CHOROBY NEUROLOGICZNE

1. Magdalena Walczak CHOROBY NEUROLOGICZNE

2. PADACZKA • Napady petit mal i grand mal !- podwyższenie wskaźnika zachorowalności okołooperacyjnej • Niebezpieczeństwo zachłyśnięcia, przemieszczenia nastawionych złamań i protez, rozejścia się szwów • Najczęściej stosowane leki: barbiturany, pochodne hydantoiny, BDZ • Główny cel: zapobieganie napadom! utrzymanie stężenia leków w zakresie terapeutycznym, uwzględnienie interakcji z anestetykami

3. POSTĘPOWANIE ANESTEZJOLOGICZNE • Zabieg planowy wyłącznie u chorych właściwie leczonych • Ostatnia doustna dawka leku – rano w dniu operacji • okresie pooperacyjny- niskie dawki diazepamu i.v., potem p.o. • Premedykacja- uspokajające środki p/drgawkowe- np. BDZ, barbiturany • Znieczulenie miejscowe- nie ogranicza świadomości, niskie dawki działają p/drgawkowo, unikanie sytuacji wynikających z odstawienia leków wywołujących znieczulenie ogólne pod koniec anestezji

4. Znieczulenie ogólne- kombinacje leków, jak i anestetyki wziewne • Indukcja- np. barbiturany • Wziewne-bezpieczne- izofluran, halotan niebezpieczne- enfluran (właściwości wywołujące padaczkę) • Możliwość indukcji enzymatycznej w wątrobie przez niektóre leki p/padaczkowe- przyspieszenie rozpadu niektórych preparatów stosowanych w anestezji • Nie stosować ketaminy- aktywność drgawkotwórcza • Zwiotczenie mięśni- zarówno środki depolaryzujące, jak i niedepolaryzujące • Nie dopuszczać do hiperwentylacji- obniża próg drgawkowy

5. ZESPÓŁ PARKINSONA • Leczenie: lewodopa, agoniści dopaminy, leki cholinolityczne, inhibitory MAO-B i COMT, antagoniści NMDA • Działania uboczne • Interakcje- pirydoksyna • Fenotiazyny, butyrofenony, rezerpina- p/wskazane! • Karbidopa, benserazyd- redukcja dawki lewodopy, hamowanie nudności i wymiotów, zmniejszenie antagonistycznego wpływu vit. B6, zapobieganie większym wahaniom stężeń dopaminy

6. POSTĘPOWANIE ANESTEZJOLOGICZNE • Uwzględnić oddechowe i krążeniowe następstwa choroby (zaburzenia połykania, oddychania, cechy krążenia hipertonicznego i hipotonia ortostatyczna) podawanie leków stosowanych w zespole Parkinsona oraz swoiste zagrożenia fazy pooperacyjnej • Nie odstawiać leków w okresie okołooperacyjnym- ostatnia dawka rano w dniu operacji • Premedykacja- nie stosować butyrofenonu, fenotiazyny, talamonalu (droperydol + fentanyl) możnaBDZ i leki antycholinergiczne • Znieczulenie- brak swoistych metod, można stosować znieczulenie miejscowe • Anestetyki wziewne- mogą być stosowane np. halotan, enfluran, izofluran, desfluran, sewofluran

7. Analgetyki opioidowe- mogą wzmagać sztywność mięśni klatki piersiowej i upośledzać oddychanie, głównie w okresie pooperacyjnym • Ketamina- przydatność nie jest jednoznacznie oceniana (sympatykomimetyczne działanie) • Leki zwiotczające mięśnie- uwaga na utrzymujące się po operacji oddziaływania resztkowe, które pogorszyłyby jeszcze bardziej lub całkowicie zdekompensowały zaburzoną czynność oddechową • Podawanie odpowiedniej ilości płynów przed operacją oraz niższe dawkowanie środków znieczulających, ze względu na hipowolemię

8. SPECYFICZNE POSTĘPOWANIE POOPERACYJNE • Monitorować czynność oddechową • Wznowić podawanie leków stosowanych w zespole Parkinsona w ciągu kilku godzin po operacji • W dalszym przebiegu pooperacyjnym mogą pojawić się następujące zaburzenia: • Zatrzymanie moczu • Lekka lub umiarkowana niedrożność porażenna • Powikłania płucne spowodowane niedostatecznym odkrztuszaniem wydzieliny

