VNI en post-extubation : intérêts et limites

1. VNI en post-extubation : intérêts et limites Berger Karine (Grenoble) et Traclet Julie (Lyon) DESC de Réanimation Médicale Module respiratoire – Février 2008

2. Indications de la VNI Détresse respiratoire aiguë hypoxique : -OAP cardiogénique -IRA hypoxémique des immunodéprimés Détresse respiratoire aiguë hypercapnique VNI Limitation thérapeutique Alternative à l’intubation Alternative à l’intubation Détresse respiratoire aiguë post-extubation Détresse respiratoire aiguë post-extubation

3. Pré requis pour VNI en post-extubation • Arguments physiologiques : • Augmentation du travail respiratoire en VS par rapport à la VM et la VNI, • VNI : • diminution du travail respiratoire, • amélioration des échanges gazeux, • amélioration de la dyspnée, • Chez patient BPCO : • diminution du travail respiratoire en VNI vs raccord en T, • confort supérieur en VNI vs VM et raccord en T, Vitacca, AJRCCM, 2001.

4. Pré requis pour VNI en post extubation • Arguments cliniques : • Ventilation invasive : augmentation du risque de morbi-mortalité, d’infections nosocomiales, • Difficultés de sevrage +++, parfois temps de sevrage = 40% durée VM, • VNI efficace dans DRA hypercapniques et chez patient BPCO.

5. Stratégies • Alternative à l’intubation  place de la VNI dans le sevrage de la ventilation invasive (diminuer la durée d’intubation) ? • VNI comme prise en charge de la détresse respiratoire aiguë (DRA) post-extubation (éviter la réintubation) ? • VNI en post-opératoire ? • VNI en prévention de la DRA post-extubation (éviter la réintubation) ?

6. VNI en post-extubation et SEVRAGE DE LA VENTILATION INVASIVE 3 études randomisées : Nava, 1998 Ferrer, 2003 Girault, 1999

7. Nava and al. Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease : a randomized controlled trial. Ann Intern Med. 1998;128:721-8. • Etude multicentrique, randomisée, contrôlée, 3 centres, • 50 patients BPCO, • Epreuve de sevrage sur pièce en T après 24 à 48 h d’IOT, extubation + VNI • Si échec intubation et ventilation conventionnelle sevrage en AI, épreuve VS biquotidienne • 25 patients groupe VNI, 25 patients groupe intubation.

8. Nava and al. Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease : a randomized controlled trial. Ann Intern Med. 1998;128:721-8. J21 : seuil définissant patients sevrables et non sevrables p<0.01 IOT VNI

9. Nava and al. Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease : a randomized controlled trial. Ann Intern Med. 1998;128:721-8. • Groupe VNI : • ↓ de la durée de VM (16.6 vs 10.2 jours), • ↓ durée de séjour en réa, • ↑ survie à 60 jours (mortalité 28 % vs 8 %), • ↓ PNP nosocomiales (28 % vs 0). • Tolérance de la VNI, VNI 20-22h/jour : • Irritation cutanée nasale 80%, • Abrasion cutanée nasale 56%, • Distension gastrique 8%, • Troubles du sommeil fréquents.

10. Ferrer and al. Noninvasive ventilation during persistent weaning failure : a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 2003;168:70-6. • Etude randomisée, contrôlée, prospective, 2 centres, • 43 patients (25 BPCO, 5 séquelles de BK, 2 asthmes sévères, 1 DDB diffuses, 10 sans maladie pulmonaire chronique), • Epreuve de sevrage sur pièce en T (2h) trois jours consécutifs, extubation + VNI • Si échec intubation + sevrage conventionnel épreuve de VS quotidienne • 21 patients dans groupe VNI, 22 patients dans l’autre groupe.

11. Ferrer and al. Noninvasive ventilation during persistent weaning failure : a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 2003;168:70-6.

