marcin napiera a lubuski o rodek onkologii w zielonej g rze n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Farmakoterapia bólu nowotworowego PowerPoint Presentation
Download Presentation
Farmakoterapia bólu nowotworowego

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 68

Farmakoterapia bólu nowotworowego - PowerPoint PPT Presentation


  • 329 Views
  • Uploaded on

Marcin Napierała Lubuski Ośrodek Onkologii w Zielonej Górze. Farmakoterapia bólu nowotworowego. Ból jest częstym zjawiskiem u pacjentów z chorobą nowotworową: 30 - 50% chorych leczonych radykalnie 70 - 90% chorych leczonych paliatywnie 20 – 25 % - jeden rodzaj bólu

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

Farmakoterapia bólu nowotworowego


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
marcin napiera a lubuski o rodek onkologii w zielonej g rze
Marcin Napierała

Lubuski Ośrodek Onkologii

w Zielonej Górze

Farmakoterapia bólu nowotworowego
cz sto wyst powania b lu w chorobie nowotworowej

Ból jest częstym zjawiskiem u pacjentów z chorobą nowotworową:

30 - 50% chorych leczonych radykalnie

70 - 90% chorych leczonych paliatywnie

20 – 25 % - jeden rodzaj bólu

większość - 2 lub więcej rodzajów bólu

Częstość występowania bólu w chorobie nowotworowej
62 78 nowotw r 19 25 powik ania leczenia p npl 3 10 choroby wsp istniej ce
62 - 78% - nowotwór

19 - 25% - powikłania leczenia p/npl

3 - 10% - choroby współistniejące

Częstość bólu w chorobie npl- przyczyny
b l nowotworowy ma najcz ciej charakter sta y z nak adaj cymi si epizodami b lu przebijaj cego
Ból nowotworowy ma najczęściej charakter stały z nakładającymi się epizodami bólu przebijającego
okre lenie b l przebijaj cy

Epizod bólu występujący:

bez uchwytnej przyczyny

kilkuminutowy – kilkugodzinny

gwałtownie narastającego

silnego

Zjawisko to dotyczy większości leczonych przeciwbólowo pacjentów.

Do tej grupy zaliczamy również, występujący przed porą podania kolejnej porcji, ból typowy dla pacjentów otrzymujących zbyt niską dawkę leku przeciwbólowego.

Zwiększenie dawki – leczenie z wyboru.

Określenie „ból przebijający"
b l incydentalny

Gwałtowny ból występujący w następstwie określonej czynności (np. ruchu) nazywamy - w odróżnieniu od poprzednio opisanego - bólem incydentalnym

Ból incydentalny
podzia b l w nowotworowych

Z uwagi na odmienny mechanizm powstawania

i często różną podatność na leczenie,

bóle nowotworowe dzielimy na:

nocyceptywe (receptorowe)

neuropatyczne

Podział bólów nowotworowych
b l nocyceptywny podtypy

Ból nocyceptywny może mieć charakter:

bólu trzewnego

bólu somatycznego kostnego

bólu somatycznego z uszkodzenia tkanek miękkich

Ból nocyceptywny - podtypy
b l trzewny

Dotyczy 31% chorych

Rozlany, głęboki i tępy lub przeszywający, podobny do ucisku, rozpierania, skręcania lub kurczu

Towarzyszy mu ból rzutowany w obrębie dermatomów zaopatrywanych przez ten sam segment rdzenia, co zajęty narząd lub w tkankach głębokich odległych od miejsca uszkodzenia.

Trudno poddający się terapii opioidowej tenesmus (bolesne parcie na odbytnicę lub pęcherz moczowy) należy również do tej kategorii.

Ból trzewny
b l kostny

Dotyczy 30% chorych

Dobrze zlokalizowany, intensywny

Nasila się przy palpacji, zmianie pozycji i obciążeniu

Często towarzyszy mu ból rzutowany (np. ból kolana przy przerzutach do kości biodrowej), obronny kurcz mięśniowy i, rzadziej, w przypadku przerzutu do kręgu - objawy ucisku na korzeń nerwowy

Ból kostny
b l mi niowy

Dotyczy 10 % chorych

Jest to tępy ból rozszerzający się na sąsiednie

tkanki, ze współistniejącą często sztywnością oraz tkliwością i osłabieniem siły mięśniowej

Przy badaniu stwierdza się miejsca bolesne ( trigger zone)

Ból mięśniowy
b l neuropatyczny

Wyróżnienie bólu neuropatycznego jest niezmiernie ważne, bowiem jest on zwykle bardzo nasilony, dokuczliwy i często trudno poddaje się standardowemu leczeniu.

