farmakoterapia ischemickej choroby srdca n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Farmakoterapia ischemickej choroby srdca PowerPoint Presentation
Download Presentation
Farmakoterapia ischemickej choroby srdca

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 68

Farmakoterapia ischemickej choroby srdca - PowerPoint PPT Presentation


  • 214 Views
  • Uploaded on

Farmakoterapia ischemickej choroby srdca. Ischemická choroba srdca. Príčiny vzniku ICHS nie sú celkovo objasnené Neexistuje uspokojivá kauzálna liečba, odstraňujeme len symptómy a liečime komplikácie. ICHS.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Farmakoterapia ischemickej choroby srdca' - rey


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
ischemick choroba srdca
Ischemická choroba srdca

Príčiny vzniku ICHS nie sú celkovo objasnené

Neexistuje uspokojivá kauzálna liečba, odstraňujeme len symptómy a liečime komplikácie

slide3
ICHS

Je stav/ochorenie, pri ktorom požiadavky myokardu presiahnu možnosti jeho zásobovania okysličenou krvou.

Na vzniku tohto nepomeru sa podieľa široké spektrum patofyziologických mechanizmov a príčin:

  • kardiálne: koronárne, extrakoronárne
  • extrakardiálne
slide4
Poruchy prekrvenia sa môžu vyvíjať pomaly a postupne (chronická) alebo môžu vznikať náhle (akútna) forma až IM.

Zmeny spôsobené ischémiou môžu byť prechodné alebo trvalé s ireparabilným poškodením myokardu.

Stavy bývajú prepojené, bez ostrých hraníc a ICHS treba chápať dynamicky a individuálne.

angina pectoris
Anginapectoris
  • Angiózna bolesť je prejavom ICHS
  • Nie každá ischémia je sprevádzaná bolesťou – nemá ischémia (prejav len na EKG – depresia ST segmentu)
patologicko anatomick podklad
Patologicko-anatomický podklad

Koronárna ateroskleróza

Orgánové poškodenia – embólia, vaskulitída

Funkčné poškodenie – spazmy, poruchy relaxácie arteriol

rizikov faktory
Rizikové faktory
  • Hyperlipoproteinémia
  • Hypertenzia
  • Diabetes mellitus
  • Fajčenie
  • Obezita
  • Rodinná dispozícia
  • Mužské pohlavie
  • Vek

OVPLYVNITEĽNÉ

NEOVPLYVNITEĽNÉ

slide11

ICHS

Chronické stavy:

Stabilná angina pectoris

(Chronické zlyhávanie srdca)

Akútne koronárne syndrómy (AKS):

Nestabilná angina pectorisAKS bez elevácie ST

AIM bez elevácie ST segmentu (NSTEMI)

AIM s eleváciou ST segmentu (STEMI)

Náhla srdcová smrť

typy ap
Typy AP
  • Stabilná – výskyt ťažkostí za štandartných situácií a ich frekvencia, intenzita a trvanie sa nemenia, ustupuje po nitrátoch
  • Nestabilná – stav, ak sa bez zjavnej príčiny zhoršila už existujúca angína, alebo stav pri vzniku novej angíny pri relatívne nízkej záťaži, či v pokoji. Táto forma sa často spája s fisúrou alebo ruptúrou aterosklerotického plaku a následným vznikom koronárneho trombu.
  • Prinzmetalova (variantná, vazospastická) – príčinou je spazmus, elevácia ST segmentu na EKG
  • Kardiálny syndróm X – syndróm, v ktorom sa angína pektoris spája s objektívnym dôkazom ischémie myokardu , pri neprítomnosti zjavnej koronárnej aterosklerózy alebo inej organickej choroby epikardiálnych koronárnych artérií. Môže byť však prítomná choroba malých ciev.
nefarmakologick pr stup
Nefarmakologický prístup

Zmeny životného štýlu (nikotín, alkohol, strava – zníženie podielu lipidov, pohyb)

Psychosociálne faktory (stres, psychická pohoda)

prim rna prevencia
Primárna prevencia

Aktívne monitorovanie a vyhľadávanie osôb s rizikovými faktormi s cieľom zabrániť vzniku aterosklerózy

primárna prevencia – hormonálna substitučná terapia

(postmenopauzálne ženy)