12. Ferrer and al. Noninvasive ventilation during persistent weaning failure : a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 2003;168:70-6. VNI VNI

13. Ferrer and al. Noninvasive ventilation during persistent weaning failure : a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 2003;168:70-6. • Tolérance de la VNI (en continu au moins les 24 premières heures après l’extubation) : • Ulcération cutanée nasale 29% • Encombrement bronchique 10% • Distension gastrique 5%

14. Girault and al. Noninvasive ventilation as a systematic extubation and weaning technique in acute-on-chronic respiratory failure : a prospective, randomized controlled study. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160:86-92. • Etude prospective, randomisée, contrôlée, un centre, • 33 patients intubés pour exacerbation sur pathologie pulmonaire chronique (BPCO (50 %), IRC restrictive et mixte), • Epreuve de sevrage sur pièce en T pendant 2 h (après 48 h d’IOT), VNI • Si échec IOT + ventilation conventionnelle Epreuve de VS biquotidienne • 17 patients dans groupe VNI, 16 patients dans groupe IOT.

15. Girault and al. Noninvasive ventilation as a systematic extubation and weaning technique in acute-on-chronic respiratory failure : a prospective, randomized controlled study. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160:86-92. Sevrage définitif : 76.5 % dans groupe VNI vs 75 %

16. Girault and al. Noninvasive ventilation as a systematic extubation and weaning technique in acute-on-chronic respiratory failure : a prospective, randomized controlled study. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160:86-92.

17. Girault and al. Noninvasive ventilation as a systematic extubation and weaning technique in acute-on-chronic respiratory failure : a prospective, randomized controlled study. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160:86-92. • VNI en discontinu 2 à 4h et VS 1 à 2h, • Groupe VNI : réduction de la durée du support ventilatoire quotidien pendant les 5 premiers jours mais … augmentation de la durée totale de ventilation jusqu’au sevrage.

18. VNI en post-extubation et TRAITEMENT DES DRA 4 études randomisées : Keenan, 2002 Esteban, 2004 Auriant, 2001 Squadrone, 2005

19. Keenan and al. Noninvasive positive-pressure ventilation for postextubation respiratory distress : a randomized controlled trial. JAMA. 2002;287:3238-43. 81 patients avec DRA post-extubation, sur 3 ans (1996-1999), Surveillance d’une apparition d’une DRA dans les 48H, Traitement standard : 02 + kinésithérapie + ß2mimétiques (42 patients) vs traitement standard + VNI pendant 12H en continu puis en discontinu (39 patients), Critère principal : taux de réintubations, Critères secondaires : taux de mortalité en réanimation et hospitalière, durée d’hospitalisation, taux de pneumopathies nosocomiales.

20. Keenan and al. Noninvasive positive-pressure ventilation for postextubation respiratory distress : a randomized controlled trial. JAMA. 2002;287:3238-43.

21. Keenan and al. Noninvasive positive-pressure ventilation for postextubation respiratory distress : a randomized controlled trial. JAMA. 2002;287:3238-43. • Pas de bénéfice de la VNI sur taux de réintubations et sur les critères secondaires • Pas d’effet délétère, • Mais population hétérogène, • Exclusion des patients BPCO au bout d’un an (bénéfice connu au cours des IRA chez BPCO non intubé), • Petite expérience de l’équipe en VNI.

22. Esteban and al. Noninvasive positive-pressure ventilation forrespiratory failure after extubation. NEJM. 2004;350:2452-60. • Étude randomisée, multicentrique internationale, • 37 centres, 8 pays, 1999-2002, • 221 patients, • Surveillance 48 heures après extubation : DRA ? • Thérapie standard : 02 + kinésithérapie + ß2mimétiques (107 patients) vs VNI : masque facial, 4H puis en discontinu (114 patients), • Critère principal : diminution taux mortalité, • Critères secondaires : taux de réintubation, causes de réintubation, délai DRA-réintubation, • Analyse en sous-groupe chez BPCO.

23. Esteban and al. Noninvasive positive-pressure ventilation forrespiratory failure after extubation. NEJM. 2004;350:2452-60. Résultats : Analyse résultats intermédiaires, Mortalité supérieure dans groupe VNI (28% vs 14%, p = 0,048), Pas de différence sur taux de réintubations, indications réintubations, Intervalle avant réintubation plus long dans groupe VNI (médiane : 12h vs 2h30, p = 0,02), Surmortalité dans le groupe VNI si réintubation (38% vs 22%, p = 0,06), Taux de réintubation moins important chez BPCO + VNI vs BPCO + traitement standard (faible effectif).