Ból neuropatyczny
b l neuropatyczny mechanizm

Ból związany z uciskiem na korzenie nerwowe

jest powszechnie spotykany u pacjentów w terminalnym okresie choroby nowotworowej

we wczesnym okresie pleksopatii

następstwo przerzutów do kręgosłupa

Odczuwany jest w stałym obszarze, mogą mu towarzyszyć osłabienie siły mięśniowej oraz zaburzenia czucia, zwłaszcza gdy postępuje proces uszkodzenia nerwu prowadzący ostatecznie do powstania typowej dyzestezji.

Ból neuropatyczny - mechanizm
b l neuropatyczny typy

Ból neuropatyczny obwodowy (deaferentacyjny): przyczynę może stanowić:

ucisk

nacieczenie przez nowotwór

rzadziej przerwanie ciągłości nerwu, np. na skutek zabiegów operacyjnych ( najczęściej po torakotomii i mastektomii)

Na ciągły ból o takiej symptomatologii nakłada się często napadowo występujący, gwałtowny ból o charakterze kłującym, przeszywającym.

Ból neuropatyczny - typy
b l neuropatyczny typy1

Ból centralnyjest w swym charakterze podobny do bólu neuropatycznego obwodowego.

Obejmuje zwykle rozległy obszar ciała, np. prawą lub lewą połowę, jednakże może być ograniczony wyłącznie np. do dłoni lub jej części.

U pacjentów z chorobą nowotworową spotykany jest rzadko, głównie z uwagi na krótki okres przeżycia.

Częściej rozpoznawany w przebiegu nowotworów łagodnych centralnego układu nerwowego.

Przykład bólu centralnego stanowi mielopatia po radioterapii.

Ból neuropatyczny - typy
b l neuropatyczny typy2

Ból podtrzymywany współczulnie:

Początkowo nadczynności ( kończyna chłodna i spocona z zaznaczonymi   zaburzeniami troficznymi)

W późnym okresie niedoczynności układu współczulnego - często pozostaje nierozpoznany, oceniany jako trudno poddający się terapii ból neuropatyczny

Ustępuje po blokadzie współczulnej

Ból neuropatyczny - typy
b l neuropatyczny typy3

Kompresja rdzenia kręgowego:

Występuje u ok. 10% pacjentów z chorobą nowotworową.

Ból wyprzedza o tygodnie objawy neurologiczne ucisku na rdzeń kręgowy i ma początkowo charakter zlokalizowanego bólu kostnego, z czasem przybiera postać bólu korzeniowego, nasilającego się przy kaszlu, parciu, ruchu i leżeniu na plecach

Zagrażająca kompresja rdzenia wymaga zdecydowanego postępowania, wdrożenia natychmiastowego sterydów oraz radioterapii ( w ciągu 24 godzin), o ile stan ogólny pacjenta na takie działanie pozwala

Ból neuropatyczny - typy
diagnostyka b lu

Dokładne zebranie wywiadu (odnośnie lokalizacji, charakteru, czasu trwania, natężenia, czynników nasilających ból oraz dotychczasowych efektów leczenia z uwzględnieniem objawów ubocznych)

Badanie przedmiotowe (określenie miejsc bolesnych, zaburzeń czucia, osłabienie mięśni oraz obecność zmian troficznych przy włączeniu w proces patologiczny układu współczulnego)

Lokalizację i promieniowanie bólu odnotowuje się na rysunku sylwetki ciała

Diagnostyka bólu
diagnostyka b lu1

Ocenie natężenia bólu i monitorowaniu leczenia służą:

skala słowna: od braku bólu (0), poprzez ból lekki (1), umiarkowany (2), silny (3) do bardzo silnego (4) - prosta i przydatna w rozmowie z każdym chorym,

wizualna skala analogowa (VAS)

skala numeryczna coraz powszechniej używana (skala 0-10; 0- brak bólu, 10- ból najsilniejszy, jaki pacjent potrafi sobie wyobrazić)

Diagnostyka bólu
zasady leczenia b l w nowotoworowych

Stosowanie leków przeciwbólowych według   trzystopniowej drabiny analgetycznej w zależności od natężenia bólu