Women´s Health Iitiative Study dokázali, že u žien v prvom roku užívania HST významne stúpa riziko vzniku koronárnej príhody

prim rna prevencia mal d vky kyseliny acetylsalicylovej
Primárna prevencia - malé dávky kyseliny acetylsalicylovej

muži – podľa klin.štúdií užívanie aspirínu neznížilo mortlitu, znížila výskyt IM, zvýšilo sa mozgové krvácanie (US Physician´s Health Study)

ženy ešte nejasnejšie – prospektívna štúdia 1991 ukázala, že sa znížil výskyt prvého IM, ale neznížila sa ani celková, ani kardiovaskulárna mortalia

sekund rna prevencia
Sekundárna prevencia

Dôslednou farmakologickou intervenciou ovplyvniť všetky rizikové faktory u osôb s klinicky manifestovanou ICHS, u osôb po IM, s cieľom zabrániť alebo aspoň spomaliť progresii choroby

slide17

Antitrombotiká

AntiagreganciáAntikoagulanciáTrombolytiká

slide18

Antitrombotiká

AntiagreganciáAntikoagulanciáTrombolytiká

(inh. trombocyty) (inh. koagulačné faktory) (rozpustia zrazeninu)

antiagreganci sekund rna prevencia
Antiagreganciá – sekundárna prevencia

Antiagregačná terapia znižuje u chorých s AP riziko komplikácií (IM, náhla smrť srdca) o 23 %.

antiagreganci delen pod a m
Antiagreganciá delené podľa MÚ
  • Inhibícia tvorby TXA A2 prostaglandínovou cestou – inhibícia COX-1(KAS)
  • Inhibícia tvorby TXA A2 zvýšením hladiny cAMP v tvorbocyte

– inhibícia fosfodiesterázy (dipyridamol)

– stimulácia adenylátcyklázy (prostacyklín)

3. Inhibícia tvorby fibrinogénových mostíkov medzi trombocytmi

- inhibícia receptora pre ADP v membráne trombocytu(tienopyridíny (tiklopidín, klopidogrel, prasugrel), tikagrelor)

- inhibícia receptora pre fibrinogén v membráne trombocytu – glykoproteínu IIb/IIIa (fibány (tirofiban, eptifibatid), abciximab)

kyselina acetylsalicylov
Kyselina acetylsalicylová
  • Antiaregačný účinok je daný ireverzibilnou blokádou COX-1 (tromboxán A2 chýba)
  • Optimálna dávka je medzi 1 mg/1kg denne (pozor!- 75-325mg; v SR- 100mg)
  • IND.- manifestná ICHS, AP, nemá ischémia
  • KI – alergia, vred, krvácanie do GIT
  • Interakcie – napr. warfarín, ibuprofen
antagonisty adp receptora
Antagonisty ADP receptora
  • Tienopyridíny: inhibícia aktivácie doštičiek sprostredkovaná adenozíndifosfátom ireverzibilnou blokádou receptora pre ADP; podávané vo forme prodrug

tiklopidín - riziko vzniku leukopénie

klopidogrel – dobre tolerované, podľa CAPRIE znižuje výskyt aterotrombotických komplikácii o 9% viac ako KAS

prasugrel – účinnejšie liečivo ako klopidogrel

  • tikagrelor – na rozdiel od tienopyridínov sa nejedná o prodrug a blokáda receptora je reverzibilná; účinnosť cca ako prasugrel, možno ↓ riziko krvácania
dipyridamol
Dipyridamol
  • Samostaný sa nedoporučuje z dôvodu nízkeho antiagregačného účinku a zhoršeniu ISCH „steal fenomén“
  • Kombinácia dipyridamou s postupným uvoľňovaním 200 mg a 30 mg KAS (Aggrenox) sa používa v neurológii ako prevencia pred NCMP
nitr ty m
Nitráty MÚ
  • Nitráty sa menia pôsobením sulfhydrylových skupín glutatiónu na nitrosotiol, z ktorého sa v endoteli uvoľňuje NO (obdoba EDRF)
  • V systéme venodilatácia, znižujú krvný návrat a klesajú metabické nároky na myokard
  • Vazodilatácia epikardiálnych vencovitých tepien, otváranie kolaterál
  • Vo vyšších dávkach nastáva vazodilatácia i v arteriálnej časti s následným poklesom KT, ktorý je kompenzovaný reflexnou tachykardiou
tolerancia na nitr ty
Tolerancia na nitráty
  • Udržiavanie vysokých plazmatických hladín nitrátov vedie k poklesu ich antianginóznej účinnosti
  • Príčinou je vyčerpanie voľných sulfhydrylových skupín v cievnej stene
  • Tolerancii predchádzame vynechaním jednej dávky (10-12 hodín bez nitrátov)
nitr ty ebm
Nitráty - EBM

