1 / 75

Farmakoterapia bipolárnej poruchy

Farmakoterapia bipolárnej poruchy. Kazuistika 1

glora
Download Presentation

Farmakoterapia bipolárnej poruchy

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Farmakoterapia bipolárnej poruchy

  2. Kazuistika 1 30-ročná žena sa sťažuje na silnejúcu únavu. Za posledné dva mesiace sa zhoršuje tento problém. Tvrdí, že už sa neteší na aktivity, z ktorých predtým mala veľkú radosť, ako napríklad turistika cez víkendy. Má problémy so spaním a nemá chuť do jedla. Na dotazovanie uviedla, že väčšinou sa „cíti na dne“ a často plače. Doteraz nezažila taký stav. Odmieta myšlienky ubížiť sebe alebo iným. Telesné vyšetrenie bolo v norme, až na plačlivosť. Krvné testy a kontrola funkcie štítnej žľazy boli v norme. Test na tehotensvo bol negatívny. Vaša diagnóza znie ...................

  3. Otázky: • 1. Ktoré neurotransmitery pôsobia v CNS? Popíšte mechanizmus ich • pôsobenia. • 2. Charakterizujte depresiu a popíšte jej hlavné znaky. • Prečo spomíname neurotransmitery (a ktoré) v súvislosti s depresiou?

  4. Na+ K+ • Základné mechanizmy neurotransmisie: • - podobné ako vo VNS • - zjednodušene - jeden neurón syntetizuje jeden mediátor • Osud neuromediátora na synapse: • uvoľňovanie, väzba na receptory, vychytávanie, metabolizmus... • CNS: komplikovaná organizácia synáps, neuronálnych prepojení, spätné väzby • modulácia synaptickej aktivity: • desenzitizácia odpovede, synaptická plasticita, vytváranie nových spojení Princípy neurotransmisie v CNS

  5. SYNAPSAMIESTA ZÁSAHU LIEČIV Základné procesy na synapse: 1. transport prekurzora do nervu 2. syntéza prenášača- L-DOPA 3. transport prenášača do vezikúl (rezerpín) 4. degradácia zvyšného prenášača: iMAO 5. depolarizácia- prichádzajúci AP: antiepileptiká 6. influx Ca2+ po depolarizácii: antiepileptiká 7. exocytóza transmitteru: amfetamín 8. difúzia ku postsynaptickej membráne 9. interakcia s postsynaptickými receptormi: opiáty, neuroleptiká, benzodiazepíny 10. inaktivácia prenášača: inhibítory AChE 11. spätné vychytávanie prenášača nervovým zakončením: SSRI, kokaín, 12. vychytávanie inými bunkami 13. interakcia s presynaptickými receptormi: opiáty, neuroleptiká...

  6. Prehľad neurotransmiterov v CNS Aminokyseliny:excitačné - glutamát, aspartát inhibičné - GABA, glycín Biogénne amíny:noradrenalín dopamín serotonín acetylcholín histamín Peptidy:enkefalíny, endorfíny... Iné: puríny, NO...

  7. Neurotransmitery a psychické funkcie Neurotransmiter Zmena Vplyv na psych. funkcie Liečivá NA  urýchlenie psychomotoriky antidepresíva  spomalenie psychomotoriky DA  asertivita, agresivita stimulanciá  ľahostajnosť, apatia neuroleptiká 5-HT  halucinácie, poruchy spánku, kompulzívna porucha antidepresíva  depresia, panika (rezerpín) ACh  kreativita,  IQ kognitíva  akútne: delírium chronické: demencia delirogény GABA  spánok hypnotiká anxiolytiká  úzkosť

  8. 5-HT NA aktívna socializácia, normálny spánok a chuť do jedla pamäť, kontrola kognitívnych impulzov, relaxácia FYZIOLÓGIA energia, pozornosť, koncentrácia, socializácia značná citová stabilita, poznávacie schopnosti jasné myšlienky spokojnosť s úspechom, normálne sexuálne f., inh. prejedávania sa, kľud pozornosť, hľadanie nových vecí, motivácia radosť, vďak, ryhýbanie sa bolesti, motivácia, podnikavosť, zmysel pre realitu DA

  9. 5-HT NA obsedancia, kompulzívnosť, premietanie, negatívne sebahodnotenie PATOLÓGIA úzkosť, podráždenosť hyperaktivita, porucha koncentrácie, OKP, depresia agresívna dysfória, anorgazmia, uvoľnenie chute do jedla Impulzívne riskovanie nedostatok vďaku halucinácie, anhedónia, nedostatok vďaku, závislosť DA