W regularnych odstępach czasu - „według zegarka"

Doustnie lub (u chorych z zaburzeniami połykania, wymiotujących i nieprzytomnych) - podskórnie

W dawkach dobranych indywidualnie do bólu (-ów) i kondycji pacjenta

W skojarzeniu z lekami wspomagającymi, tzw. adjuwantami

Konieczość monitorowania - nadzorowania leczenia

Zasady leczenia bólów nowotoworowych
zasady leczenia b l w nowotoworowych1

Leczenie przeciwbólowe należy wdrażać jak najszybciej, nie czekając na potwierdzenie przyczyny bólu przy pomocy badań dodatkowych

Nie należy też zwlekać z przejściem na kolejny szczebel drabiny WHO przy nieskuteczności dotychczasowej terapii (godziny - dni, a nie dni - tygodnie)

Zasady leczenia bólów nowotoworowych
trzystopniowa drabina analgetyczna

I STOPIEŃ : leki nieopioidowe

± leki wspomagające

II STOPIEŃ : słabe opioidy

± leki nieopioidowe

± leki wspomagające

III STOPIEŃ: silne opioidy

± leki nieopioidowe

± leki wspomagające

Trzystopniowa drabina analgetyczna
niesterydowe leki p zapalne

Wbrew dawniejszym poglądom NLPZ działają nie tylko obwodowo, ale również centralnie

Korzystny obwodowy efekt terapeutyczny NLPZ wynika ze zdolności do hamowania cyklooksygenazy 2 (COX-2), silnie indukowanej uszkodzeniem tkanek i procesami zapalnymi

Działania niepożądane występują natomiast w następstwie inhibicji COX-l (prostaglandyny syntetyzowane za jej pośrednictwem zaangażowane są w zachowanie funkcji fizjologicznych)

Niesterydowe leki p-zapalne
niesterydowe leki p zapalne1

Z dostępnych w kraju najczęściej stosuje się:

diklofenak w postaci preparatów o przedłużonym działaniu (Majamil prol. 0,1, Voltaren SR 100, Olfen 100 CR)

ibuprofen (Ibuprofen draż. 0,2)

ketoprofen (Ketonal 0,1 , Profenid prol. 0,2)

nabumeton (Rełifex tabl. 0,5),

metamizol (Pyralginum tabl. 0,5, amp.l,0/2ml i 2,5/5ml, czopki 0,75) - mimo niewielkiego ryzyka wywołania agranulocytozy traktowany jest z rezerwą. Skuteczny w bólach przebijających i kolkach (właściwości rozkurczowe porównywalne do pochodnych hioscyny). W leczeniu przewlekłym stosowany w dawkach do 1g 4x dziennie

Niesterydowe leki p-zapalne
niesterydowe leki p zapalne2

Efekt pułapowy

Objawy uboczne

Monoterapia bólu słabego do umiarkowanego (skuteczne tylko u ok. 5% pacjentów poniżej 20 dni) oraz jako koanalgetyki w leczeniu skojarzonym z opioidem ( efekt addycyjny) w bólach somatycznych, zwłaszcza kostnych, gdzie wyrzut prostaglandyn uwrażliwiających zakończenia receptorów bólowych stanowi ważne ogniwo w patomechanizmie bólu.

W badaniach doświadczalnych wykazuje się ich rolę w zapobieganiu tzw. „oporności" i szybko narastającej tolerancji na opioidy,

Niesterydowe leki p-zapalne
paracetamol

silny inhibitor cyklooksygenazy w obrębie mózgu

wywiera tylko nikły wpływ na ten enzym w innych obszarach organizmu (czym tłumaczy się brak działania przeciwzapalnego w dawkach terapeutycznych)

po 2 godzinach od podania doustnego poziom w płynie mózgowo-rdzeniowym jest zbliżony do poziomu w surowicy

Paracetamol
paracetamol1

w dawkach od 0,3 do 0,5 co 4 godziny jest w odróżnieniu do leków z grupy NLPZ, praktycznie pozbawiony działań ubocznych

z obawy o działanie hepatotoksyczne metabolitu paracetamolu nie należy przekraczać 4 g/d