9. MYASTHENIA GRAVIS • Przyczyny i patogeneza • Obraz kliniczny i klasyfikacja • Leczenie • Przełom miasteniczny • Przełom cholinergiczny • Osłabienie mięśni • Objawy muskarynopodobne • Próba z Tensilonem

10. POSTĘPOWANIE ANESTEZJOLOGICZNE • Zabieg planowy wyłącznie w miasteni odpowiednio kontrolowanej i ustabilizowanej • Nie należy przerywać leczenia inhibitorami AChE oraz kortykosteroidami w okresie okołooperacyjnym • Zachować szczególną ostrożność w stosowaniu substancji działających tłumiąco na OUN. Przeciwwskazane są BDZ. • Wybór anestetyku- zalecane anestetyki wziewne (podtlenek azotu)- ↓ zapotrzebowania na środki zwiotczające mięśnie lub uniknięcie ich podawania • Uwaga na opioidy (upośledzenie oddychania) oraz uzupełnianie znieczulenia środkami uspokajającymi i nasennymi, zwłaszcza BDZ • Remifentanyl- przewaga nad resztą (zwykle nie utrzymuje się depresja oddechowa)

11. Unikać środków zwiotczających mięśnie! • Niedepolaryzujące środki zwiotczające, np. pankuronium, wekuronium i atrakturium- jeśli to możliwe w ogóle ich nie stosować. Gdy są niezbędne – dawkę początkową zredukować o co najmniej 2/3 i podawać pod kontrolą elektrycznego stymulatora nerwów • Suksametonium- można zastosować, ale zwykle w drastycznie zmniejszonych dawkach, ponieważ wskutek interakcji z inhibitorami AChE dochodzi do hamowania cholinesterazy zarówno surowiczej, jak i związanej z tkankami, co może doprowadzić do długotrwałego bloku n-m

12. ZASADY PRAKTYCZNE • Indukcja znieczulenia- zwykle anestetyki dożylne ( dawkę zredukować) • Intubacji dotchawicza- suksametonium (w zmniejszonej dawce) lub bez środków zwiotczających, po wcześniejszym podaniu anestetyku wziewnego • Znieczulenie można podtrzymać halotanem, enfluranem lub izofluranem, uzupełniając podtlenkiem azotu, a przy bolesnych zabiegach można tez zredukowanymi dawkami opioidów podczas wentylacji mechanicznej. Można w ten sposób najczęściej uniknąć podawania środków zwiotczających • Jeśli niezbędne jest podanie środków zwiotczających- zredukować dawkę i działanie kontrolować elektrycznym stymulatorem nerwów • Pod koniec operacji pozostawić rurkę w tchawicy aż do powrotu bezpiecznego, wystarczającego oddechu własnego • W okresie pooperacyjnym monitorować czynność oddechową

13. NADUŻYWANIE ALKOHOLU Ostre zatrucie alkoholem • Zapewnienie drożności dróg oddechowych i czynności oddechowej- intubacja dotchawicza i wentylacja mechaniczna • Wyrównanie hipowolemii i zaburzeń ciepłoty ciała oraz gospodarki elektrolitowej i kwasowo-zasadowej • Przy podejrzeniu hipoglikemii- wlew glc • Leczenie wstrząsu wyrównaniem objętości krwi krążącej, środkami o działaniu inotropowym dodatnim i ew. lekami wazopresyjnymi • Płukanie żołądka przy podejrzeniu spożycia lekarstw lub dużych ilości alkoholu w ostatnich 2h przed przyjęciem do szpitala • Przy stężeniu alkoholu >6‰- ew. hemodializa lub dializa otrzewnowa. Inne wskazania do dializy: ciężka kwasica (pH <7,0), przy stężeniu alkoholu >4‰ oraz zażycie leków dających się usunąć dializą, alkoholu metylowego, a także ciężkie zatrucia dzieci

