamn, Danmark1952

  4. Starten av ventilation med positivt övertryck Lancet 1953; 37

  5. Bjørn Ibsen 1915-2007

  6. Lancet 1953; 37

  7. Respiratorn

  8. Dessa bieffekter av övertrycksandning visste man för 60 år sedan Lancet 1953;37-40

  9. Lite av det basala

  10. Normal andning är ganska komplex… • Kemo (O2- CO2) /sträckreceptorer • Neuron • Ryggmärg • Centrala kemoreceptorer • Andningscentrum i hjärnstammen • Ryggmärg • NervusFrenicus och interkostalnerver • Andningsmuskler • Bröstkorg • Lungor och luftvägar • Gas som rörs in ut och ut ur alveolerna dels med konvektion och dels med diffusion • O2/CO2 som diffunderar in/ut från/till alveoler- lung kapillärer

  11. ..och respiratorn ersätter enbart andningsmusklerna • Kemo (O2- CO2) /sträckreceptorer • Neuron • Ryggmärg • Centrala kemoreceptorer • Andningscentrum i hjärnstammen • Ryggmärg • NervusFrenicus och interkostalnerver • Andningsmuskler • Bröstkorg • Lungor och luftvägar • Gas som rörs in ut och ut ur alveolerna dels med konvektion och dels med diffusion • O2/CO2 som diffunderar in/ut från/till alveoler- lung kapillärer

  12. När behöver vi hjälpa/ersätta andningsmusklerna • Otillräcklig muskelkraft • Små (stela) lungor • Stel bröstkorg • Dåligt hjärta lunga andningsmuskler bröstkorg

  13. En respirator kan bara … • Ge tillräckligt stor minutvolym => förbättrar CO2borttagandet • Rekrytera kollaberad lunga och stabilisera lungan under utandningen med PEEP och behandla/förebygga lungkollaps => lägre shunt och förbättrat PaO2

  14. Lite mer av det basala

  15. Så när behöver vi respiratorbehandla? • Problem med att få ut CO2 • Syrsättningsproblem • shunt • V/Q mismatch

  16. Shunt och V/Q mismatch Den kollaberade lungan– ARDS Den hyperinflaterade lungan– KOL Den normala lungan Shunt V/Q-mismatch kollaps eller ödem

  17. Den hyperinflaterade lungan –KOL Ökande FiO2 => eliminerar alltid hypoxemi! V/Q mismatch V/Q-mismatch ↑ O2 In Nunn´s Applied Resiratory Physiology 2005,p 127

  18. Så vårt stora problem med respiratorbehandling är oftast vid shunt vid ARDS

  19. ARDS Kapillärläckage=> våta , tunga , smålungor med kollapsochinterstitielltochalveolärtödem ¤ Intrapulmonell shunt ochhypoxemi

  20. Gamla och nya ventilationssätt, vilka ska vianvända vid ARDS ??

  21. Det finns INGET ventilationsätt som har visat sig överlägset vidrespiratorbehandling av ARDS !

  22. Varför ?

  23. ARDS är ingen sjukdom , utan ett syndrom som alltid är orsakad av en allvarlig underliggande process • Och denna process botas inte av respiratorn.. • ..utan av en bra behandling av denna process • En bra respiratorbehandling minskar enbart risken för inatrogena komplikationer som kan bidraga till en ökad mortalitet

  24. Sålunda, en bra respiratorbehandling • Ska ge en bra syrsättning av blodet och en bra koldioxidavgivning … • Utan att orsaka skador på lungor eller andra organsystem • Skadorna är orsakade att för mycket ENERGI tillförs lungan

  25. Skadlig energi tillförsel till lungan • Energi = tidal volymx tidal tryck ändring x respirationsfrekvens x respiratortid • Energin används för • att flytta luft in/ut från lungan • den ”normala” vävnadsdeformeringen • att skada lungan • Cyklisk öppning/stängning av acini-alveoli (atelektrauma) • Slutinspiratorisk överdistention av lungregioner (baro/volutrauma)