Paracetamol
spo r d dost pnych na polskim rynku tramadol tramal poltram kodeina
Spośród dostępnych na polskim rynku:

tramadol (Tramal, Poltram)

kodeina

Leki II szczebla drabiny WHO - słabe opioidy
tramadol

Lek ten wykazuje podwójny mechanizm działania:

opioidowy z preferencją do receptora u

nieopioidowy (zbliżony do amitryptyliny) polegający na stymulacji noradrenergicznego i serotoninergicznego układu zstępującego modulowania bólu

jest szczególnie przydatny u pacjentów zagrożonych niedrożnością jelit, bowiem rzadziej powoduje zaparcia stolca

wywiera porównywalne z kodeiną działanie przeciwkaszlowe

Tramadol
tramadol1

Dawki stosowane u dorosłych wynoszą:

od 25 – 75 mg (maksymalnie do 100 mg przy uprzednio długotrwałym, dobrym efekcie) co 4 godz. (dawka nocna o 50 - 100% wyższa)

u dzieci stosuje się l - 2mg/kg/dawkę

w celu profilaktyki nudności i wymiotów przez okres pierwszego tygodnia zaleca się dołączenie metoklopramidu w ilości 3x 10mg lub 1 tabletka na 15 minut przed tramadolem

Tramadol
tramadol2

W leczeniu bólu przewlekłego najbardziej dogodną postać leku stanowią krople umożliwiające precyzyjny dobór dawki

Lek może być również stosowany podskórnie (dawki podskórne równe dawkom doustnym), dożylnie w bólach przebijających oraz w postaci czopków

Tramadol
kodeina

Do niedawna uważana za środek podstawowy na II stopniu drabiny analgetycznej, jednak z uwagi na silne działanie zapierające stolec została w Polsce niemal całkowicie wyparta przez tramadol

Dawka zalecana: 20 - 60 mg co 4 godz. w ciągu dnia oraz o 50 - 100% większa przed snem

Wymaga równoczesnego regularnego stosowania leków rozluźniających stolec!

Kodeina
petydyna dolargan

Jest opioidem, którego nie należy stosować w leczeniu bólów przewlekłych !

Niestety, nieznajomość podstawowych niekorzystnych właściwości leku powoduje, że jest on wciąż popularnym analgetykiem stosowanym w zwalczaniu bólów, co sprawia, że podczas gdy nie zapewniona pozostaje właściwa kontrola bólu (2-3- godzinny czas działania!), chory narażony jest nie tylko na duży dyskomfort (konieczność częstego podawania bolesnych iniekcji domięśniowych), ale i wystąpienie groźnych objawów ubocznych (kumulacja norpetydyny - metabolitu o własnościach neurotoksycznych, posiadającego przewyższający wielokrotnie długość analgezji czas połowicznej eliminacji)

Petydyna (Dolargan)
slide36
jest silnym agonistą receptorów opioidowych -przydatny po wystąpieniu u pacjentów rzadkiego zjawiska nietolerancji morfinyMetadon
fentanyl

charakteryzuje się silnym powinowactwem do receptorów u

zarejestrowany preparat przezskórny (Durogesic) dostarczający 25, 50, 75 i 100 pg leku/godz. przez okres 72 godzin

wybór odpowiedniego plastra fentanylowego wskazane jest poprzedzić określeniem wymaganej dawki morfiny doustnej

odpowiednikiem 60-130mg doustnej morfiny na dobę jest plaster zapewniający uwalnianie leku w ilości 25pg/godz

Fentanyl
fentanyl1

konieczność przyjmowania dodatkowo 60-90mg morfiny doustnej na dobę stanowi wskazanie do zamiany stosowanego plastra na „większy o jeden rozmiar"

każdy chory musi być zaopatrzony w roztwór szybko działającej morfiny do stosowania w ilości 1/6 zapotrzebowania dobowego w razie wystąpienia bólów przebijających oraz przez pierwsze 12 - 24 godziny leczenia fentanylem przezskórnym

Fentanyl
buprenorfina

Podana sama i w niskich dawkach z innym agonistą opioidowym działa jak agonistą. W wyższych dawkach może jednak działać jak antagonista, nasilać ból i powodować wystąpienie objawów odstawienia

Stanowi alternatywę niskiego zakresu dawek morfiny (do 180 mg na dobę), szczególnie u pacjentów z zaburzeniami połykania

Po podaniu podjęzykowym działanie rozpoczyna się po 15 minutach i utrzymuje do 8 godzin