  10. 5% populácie, 1-2% s bipolárnou poruchou • 2-3x častejšie u žien • 70% pacientov reaguje na farmakoterapiu • liečba je finančne náročná

  11. Poruchy nálady = Afektívne poruchy Depresívna porucha - neschopnosť prežívať radosť, trvá aspoň dva týždne, pokles nálady až do zúfalstva, ... • pretrvávajúci smútok, úzkosť, pocit prázdnoty • strata radosti z doterajších koníčkov, anhedónia • pocit beznádeje, viny, bezcennosti • plač, pretrvávajúci pesimizmus • únava, zníženie energie, vitality • zhoršenie pamäti, schopnosti koncentrácie a prijatia rozhodnutí, • nervozita, podráždenosť • poruchy spánku • zmena chuti do jedla, zmena hmotnosti • myšlienky na samovraždu alebo smrť • znížené sebavedomie, znížená sebaúcta

  12. Amínová hypotéza • 1950: rezerpín  vyvolá depresiu • Zistilo sa: rezerpín vyprázdňuje zásobárne neurotransmiterov v nervových zakončeniach (serotonín a noradrenalín) • Prelom: IMAO a TCA • Joseph Schildkraut 1965 (THE CATECHOLAMINE HYPOTHESIS OF AFFECTIVE DISORDERS: A REVIEW OF SUPPORTING EVIDENCE JOSEPH J. SCHILDKRAUT Am J Psychiatry 1965;122:509-522.) • Teória: depresia  amín-dependentnásynaptická transmisia (antidepresíva  amínovovplyvnenímspätného vychytávaniaa metabolizmu) • Záver: hlavný model pre súčasné antidepresíva (výnimka - buproprion)

  13. - TCA ANTIDEPRESÍVA NORADRENERGICKÁ SYNAPSA V CNS ANTIDEPRESÍVA vyvolá depresiu

  14. Kazuistika 2Ste všeobecný lekár, pracujete v zdravotníckom zariadení prvého kontaktu. Prichádza pacient:

  15. Vaša pracovná dg. je: depresia Inžinier, 40 r., ženatý, otec dvoch detí sa sťažuje na vyčerpanosť, úzkosť a nespavosť. Praktický lekár doporučí návštevu psychiatra, pretože potiaže nastali pred 6 týždňami a stále sa prehlbujú, hoci ordinoval benzodiazepínové anxiolytiká. Pri psychiatrickom vyšetrení je pacient skleslý a udáva, že trpí ťažkými úzkosťami. Prebúdza sa okolo 4. hodiny ráno spotený a „ako zmlátený“, má odpor k jedlu, chudne. Vidí, že nestačí na výchovu staršieho 15-ročného syna, nezvláda riadiť prácu svojich podriadených v zamestnaní. Bojí sa, že zanedbal nejakú vážnu chorobu, najskôr rakovinu. Doktori mu nechcú povedať pravdu, má kruté bolesti brucha, hlavne po jedle. V skutočnosti sa ani vyliečiť nechce, najradšej by ticho a nenápadne umrel, aby nebol rodine na obtiaž. Manželka sa s nim aj tak asi rozvedie, pretože sa jej priznal k dávnej nevere. Hrozne jej tým ublížil. Stalo sa to pred 15 rokmi. Nevidí zo svojej situácie žiadne východisko. Nechce žiadne drahé lieky, nezaslúži si ich.

  16. Otázky: • Čo sú antidepresíva a ako ich rozdeľujeme? • Prečo je nástup účinku oneskorený? • Porovnajte ich mechanizmus účinku. • Popíšte ich nežiaduce účinky. • Čo sa stane, ak náhle prerušíme liečbu SSRI?

  17. ČO SÚ ANTIDEPRESÍVA? • sú to psychofarmaká, ktoré pôsobia na depresívnu náladu • akútna, udržovacia, profylaktická preskripcia • ovplyvňujú funkciu neurotransmiterov v mozgu

  18. MOŽNÉ MECHANIZMY • všetky AD vyvolajú downreguláciu β1-, α2- a presynaptických 5-HT1a,b receptorov • AD znižujú počet transportérov amínov • postsynaptické 5-HT1a receptory sa nedesenzibilzujú v niektorých častiach mozgu (hypokampus) • zvšujú tvorbu nových synapsií • AD posilnia odpovede na serotonín v prefrontálnom kortexe Terapeutický účinok je výsledkom adaptačných zmien neurónov, a nie okamžitej odpovede buniek na zvýšenú koncentráciu transmiterov.