  26. Strain = lung deformation-expansion (”volym”) och stress = tryck

  27. Arthur Dubois, mars 1953 VILI Barotrauma

  28. Tidalökning i väggtensionen ≈ VT/”functional” end-expiratorylungvolume (EELV) P2 VT P1 Den verkliga ökningen av väggtensionen (T) = ((PEEP + Pdr) x (EELV +VT))/ (PEEP x EELV) Pdr = drivtryck D T h Modifierad Hooke´s lag T = (P1-P2) x D/4h Obeservera : P1 –P2 = transpulmonellt tryck Nunn, Applied respiratory Physiology 3rd ed

  29. Både initialt tryck och sluttryck är viktigt http://www.vascularcarecentre.com/aneurysms.php

  30. (drivtryck) (VT/FRC) AJRCCM 2011;183:1312

  31. Lungan och bröstkorgen Lungan AJRCCM 2011;183:1312

  32. Därför… • Så längre tidalvolymer (< 6 ml/kg ?) i förhållande till lungvolym (Vt/FRC) (strain) hålls låga (< 1-2 ????) AJRCCM 2011;183:1312 • Och drivtryck (end-insp tryck- PEEP) (stress) hålls låga (< 15 cmH2O ?) Amato, Berlin2011 • Och inga extrema topptryck används (< 28- 30 cmH20 ??) • Så …

  33. …vi kan använda de flesta gamla och nya ventilationssätt om vi kan …

  34. ...hantera respiratorn rätt • Den som ”kör” respiratorn är viktigare än vilken respirator eller vilket ventilationssätt som används

  35. Gamla och nya ventilationssätt, hur är de olika ?

  36. Kort om två spontanandningsmoder • Tryckunderstödd andning (Pressure support ventilation, PSV) • NAVA (neurally adjusted ventilatory support)

  37. Idealt ska respiratorn följa patientens andning (och inte tvärtom) • Om inte = patient –ventilator a(dys)synchrony • Olikhet mellan patientens och respiratorns inspirations/exspirationstider Thiele ICM 2006:32:1515

  38. Patient- Ventilator dys(a)synchronyär vanligt Thile et al, Intensive Care Med 2006;32:1515

  39. Varför dyssynchrony ? • Patient • Patient´s general condition e.g anxiety • Muscle function • Respiratory system mechanics • Non-uniform Resistance and Compliance • Auto-PEEP • Timing (mechanical, neural) • Ventilator • Pressures (inspiratory, expiratory ) • Inspíratory/expiratory ratio • Triggering settings (flow, pressure)

  40. Different kinds of dyssynchrony • 1.Triggering dyssynchrony • 2. Flow dyssynchrony • 3. Cycle dyssynchrony

  41. 1. Triggering dyssynchrony • Inadequate pressure /flow to open the valve • Insensitive or slow response • Auto-PEEP in COPD

  42. 2. Flow dyssynchrony • To low flow to meet the patient´s demands (VCV)

  43. 3. Cycle dyssynchrony • Patient’s ”neural” respiratory cycle is not in phase with the ventilator´s cycle • Double triggering (too short vent inspir) • Patient’s exhalation is during ventilator’s inspir (too long vent inspir)

  44. PSV • Auto-triggering • 1. Hiccups? • 2. Look at the humidifier (splashing) • 3. Look for leaks (if PEEP) • 4. Look at the CO2 and Pressurecurve (cardiogenic oscillations)

  45. AUTOTRIGGERING

  46. Triggering deficiences • Inefficient triggering • Adjust sedation • Lower trigger sensitivy- think of Auto-PEEP • Reduce pressure support level • Reduce inspiratory time • Auto-PEEP • Start with 3 cmH20 PEEP and increase slowly while looking at the patient and keeping a hand on the belly Thille et al ICM 2008;34:1477

  47. Cycle dyssynchrony • Usually COPD patients • Adjust cycling off criteria • Reduce inspiratory time

  48. Triggering dyssynchrony Auto-PEEP Cycle dyssynchrony