Objawy uboczne są podobne jak przy stosowaniu morfiny (konieczne jest dołączenie środków rozluźniających stolec)

Buprenorfina
morfina

Silny agonista receptorów opioidowych - podawana doustnie, często przez wiele miesięcy, jest najczęściej stosowanym i najskuteczniejszym analgetykiem w zwalczaniu przewlekłych bólów nowotworowych

Korzystny efekt przeciwbólowy, zwłaszcza po podaniu doustnym (efekt pierwszego przejścia), przypisuje się jednemu z głównych metabolitów: morfino-6-glukuronianowi

Oprócz efektu przeciwbólowego morfina łagodzi również kaszel i duszność

Morfina
morfina1

Dawki początkowe leku podawanego w postaci roztworu wodnego wynoszą od 5 do l0 mg co 4 godziny (w zależności od natężenia bólu, potencjalnej wrażliwości bólu na opioidy i faktu, czy pacjent był uprzednio leczony słabym opioidem)

Lek podaje się po przebudzeniu i o stałych godzinach: 10, 14, 18, 22:00 (zwykle dawka zwiększona o 50-100%) i ewentualnie 2:00, gdy podanie większej dawki przed snem nie zabezpiecza pacjenta przed wystąpieniem bólu w nocy

Morfina
morfina2

Dawki dodatkowe (interwencyjne) w wysokości odpowiadającej 1/6 dawki dobowej mogą być stosowane w razie wystąpienia bólu wielokrotnie w ciąu dnia (nawet co 1 godzinę)

Oceny skuteczności morfiny doustnej dokonujemy nie wcześniej niż po upływie doby

Skracanie się efektu przeciwbólowego morfiny jest wskazaniem do zwiększenia dawki, a nie częstości podawania leku

Morfina
morfina3

Aby określić kolejną skuteczną dawkę należy zsumować dawki dodatkowe, które pacjent przyjął w czasie minionej doby i o tę ilość zwiększyć dawkę podstawową

Bardziej ogólna reguła zaleca zwiększenie dawki o 50%, gdy wyjściowo ilość 70 mg na dawkę nie zapewnia dobrej analgezji, a o 25-30% przy wyż­szych dawkach jednorazowych.

Morfina
morfina4

Nie istnieją ograniczenia co do wysokości dawek morfiny, które chory winien przyjmować!!! Wyznacznik stanowią: pożądany efekt analgetyczny oraz objawy uboczne limitujące zwiększanie dawki (nadmierna senność, omamy, trudne do kontroli zaparcie stolca)

Średnie dawki dobowe mieszczą się w granicach 100-200mg i mogą nie ulegać zmianie przez cały, często wielomiesięczny, okres leczenia. Część chorych wymaga jednak podawania znacznie wyższych dawek morfiny, rzędu kilku gramów, co może być uwarunkowane narastaniem tolerancji (u chorych z bólem mniej podatnym na opioidy) lub też postępem procesu nowotworowego

Morfina
morfina5

Wygodną formę leku stanowią preparaty morfiny o powolnym kontrolowanym uwalnianiu (MST Continus tabl. 10, 30, 60, 100, 200 mg) do stosowania 2x dziennie.

Wprowadzenie omawianych preparatów warto poprzedzić ustaleniem wymaganej dawki morfiny przy zastosowaniu roztworu wodnego.

Każdy chory przyjmujący morfinę w postaci tabletek o powolnym uwalnianiu musi być zaopatrzony w roztwór szybko działającej morfiny służącej do zwalczania bólów przebijających.

Morfina
morfina6

Uporczywe wymioty, utrudnienie połykania oraz utrata przytomności stanowią wskazania do zamiany drogi podania morfiny na podskórną w postaci wstrzyknięć co 4-godzinnych lub w stałej infuzji za pomocą przenośnej pompy infuzyjnej

Ze względu na niską biologiczną dostępność morfiny po podaniu doustnym (30-40%), podskórnie podaje się 1/2 tej dawki

Obok leku przeciwbólowego (morfina lub tramadol) możliwe jest podskórne podawanie przygotowanych w jednej strzykawce takich leków, jak metoklopramid, haloperidol, lewomepromazyna, buskolizyna, skopolamina i midazolam