  19. NÁSTUP NEŽIADUCICH A TERAPEUTICKÝCH ÚČINKOV ANTIDEPRESÍV

  20. INHIBÍTORY MAO FARMAKOKINETIKA MECHANIZMUS ÚČINKU • rýchla absorbcia • metabolizácia závisí od fenotypu (acetylátor)) • inhibícia monoaminooxidáz • okamžitý účinok – eufória • u nás sa používajú iba RIMA NEŽIADUCE ÚČINKY TOXICITA, INTERAKCIE • zneužívanie pre suicidálne účely (častejšie než ostatné antidepresíva) • IMAO – serotonínový syndróm • Interakcia s potravinami obsahujúce tyramín (hypertenzná kríza); diéta • hepatotoxicita • IMAO malformácie, RIMA riziko teratogenity • antimuskarínové účinky • sedácia • irritabilita/insomnia • priberanie • anorgazmia/impotencia • posturálna hypotenzia

  21. Molekulárne ciele vybraných antidepresív TCA – tricyklické antidepresíva SSRI – selektívna blokáda spätného vychytávania serotonínu NARI – blokáda spätného vychytávania noradrenalínu SNRI – blokáda spätného vychytávania noradrenalínu a serotonínu SARI – blokáda serotonínu (5-HT2 receptorov) a spätného vychytávania serotonínu NaSSA – noradrenergické a špecificky serotonínergické AD Nefazodon - vyradený

  22. TRICYKLICKÉ ANTIDEPRESÍVA imipramín amitriptylín dezipramín doxepín imipramín nortriptylín protriptylín trimipramín

  23. TRICYKLICKÉ ANTIDEPRESÍVA FARMAKOKINETIKA MECHANIZMUS ÚČINKU • neúplná absorbcia • výrazný 1st pass efekt • väzba na plazmatické proteíny (90–95%) • inhibujú transportéry serotonínu, dopamínu a noradrenalínu, spomalia ich spätné vychytávanie • vyvolajú downreguláciu postsynaptických 5-HT a beta-receptorov TOXICITA, INTERAKCIE NEŽIADUCE ÚČINKY • zneužívanie pre suicidálne účely (častejšie než ostatné antidepresíva) • IMAO – serotonínový syndróm • riziko teratogenity – B,C • prechádzajú do materského mlieka • syndróm z vysadenia • Zvsšujú účinok psychostimulancií, sympatomimetík, neuroleptík, BZD, fenytoínu • anticholinergické účinky – suchosť v ústach, neostré videnie, zápcha, retencia moča, impotencia • antihistamínové účinky – sedácia, priberanie • antiadrenergický účinok – posturálna hypotenzia • priamy účinok na membrány – zníženie prahu epileptických záchvatov, arytmie, poruchy vedenia v srdci • antagonizmus 5-HT2 receptora – priberanie (a zníženie úzkosti)

  24. SSRI • citalopram • escitalopram • fluoxetín • fluvoxamín • paroxetín • sertralín fluoxetín sertralín

  25. SSRI MECHANIZMUS ÚČINKU FARMAKOKINETIKA • selektívne inhibujú transportéry serotonínu • vyvolajú downreguláciu postsynaptických 5-HT a beta-receptorov • rýchla absorbcia • dlhý polčas • výrazný 1st pass efekt • väzba na plazmatické proteíny (90–95%) NEŽIADUCE ÚČINKY TOXICITA, INTERAKCIE • IMAO – serotonínový syndróm • syndróm z vysadenia, • prechádzajú do materského mlieka, • paroxetín – kardiálne malformácie • anhedónia, apatia, nausea/vomitus, • extrémne živé a divné sny, • bolesti hlavy, škrípanie zubami, • závrate, únava, • suicidálne myšlienky • väčšina vymizne do 4 týždńov (adaptačná fáza) • sú lepšie zvládnuteľné v porovnaní s IMAO a TCA

  26. SEROTONÍNOVÝ SYNDRÓM Potenciálne fatálna interakcia, ak sú kombinované SSRI a IMAO Symptómy: • autonómna instabilita (tep/TK) • hypertermia • svalová rigidita a myoklónia • zmätenosť,delírium • záchvaty • kóma