24. Auriant and al. Noninvasive ventilation reduces mortality in acute respiratory failure following lung resection. AJRCCM. 2001;164:1231-5. • Étude prospective, randomisée, • 48 patients, 1999-2000, en post-opératoire d’une lobectomie ou pneumonectomie, • DRA dans les 10 jours post-extubation, • Traitement standard : O2 + bronchodilatateurs + PCA morphine + kinésithérapie (24 patients) vs traitement standard + VNI (24 patients), • Critère principal : nombre de réintubations, • Critères secondaires : taux de mortalité hospitalière et à 120 jours, durée d’hospitalisation en réanimation et totale, nécessité de fibroscopie bronchique.

25. Auriant and al. Noninvasive ventilation reduces mortality in acute respiratory failure following lung resection. AJRCCM. 2001;164:1231-5. • Analyse intermédiaire, • Effet significatif arrêt de l’étude.

26. Squadrone and al. Continuous positive airway pressure for treatment of postoperative hypoxemia : a randomized controlled trial. JAMA. 2005;293:589-95. • Étude prospective, multicentrique, randomisée, • 209 patients en post-opératoire d’une chirurgie abdominale (laparotomie sous AG, > 90 minutes), 2002-2003, • Oxygénation pendant 1 heure après extubation, inclusion si PaO2/FiO2 < 300, • Oxygénation au masque de Venturi, FiO2 = 50% (104 patients) vs CPAP 7,5 cmH2O + FiO2 = 50% (105 patients), • Puis relais au masque de Venturi, FiO2 = 30% +/- traitement assigné si PaO2/FiO2 < 300, • Critère principal : taux de réintubations dans les 7 jours post-opératoires, • Critères secondaires : durée hospitalisation en réanimation et totale, complications infectieuses, mortalité hospitalière.

27. Squadrone and al. Continuous positive airway pressure for treatment of postoperative hypoxemia : a randomized controlled trial. JAMA. 2005;293:589-95. 10 patients intubés dans groupe contrôle vs 1 patient dans groupe CPAP, p = 0,005.

28. Squadrone and al. Continuous positive airway pressure for treatment of postoperative hypoxemia : a randomized controlled trial. JAMA. 2005;293:589-95. • Analyse résultats intermédiaires arrêt étude car bénéfice CPAP.

29. VNI en post-extubation et PREVENTION DE LA DRA 1 étude randomisée : Ferrer, 2006

30. Ferrer and al. Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at risk : a randomized trial. AJRCCM. 2006;173:164-70. • Etude prospective, randomisée, • 2 centres, • 162 patients présentant un facteur de risque de DRA post-extubation : âge > 65 ans, défaillance cardiaque gauche, APACHE > 12 le jour de l’extubation, • Traitement standard : O2 au masque de Venturi (83 patients) vs VNI précoce en continu (19H ± 8H) dès l’extubation (79 patients), • Critère principal : diminution du taux de DRA survenant dans les 72H post-extubation, • Critères secondaires : réintubation, durée d’hospitalisation, taux de complications, taux de mortalité, • Etude en sous-groupes : hypercapnie vs normocapnie.

31. Ferrer and al. Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at risk : a randomized trial. AJRCCM. 2006;173:164-70.

32. Ferrer and al. Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at risk : a randomized trial. AJRCCM. 2006;173:164-70. Mortalité à J90

33. Conférence de consensus VNI au cours de l’IRA - 2006

34. En conclusion • Alternative à l’intubation à place de la VNI dans le sevrage de la ventilation invasive (diminuer la durée d’intubation) ? • Oui si équipe entrainée, et chez le patient BPCO, • Non recommandé par la conférence de consensus internationale, Boles, ERJ, 2007. • VNI en prévention de la détresse respiratoire aiguë (DRA) post-extubation (éviter le réintubation) ? • Oui sur une population sélectionnée (BPCO, insuffisance cardiaque), • VNI comme prise en charge des DRA post-extubation (éviter la réintubation) ? • Non (surmortalité), • VNI en post-opératoire ? • Oui.

35. Merci de votre attention !