Morfina
morfina7

Ze względu na wysokie ryzyko wystąpienia nudności i wymiotów w okresie kilku pierwszych dni terapii, wskazane jest profilaktyczne podawanie metoklopramidu w dawce 30-60mg/d ( w razie potrzeby łącznie z haloperidolem od dawki 1,5 mg/d) u wszystkich pacjentów, przynajmniej przez okres tygodnia

Morfina
morfina8

Kolejny wczesny objaw uboczny, jakim jest senność, również ustępuje w ciągu kilku dni

Niezależnie od czasu stosowania morfiny nie występuje tolerancja w odniesieniu do działania zapierającego stolec - stąd potrzeba regularnego stosowania środków rozluźniających (laktuloza, preparatów senny lub innych)

Morfina
morfina9

Rzadziej występujące objawy uboczne, to:

utrudnienie oddawania moczu (skurcz zwieracza pęcherza)

poty

splątanie (ok. 1% chorych)

wieloogniskowe mioklonie

nasilenie objawów alergii (morfina stymuluje degranulację komórek tucznych)

Morfina
morfina10

Nieuzasadnione są obawy o:

wywołanie uzależnienia psychicznego (badanie przeprowadzone w latach 90-tych w Stanach Zjednoczonych nie wykazało wystąpienia przyzwyczajenia u ponad 10 000 chorych otrzymujących morfinę w celu uśmierzenia bólu)

rozwój tolerancji uniemożliwiający uzyskanie efektu przeciwbólowego, gdy konieczne jest długotrwałe podawanie morfiny

wywołanie depresji oddechowej (nie występuje przy właściwym, stopniowym zwiększaniu dawek)

bardzo rzadkim zjawiskiem są opisane początkowo jako „ból paradoksalny" allodynia i hyperalgezja po podaniu wysokich dawek morfiny

Morfina
rotacja opioid w

Niektórzy pacjenci wymagają wysokich dawek morfiny, niekiedy przekraczających 1g, często nie uzyskują przy tym zadawalającego efektu przeciwbólowego, podczas gdy objawy uboczne są silnie wyrażone. W tej grupie warto podjąć próbę rotacji opioidowej, czyli zamiany morfiny na inny silny opioid, co prowadzi do ograniczenia liczby tzw. pacjentów z bólem „niewrażliwym" („opornym") na opioidy

Rotacja opioidów stała się dzisiaj powszechną praktyką, oczywisty jest bowiem fakt różnej wrażliwości bólu na lek opioidowy, indywidualna odpowiedź i niepełna krzyżowa tolerancja na opioidy

Rotacja opioidów
zapami taj

Droga doustna jest optymalną drogą stosowania morfiny

Potrzebne są dwie postacie leku:

morfina szybko działająca (dla ustalenia odpowiedniej dawki)

morfina o powolnym kontrolowanym uwalnianiu (dla kontynuacji leczenia)

Zapamiętaj
zapami taj1

Najprostszą metodą ustalenia odpowiedniej dawki jest stosowanie szybko działającej morfiny co 4 godziny oraz

takiej samej dawki leku podawanej w przypadku wystąpienia bólu przebijającego

dawkę ratującą można w razie potrzeby powtarzać (np. co godzinę), a całkowita dawka dobowa morfiny może być codziennie sprawdzana. Pozwala to na określenie dawki podawanej regularnie co 4 godziny w zależności od ilości podanych dawek ratujących

Zapamiętaj
zapami taj2

Nie istnieje pojęcie standardowej dawki morfiny

Dawka leku musi być dostosowana do potrzeb każdego chorego indywidualnie, a dawka początkowa zależy od poprzedniego leczenia przeciwbólowego

Chorzy, którzy uprzednio stosowali słabe opioidy zwykle zaczynają leczenie od dawki 10 mg co 4 godziny. Jeśli został pominięty drugi stopień drabiny analgetycznej wystarczająca może okazać się dawka 5 mg podawana co 4 godziny

Chorzy, którzy przyjmowali inny silny opioid mogą wymagać większych dawek morfiny. Podczas dostosowywania dawki zaleca się podawanie morfiny o szybkim początku, przewidywalnym efekcie i krótkim czasie działania. Warunki te spełnia roztwór wodny szybko działającej

Zapamiętaj
zapami taj3

Jeśli ból stale powraca przed podaniem następnej dawki należy zwiększyć dawkę podawaną regularnie

Ogólnie można stwierdzić, że nie ma potrzeby podawania morfiny szybko działającej częściej niż co 4 godziny, a morfiny o kontrolowanym uwalnianiu częściej niż co 12 godzin.