  27. SNRI FARMAKOKINETIKA MECHANIZMUS ÚČINKU • ako TCA • podobný ako u SSRI, inhibujú transportéry serotonínu aj noradrenalínu • mierne vyššia účinnosť NEŽIADUCE ÚČINKY TOXICITA, INTERAKCIE • IMAO – serotonínový syndróm ZÁSTUPCOVIA venlafaxín duloxetín • Podobné ako u SSRI

  28. NDRI FARMAKOKINETIKA MECHANIZMUS ÚČINKU • ako SSRI • podobný ako u SSRI a SNRI, inhibujú aj reuptake dopamínu • Antagonista anα3-β4 nikotínového receptora NEŽIADUCE ÚČINKY TOXICITA, INTERAKCIE • IMAO – serotonínový syndróm ZÁSTUPCA buproprion • Znižuje prah epileptického záchvatu • Suicidálne úmysly • Neovplyvní váhu a sexuálne funkcie!

  29. Agomelatín • Antagonista 5-HT1C-receptorov a agonista melatonínových receptorov • Podobná účinnosť ako paroxetín • Anxiolytický účinok • Poruchy spánku Tianeptín • Opak ako SSRI, zvyšuje spätné vychytávanie serotonínu, reuptake enhancer (RUE) - Tianeptínový paradox • Tricyklická štruktúra • Rýchlo sa vstrebáva, krátky polčas • Na rôzne formy depresie, anxiolytické stavy • Priaznivo vplýva aj na gastroenterolgické potiaže spojené s depresiou

  30. Otázky: • Vypracujte farmakoterapeutický plán (stredne ťažká depresia) • Ako dlho má trvať liečba? • Ako by ste postupovali, ak po 8 týždnoch liečby sa nezlepší stav pacienta? • Čo sa stane, ak náhle prerušíme liečbu SSRI?

  31. LIEČBA DEPRESIE Nefarmakologická • Psychoterapia kognitívna behavoriálna terapia (KBT) interpersonálna terapia (IPT) • Elektrokonvulzívna terapia • Spánková deprivácia • Prírodné alternatívy Farmakologická • SSRI • TCA • SNRI • NDRI • IMAO • ...

  32. ZÁSADY ANTIDEPRESÍVNEJ (FARMAKO)TERAPIE Organické a symptomatické depresie - AD len výnimočne, pri dlhodobej liečbe Ľahký stupeň depresie - 1. voľba – psychoterapia - AD iba v prípade komorbidity, alebo anamnéza depresívnych epizód

  33. ZÁSADY ANTIDEPRESÍVNEJ (FARMAKO)TERAPIE Stredne ťažká epizóda - výber liečiva ovplyvní vek sprievodné choroby sprievodná medikácia, lieková anamnéza charakteristiky depresie(monopolárna/bipolárna, nepsychotická/psychotická, prvá/opakovaná epizóda, riziko suicídia, complience pacienta) - začíname s najnižšou dávkou - liečba trvá aspoň 6 týždňov (ak pacient parciálne reaguje liečbu, pridáme ďalších 4-6 týždňov) - u niektorých pacientov treba podávať vyššie dávky než odporúčané

  34. ZÁSADY ANTIDEPRESÍVNEJ (FARMAKO)TERAPIE Bezpečnosť liečby

  35. ZÁSADY ANTIDEPRESÍVNEJ (FARMAKO)TERAPIE Stredne ťažká epizóda počas úvodnej 6-8 týždňovej fázy liečby v 1-2-týždňových intervaloch kontroly, telefónny kontakt (aj proaktívne kontroly cez telefón), overovanie účinkov, vedľajších účinkov, compliance (zlepšenie stavu/nežiaduce účinky – 60/40). prvá epizóda depresie – udržiavacia liečba 6-9 mesiacov po remisii.

  36. ZÁSADY ANTIDEPRESÍVNEJ (FARMAKO)TERAPIE Stredne ťažká epizóda Substitúcia liečiva pokiaľ žiadna/ neadekvátna odpoveď – zmena skupiny Kombinácia (augmentácia) – nie antidepresívum lítium T3 pindolol buspirón

  37. ZÁSADY ANTIDEPRESÍVNEJ (FARMAKO)TERAPIE

  38. ZÁSADY ANTIDEPRESÍVNEJ (FARMAKO)TERAPIE Ťažká epizóda Kombinácia (augmentácia) – aj antidepresívum SSRI + bupropion SSRI + olanzapín SSRI + risperidón SSRI + TCA AD + EKT