Znižujú intenzitu a aj frekvenciu záchvatov, ale podľa EBM neovplyvňujú morbiditu a mortalitu

stabilizovan ichs
Stabilizovaná ICHS
  • Zlepšujeme prognózu prevenciou vzniku IM a kardiovaskulárnej smrti
  • Odstraňujeme a zmenšujeme potiaže chorého
nitroglycer n
Nitroglycerín
  • Rôzne aplikačné formy
  • Pri sublinguálnom podaní bolesť ustupuje za 1-5 minút
  • Pi perorálnom podaní nastupuje účinok za 20-40 minút a trvá 2-6 hodín
  • Používaný hlavne pri akútnych záchvatoch
  • NÚ: bolesti hlavy, začervenanie tváre, palpitácie, ortostatické poruchy
hist ria nitroglycer nu
História nitroglycerínu
  • AP bola prvý krát popísaná v druhej polovici 18.st. Wiliamom Heberdenom a liečená nitroglycerínom v roku 1879.
  • Alfred Bernhard Nobel - švédsky chemik, inžinier.
  • Svojím závetom založil v súčasnosti najprestížnejšie ocenenie v oblasti fyziky, chémie, literatúry, fyziológie, medicíny a mierotvorby (Nobelovu cena).
  • Vynašiel v roku 1867 dynamit (pôvodné zloženie 75 % nitroglycerín, 24,5 % infuzóriová hlinka a 0,5 % sóda).
  • Keď Nobel trpel kardiologickými problémami, predpísal mu jeho lekár nitroglycerin. Nobel ho odmietol užívať. V dopise Nobel napísal: Je iróniou, že mám teraz od lekára predpísaný k jedlu nitroglycerín.
izosorbiddinitr t izosorbidmononitr t
Izosorbiddinitrát, Izosorbidmononitrát
  • Pri prevencii anginy pectoris
  • KI: akútne zlyhanie krvného obehu, kardiogénny šok, systolický tlak pod 90 mmHg, užívanie sildenafilu, tadalafilu, verdenafilu
blok tory v pnikov ch kan lov bvk
Blokátory vápnikových kanálov (BVK)
  • Rôzne chemické štruktúry, s rôznymi hemodynamickými a klinickými účinkami
  • Podľa chemickej štruktúry delíme na:

- dihydropyridínové (amlodipín, felodipín, lacidipín, nifedipín s predĺženým uvoľňovaním, isradipín)

- fenylalkylaminové (verapamil)

- benzotiazepínové (diltiazem)

bvk m
BVK - MÚ

Blokujú vstup vápnika do bunky cez pomalé kanály L-typ, znižujú jeho intracelulárnu koncentráciu, čo vedie k relaxácii hladkej svaloviny v cievnej stene

Verapamil a diltiazem majú vplyv na prevodový systém srdca

antiangin zny inok bvk
Antianginózny účinok BVK

Priama dilatácia koronárnych tepien, môžu spôsobiť „steal fenomén“

Systémová arteriálna dilatácia s následným znížením periférnej cievnej rezistencie

Verapamil ˃ diltiazem vplyv na prevodový systém srdca

nifedip n dihydropyrid nov bvk
Nifedipín(dihydropyridínový BVK)
  • Najstarší BVK
  • Ak sa dnes podáva, tak len v retardovanej forme!
  • Inak sa vyskytuje rýchla vazodilatácia s následnou reflexnou aktiváciou sympatiku – tachykardia
  • 2. a 3. generácia DHP sú oveľa výhodnejšie
v hodnej ie dihydropyrid nov bvk
výhodnejšie dihydropyridínové BVK
  • Amlodipín – 1xdenne 5-10 mg, dá sa kombinovať s BB
  • Felodipín - 1xdenne 5-10 mg (Plendil)
  • Isradipín – 2xdenne 2,5 mg (Lomir)
  • Lacidipín – 4-8 mg denne (Lacipil)
  • Nitrendipín – 1xdenne 10-40 mg
verapamil non dihydropyrid nov bvk
Verapamil(non-dihydropyridínový BVK)
  • Jediný z fenylalkylamínov v praxi
  • Aplikuje sa u pacientov, ktorí nesmú užívať BB
  • KI – kombinácia s BB