Zapamiętaj
slide56
Chorzy, którzy przyjmują morfinę szybko działającą co 4 godziny powinniotrzymywać podwójną dawkę na noc, aby uniknąć budzenia przez bólZapamiętaj
zapami taj4

Jeżeli chory nie może przyjmować leków doustnie zaleca się podawanie drogą podskórną lub doodbytniczą

Biodostępność oraz czas działania morfiny podawanej drogą doodbytniczą i doustną są takie same

Rozważ zastosowanie systemów przezskórnych

Zapamiętaj
slide59
Tabletki morfiny o kontrolowanym uwalnianiu nie powinny być miażdżone,ani podawane drogą doodbytniczą lub dopochwowąZapamiętaj
slide60
Względny stosunek siły działania morfiny doustnej do podskórnej wynosi około 1:2

(morfina doustna jest dwukrotnie słabsza)

Zapamiętaj
leki wspomagaj ce

Leki przeciwdepresyjne

Wskazania do zastosowania leków tej grupy istnieją u pacjentów z bólem neuropatycznym, szczególnie w postaci dyzestezji

Mechanizm działania polega na stymulacji dróg zstępujących modulowania bólu

Amitryptylina stanowi lek stosowany najbardziej powszechnie, od dawki 25mg/d, zwiększanej w odstępach kilkudniowych, do l00mg/d

Całą dawkę podaje się z reguły na noc, tak, aby największe nasilenie objawów ubocznych, takich jak senność i suchość w jamie ustnej, przypadło na godziny snu

Leki wspomagające
leki wspomagaj ce1

Efekt przeciwbólowy leków przeciwdepresyjnych może wystąpić najwcześniej po upływie 2-7 dni, niekiedy jednak na pełne działanie trzeba poczekać 4 tygodnie, wymagane może być również zwiększenie dawek do wysokości stosowanych w leczeniu depresji

Leki wspomagające
leki wspomagaj ce2

Leki przeciwpadaczkowe

są skuteczne w leczeniu bólu neuropatycznego o charakterze napadowych dyzestezji i bólu przeszywającego

Proponowany mechanizm działania polega na tłumieniu spontanicznych wyładowań w obrębie uszkodzonych neuronów

Klonazepam i karbamazepinę stosuje się w dawkach odpowiednio: 0,5-6mg na dobę i 3x 100-200 mg

Leki wspomagające
leki wspomagaj ce3

Benzodwuazepiny znajdują zastosowanie w leczeniu bólu wywołanego spazmem mięśni szkieletowych

Diazepam (Relanium) i midazolam ( Dormicum) - stosowane są w średnich dawkach 5-20mg na dobę doustnie lub dożylnie oraz midazolam dodatkowo podskórnie

Midazolam podaje się również w bólach przebijających, z reguły łącznie z ketaminą

Leki wspomagające
leki wspomagaj ce4

Kortykosteroidy:

stosowane w bólach z ucisku na nerw, kostnych opornych na leczenie przy pomocy NLPZ i opioidów oraz związanych z rozciąganiem torebki wątroby

zalecany jest Deksametazon - posiadający niewielki efekt mineralotropowy- w dawkach 2-6mg na dobę

Dexaven jest stosowany dożylnie w dawkach wstępnych 24- 30 mg, a następnie 6-8 mg co 6 godzin w zagrażającej kompresji rdzenia i rozwijających się objawach pleksopatii, w obu przypadkach z równolegle prowadzoną radioterapią

Leki wspomagające
leki wspomagaj ce5

Kortykosteroidy:

W bólach spowodowanych wzmożonym ciśnieniem śródczaszkowym (przerzuty do mózgu) deksametason podawany jest w dawce początkowej 24 – 32 mg w zależności od planowanego dalszego leczenia (próba radioterapii u pacjentów w dobrym stanie ogólnym, czy wyłącznie postępowane objawowe), często na początku terapii łącznie z mannitolem i środkami moczopędnymi

Leki wspomagające
zapami taj5

Zazwyczaj ból nowotworowy udaje się opanować środkami farmakologicznymi, a powodzenie leczenia opiera się na prostych zasadach zalecanych przez WHO,których skuteczność została sprawdzona w wielu badaniach

Zapamiętaj !!!