  39. ZÁSADY ANTIDEPRESÍVNEJ (FARMAKO)TERAPIE Účinnosť liečby

  40. STAR-D trial • Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression • Najväčšia a najdlhšia štúdia o liečbe depresie • Cieľ: určiť preferované postupy v liečbe depresie: • Stanoviť najlepší postup voľby ďalšieho kroku, ak liečba neprináša očakávané výsledky • Porovnať relatívnu účinnosť odlišných liečebných postupov

  41. STAR-D trial Zahrnutí boli: • 18-75 roční (64% ženy) • DSM-IV kritériá pre „veľkú depresiu“ • žiadne tehotné a dojčiace ženy • 4041 pacientov na 41 klinikách Každý pacient bol liečený 12 týždńov na každej úrovni • pacienti, u ktorých nastala remisia, mohli pokračovať v 12 mesačnej udržovacej liečbe ( pokračovať v účinnej medikácii + psychoterapia, medikácia, prípadne zmena dávkovania) • Pacienti, ktorí nereagovali dobre na liečbu, postúpili do dalšj fázay (úrovne) liečby

  42. STAR-D trial Kumulatívny stupeň remisií Úroveň I 100 37 % 37 (citalopram) Úroveň II 63 Teoretický kumulatívny podiel remisií: (sertalín, buproprion, venlafaxín, KBT buproprion+citalopram, buspiron+citalopram, KBT+citalopram) 31 % 19 37 + 19 + 6 + 5 = 67/100 Úroveň III 44 14 % 6 (mirtazapín, nortriptylín Li+ U II, T3+U II) Úroveň IV 38 13 % (tranylcypromín, venlafaxín+mirtazapín 5

  43. SYNDRÓM NÁHLEHO UKONČENIA TERAPIE SSRI/SNRI F.I.N.I.S.H. • Flu-like symptoms:únava, svalové bolesti, bolesti hlavy, hnačka • Insomnia: živé alebo rušivé sny • Nausea • Imbalance:nestabilná chôdza,závrate, vertigo • Sensory disturbance: parestézia, pocit „elektrického šoku”, zrakové poruchy • Hyperarousal: úzkosť, nekľud • Nástup:24-72 hodín+Trvanie:1-14 dní • Incidencia:~ 20-40 % (pacientov, ktorí boli liečení aspoň 6 týždńov)

  44. Otázky: • Aké osobitosti má farmakoterapia depresie u starších ľudí? • Ako by ste postupovali v liečbe depresie u 12-ročného pacienta? • Aké ďalšie indikačné oblasti majú antidepresíva?

  45. OSOBITOSTI ANTIDEPRESÍVNEJ TERAPIE V STARŠOM VEKU - titrácia dávky (často nižšie, prípadne ob deň) - prvá voľba – SSRI (nižšie suicidálne riziko) - AD, ktoré nevyžadujú úpravu dávky: fluvoxamín, paroxetín, moklobemid, mirtazapín, buproprión, agomelatín - AD s lineárnou farmakokinetikou: (es)citalopram, sertalín, venlafaxín, mirtazapín, buproprión - ak aj porucha cirkadiánneho rytmu, spánku zvoliť sedatívne - pozor na poruchy funkcie pečene/obličiek

  46. OSOBITOSTI ANTIDEPRESÍVNEJ TERAPIE V DETSKOM VEKU - titrácia dávky obvykle vyššie dávky/kg než u dospelých (iný podiel pečene k celkovej váhe) veľké individuálne rozdiely v reakcii na AD - TCA – minimálny účinok na depresiu (pozor na sudden death! Nikdy neprekročiť 5 mg/kg) - SSRI – účinné, sertalín a paroxetín 1. voľba (~50% detí a adolescentov –motorický nekľud/akatisia) - trazodon (výrazná sedácia u detí – odporúčaná v prípade porúch spánku) - lítium – u detí je polčas eliminácie kratší, preto rýchllejšie sa vytvorí stabilná hladina v krvi

  47. INÉ INDIKAČNÉ OBLASTI ANTIDEPRESÍV - obsedantno-kompulzívna porucha - syndróm hyperaktivity a poruchy pozornosti - sebapoškodzujúce správanie - panická choroba - anorexia nervosa, bulímia - posttraumatická stresová choroba - chronická bolesť - (diabetická) neuropatická bolesť - fibromyalgia - predmenštruačný syndróm - chronická urticaria

More Related