14. Operacja ze wskazań nagłych: • Podczas indukcji znieczulenia występuje zwiększone ryzyko zachłyśnięcia z powodu opóźnionego opróżniania żołądka • Zapotrzebowanie na anestetyki jest zmniejszone z powodu dodatkowego ośrodkowo przytłumiającego działania alkoholu • Zwiększona jest wrażliwość na utratę krwi i „stres operacyjny” • Mózg gorzej znosi niedotlenienie • Zaburzenie funkcji płytek wywołane przez alkohol może sprzyjać występowaniu krwawień • W okresie pooperacyjnym starannie kontrolować czynność oddechową

15. PRZEWLEKŁY ALKOHOLIZM • Wykonanie zabiegu planowego wyłącznie u alkoholika trzeźwego • W badaniu przedoperacyjnym zwrócić szczególna uwagę na schorzenia wątroby • Wraz z rozwojem tolerancji na alkohol zmniejsza się wrażliwość na leki ośrodkowo przytłumiające, dożylne i wziewne anestetyki. Równolegle nasila się metabolizm tych leków spowodowany przez indukcję enzymatyczną- zwykle trzeba zwiększyć ich dawkowanie • Indukcja znieczulenia przebiega często opornie, łączy się z pobudzeniem psychicznym i potrzebą zastosowania większych dawek • Do podtrzymania znieczulenia można zastosować anestetyki wziewne. Mniej przydatne są opioidy ( nawet wysokie dawki nie pozwalają na osiągnięcie wystarczająco głębokiego znieczulenia) • Objętość dystrybucji dla pankuronium podwyższa się, zaś jego klirens obniża- z tego powodu wskazane jest podawanie wyższych dawek początkowych, w przeciwnym razie działanie zwiotczające utrzymuje się dłużej • Ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu odstawienia z delirium, u alkoholików nietrzeźwych- pooperacyjne monitorowanie i leczenie

16. UZALEŻNIENIE OD OPIOIDÓW • Najgroźniejszy- zespół odstawienia • Przed zabiegiem- leczenie odwykowe, a gdy niemożliwe- dalsze podawanie opiatów • Zwykle konieczna silniejsza premedykacja odpowiednia dawką opioidów • Do znieczulenia ogólnego – anestetyki wziewne • Unikać ketaminy (bad trip) • Ostrożnie z naloksonem- niebezpieczeństwo ostrego zespołu odstawienia

17. AIDS • Ochrona przed zanieczyszczeniemmateriałem zakaźnym (krew, mocz, ślina, plwocina, itd.) przy wszystkich zabiegach inwazyjnych, z nakłuciem żyły bądź tętnicy i intubacją dotchawiczą włącznie- maskę, rękawiczki, fartuchy i okulary ochronne • Znieczulenie- sprzęt jednorazowego użytku, odizolować materiały i sprzęt używany przez chorego, nie wkładać igieł z powrotem do osłon ochronnych (niebezpieczeństwo skaleczenia), sprzęt wielokrotnego użytku starannie dezynfekować • Dezynfekcja powierzchni i sprzętu- środki zawierające alkohol albo podchloryn sodu, dokładnie przestrzegać zasad dezynfekcji (odpowiednie stężenie roztworu i czas dezynfekcji)

18. Przy skaleczeniach, w których możliwe są zakażenia- natychmiast zdezynfekować ranę, pozwolić jej się wykrwawić i ponownie oczyścić. Wysłać do lekarza w celu diagnostyki leczenia • Wybór anestetyku, metody znieczulenia i sposobów monitorowania zależy od fazy choroby i objawów zakażeń oportunistycznych. W pełnym okresie choroby pojawiają się często niedożywienie, hipowolemia, niedokrwistość. W przebiegu zakażenia Pneumocystis carinii może się pojawić zaburzenie wymiany gazowej w płucach. • Aby uniknąć wprowadzenia bakterii, należy starannie przestrzegać aseptyki przy stosowaniu jakichkolwiek metod inwazyjnych • W trakcie sercowo- płucnej resuscytacji nie należy stosować sztucznego oddychania metoda usta- usta, lecz intubacją dotchawiczą • Pielęgniarki i sanitariusze opiekujące się chorym na sali intensywnej terapii nie powinni w tym czasie zajmować się innymi pacjentami