AV bloky II., III. Stupňa

Znižuje renálne vylučovanie digoxínu

diltiazem non dihydropyrid nov bvk
Diltiazem(non-dihydropyridínový BVK)
  • Vhodný na monoterapiu
  • KI kmbinácia s BB, AV blok
  • Retardovaná forma 2xdenne (BLOCALCIN)
beta blok tory bb
Beta blokátory (BB)
  • Znižujú spotrebu kyslíka
  • Zvyšujú fibrilačný prah
  • Antiarytmický efekt
  • Ukončenie liečby nesmie byť náhle
kontraindik cie bb
kontraindikácie BB
  • Predsieňové bradykardie
  • Bradykardia pod 50 za min
  • ICHS dolných kočatín - zhoršujú klaudikáciu
slide46
BB
  • Pokúšame sa vybrať kardioselektívne liečivá
  • Význam ISA je zatiaľ otázny – neodporúčajú sa po prekonanom IM
slide47
BB
  • Metipranol – neselektívny
  • Pindolol – neselektívny s ISA
  • Metoprolol – kardioselektívny
  • Atenolol – kardioselektívny
  • Carvedilol – hybridný (alfa1 aj beta)
molsidom n
Molsidomín
  • Pri jeho podávaní nevzniká tolerancia (k jeho účinku narozdiel od organických nitrátov nie sú nutné – SH skupiny)
  • Jeho metabolitaktivuje guanylylcyklázu a následne zvyšuje cGMP (podobne ako organické nitráty) + v trombocytoch zvyšuje cAMP (antiagregačné účinky)
  • Nehodí sa na akútny stav AP
  • Účinný v dlhodobej prevencii
trimetazid n
Trimetazidín
  • Inhibítor 3-KAT – tzv. metabolický modulátor
  • Ovplyvňujú metabolizmus kardiomyocytov
  • Pri ischémii presunie výrobu ATP od na kyslík náročnejší b-oxidácie mastných kyselín ku glykolýze, ktorá je na spotrebu kyslíku šetrnejší
  • Nemá žiadne hemodynamické účinky
ivabrad n
Ivabradín
  • V SA sinusového uzle blokuje prúd If
  • Pôsobí predsieňovú bradykardiu
dyslipid mia
Dyslipidémia

Je porucha metabolizmu plazmatických bielkovín, Môže mať rôzne manifestácie.

Porucha môže mať genetickú alebo dietetickú príčinu, či pridružené ochorenie.

cie ov hladiny lipidov na z klade kv rizika 2005
 cieľové hladiny lipidov na základe KV rizika (2005)

Dnes (r. 2011) – nie je rozhodujúci celkový CH, ale hladina LDL!

hypolipidemik
Hypolipidemiká
  •  endoteliálnu dysfunkciu koronárne cievy sú menej náchylné k vazokonstrikcii = endotel-protektívne + majú antitrombogénny účinok
  • namiesto termínu „normálne hladiny“ lipidov sa v súčasnosti používa termín „cieľové hladiny“ lipidov, čo lepšie zohľadňuje vedecké poznatky o tom, že riziko aterosklerózy kontinuálne rastie od hodnôt LDL>2,0mmol/l
hypolipidemik1
Hypolipidemiká
  • Pôsobiace predovšetkým na cholesterol
      • statíny– atorvastatín
      • iónomeniče – viažu 6K v tenkom čreve, znižujú príjem CH do pečene a zvyšujú katabolizmus LDL
      • ezetimib – selektívny inhibítor resorbcie CH
  • Pôsobiace na cholesterol a TAG

- fibráty – fenofibrát

- deriváty kyseliny nikotínovej – znižujú syntézu VLDL v pečeni a tým aj tvorbu LDL

stat ny
Statíny
  • Inhibujú enzým HMGCoA reduktázu, čím sa znižuje intracelulárna syntéza nového cholesterolu a znižuje sa koncentrácia LDL
  • pravastatín ≤ lovastatín ≤ flluvastatín ≤ simvastatín ≤ atorvastatín ≤ rosuvastatín
mechanizmus inku zn enia hladiny lipidov stat nmi
Mechanizmus účinku zníženia hladiny lipidovstatínmi
  • Inhibujú HMG – CoA – reduktázuv hepatocytoch čím nastávaútlm syntézy cholesterolu a
  • následnaindukciatvorby LDL receptorov, zvyšenévychytávynie LDL z krvi
stat ny n
Statíny NÚ
  • Myopatia
  • najväčší problém, kontrola CK
  • th CERIVASTATÍNOM 16 – 80x častejšie => deregistrácia
  • vyššie riziko: prikombináciistatínov s liekmizvyšujúcimikoncentráciustatínov, alebo samé pôsobiamyotoxicky
  • Rhabdomyolýza – 5-10 prípadov / milión liečených
  • farmaká inhibujíce metabolizmusstatínov závislých od cytochrómu CYP3A4, zvyšujú výskyt toxicity statínov, preto je dôležitéznižovaniedávokprikombináciach s týmitofarmakami:

- ERYTHROMYCÍN, CYKLOSPORÍN, AZOLY

slide61
Neuropatia

- prejavujesa senzorickými a senzomotorickými poruchami

- asociácia s DM, stúpajúci výskyt diabetikov, hlavneťažkostí v diferenciálnej diagnóze neuropatie

  • Syndrómvynechania

-náhlymprerušením terapie statínmi vznikne zhoršenie základného ochorenia

- dochádza k zvýšeniu patologických hladínlipidov (LDL cholesterolu, TAG)

- zvýšený výskyt tromboembolickýchpríhod (AP, IM,)

ezetimib
Ezetimib
  • inhibuje absorpciu CH v kefkovitom leme enterocytovinhibíciou prechodu CH cez cievnu stenu
  • neinhibujeresorpciu ostatných tukov a v tukoch rozpustných látok, iba selektívne bráni resorpcii CH cez črevnú mukózu
  • časť E je resorbovaná, glukuronidovaná a podstupuje enterohepatálnú cirkuláciu
  • I: kombináciasostatínmi u pac. kde monoth. nemožno dosiahnúťcieľovýchhodnôt = princíp duálnej inhibície
fibr ty
Fibráty

Viažu sa ako ligand pre PPAR α= receptor alfa aktivovaný peroxisomovýmproliferátom =>  aktivita lipoproteínovej lipázy  sa lipolýza TAG a chylomikrónov => katabolizmus

NEŽIADUCE ÚČINKY:

NAUZEA, HNAČKY, NEVOĽNOSŤ

MYOPATIE (ČASTEJŠIE PRI POŠKODENÍ OBLIČIEK)

kyselina nikot nov niac n
Kyselina nikotínová - niacín
  • Najstaršie hypolipidemikum (od 1950)
  • Najúčinnejšie  HDL-ch +  TAG a LDL
  • MÚ nie je presne známy: inhibuje uvoľňovanie voľných MK z tukového tkaniva a  ich transport do pečene + inhibujelipogenézude novo =>  intrahepat. degrad.
  • NÚ – flash (návaly) – preto málo využívaný, v súčasnosti preto kombinácia s laropiprantom (neovplyvňuje lipidy, ale  flush) = fixná k.
  • Iba v kombinácii so statínmi, keď S samotné nedokážu  hladiny CH + keď S kontraindik.!!!
pr pad i
Prípad I.

50-60 ročný muž alebo 65-75 ročná žena sa sťažuje na nepríjemný pocit predného hrudníka najčastejšie v oblasti sterna a substernálne, často si pomáha pri opise tejto bolesti tlakom ruky na sternum a zovretím ruky do päste vyjadruje zvieravosť bolestivého pocitu. Bolesť má kolísavú intenzitu, narastá a klesá vo svojej sile a trvá obvykle 1-5 minút. Táto bolesť často vyžaruje do ľavého ramena, niekedy do oboch ramien, hlavne na ulnárnu stranu predlaktí a rúk. Niekedy vzniká v oblasti chrbta, krku, sánky, zubov ale aj v oblasti epigastria.

terapia stabilnej ap zlep enie progn zy
Terapia stabilnej AP- zlepšenie prognózy
  • Antiagreganciá (hlavne ASA a klopidogrel)
  • Hypolipidemiká (statíny)
  • ACE inhibítory
  • Betablokátory (u pac.s CHZS a po AIM)
slide68

Terapia stabilnej AP- terapia/prevencia symptómov

  • Nitráty (krátko a dlhodobo účinkujúce)
  • Betablokátory
  • Blokátory kalciových kanálov
  • Ostatné (nikorandil - aktivátor draslíkových kanálov, ivabradín - inhibítor If prúdu v sinusovom uzle, trimetazidín - ovplyvňuje metabolizmus kardiomyocytov, molsidomín - priami donor NO)