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CURSO MODULAR SLIPE INFECCIONES RESPIRATORIAS AMBULATORIAS: LO ESENCIAL. IRA ALTA

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CURSO MODULAR SLIPE INFECCIONES RESPIRATORIAS AMBULATORIAS: LO ESENCIAL. IRA ALTA. USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS. Representan la mayoría de las enfermedades por las que se indican antibióticos en los pacientes asistidos en forma ambulatoria:

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uso racional de antimicrobianos en infecciones respiratorias altas
USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS
  • Representan la mayoría de las enfermedades por las que se indican antibióticos en los pacientes asistidos en forma ambulatoria:

Resfrío común, faringitis, otitis, sinusitis

  • Bases para el uso racional de antibiótico y de los recursos diagnosticos
uso racional de antibi ticos
Uso racional de antibióticos
  • Está indicado iniciar ATB?
  • ¿empírico?
  • ¿luego de obtener resultados microbiológicos?
  • Selección del ATB.
  • ¿cuál es la etiología más probable? Espectro apropiado.
  • Vigilancia epidemiológica.
  • ¿cuál es el perfil de sensibilidad y resistencia local?
  • Elaboración de un listado de ATB con S > 80%
slide4

Uso racional de antibióticos

  • . Características Farmacocinéticas / Farmacodinámicas.

¿se concentra en el sitio de acción?

Nuevos índices de eficacia.

  • . Comparar: Seguridad, Conveniencia, Costo.
  • . Elaborar un plan terapéutico.
  • dosis
  • intervalo
  • duración.
  • . Monitorizar la terapéutica
uso racional de antimicrobianos en infecciones respiratorias altas1
USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS

RESFRIADO COMUN

Agentes etiológicos Tipos antigenicos

  • Rhinovirus 100
  • Coronavirus 3
  • Parainfluenza 4
  • Respiratorio sincicial 3
  • Adenovirus 47

Sintomatologia:fiebre, tos, dificultad para alimentarse. Secreción nasal inicialmente serosa clara,luego amarilla y espesa. Si han mejorado los sintomas generales, no significa sobreinfección bacteriana. Refleja la secreción aumentada de las glándulas mucosas locales y descamación de células mucosas e inflamatorias.

resfrio comun
RESFRIO COMUN
  • Aislamiento de bacterias potencialmente patógenas como S.pneumoniae, S.aureus,Haemophilus sp de las fosas nasales: colonización; no son agentes de rinitis.
  • Cultivo de secreción nasal no es el examen adecuado para conocer la etiología de la complicación (OMA,adenoiditis). Gasto innecesario o motiva indicación errónea de antibiótico.
  • Los niños tienen de 3 a 8 resfríos por año. La mitad reciben tratamiento antibiótico. Ensayos controlados han demostrado que el tratamiento antibiótico no cambia el curso de la enfermedad o su evolución.No evita complicaciones.

No esta indicado el uso de antimicrobianos, a menos que los síntomas no mejoren más allá de 10 días.

Pediatrics 1998; 101(1): S 181-184 Estrategia AIEPI OPS

slide7
FARINGITIS VIRAL AGENTES ETIOLÓGICOS

SÍNDROMEACOMPAÑANTE

Rhinovirus Resfrío común

Coronavirus Resfrío común

Adenovirus Fiebre faringo-conjuntival

Herpes simple Gingivitis, estomatitis

Parainfluenza Resfrío común,laringitis

Inluenza Síndrome gripal, resfrío común

Enterovirus:

Coxackie A Herpangina

Epstein Barr Síndromemononucleósico

Citomegalovirus Síndrome mononucleósico

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FARINGITIS BACTERIANA
  • AGENTES ETIOLÓGICOS SÍNDROMEACOMPAÑANTE
  • Streptococcus pyogenes

(grupoA)

  • Estreptococo beta hemolítico

no grupo A (grupos C y G)

  • Aracnobacterium haemolyticum
  • Mycoplasma pneumniae Neumonia, bronquitis, faringitis
  • Chlamydia pneumoniae Neumonia, bronquitis, faringitis
  • Otros:Corynebacterium diphteriae

Neisseria gonorrhoeae

  • Streptococcus pyogenes es el agente bacteriano más frecuente vinculado de angina bacteriana (faringoamigdalitis aguda supurada o angina pultacea).
  • Es responsable del 30 al 40 % de las faringitis en mayores de 4 años. La faringitis estreptocócica es excepcional en el menor de 4 años.
slide12
Para evitar pasar por alto faringitis estreptocócica en niños > de 4 años en los que existe riesgo de complicaciones (fiebre reumática o absceso retrofaringeo) se recomienda realizar detección de antígenos y/o exudado faríngeo en aquellos casos que no son claros clínicamente. Se evitaría el uso de antibióticos en faringitis virales.
  • Cuadro clínico sugestivo o un test rápido positivo se indicará penicilina o amoxicilina (costo, corto espectro,S. pyogenes sensible).
  • Alérgicos a penicilina:macrólidos

Pediatrics 1998; 101: 171-174

slide13
Cuadro clínico dudoso.

Según disponibilidad:

Test rápido positivo. Tratar con antibióticos.

negativo exudado faríngeo.

No hay riesgo en esperar 48 – 72 hs el cultivo del exudado faringeo para empezar el tratamiento.

La prevención de la fiebre reumática se puede lograr con tratamiento iniciados 5 a 7 días después del inicio de los síntomas.

Pediatrics 1998; 101: 171-174

slide16

Distribución de patógenos en pacientes con falla terapéutica (peristencia o adquisición de nuevo patógeno) vs. Patógenos de toda la población del estudio. S.pneumniae resistente ( CIM > 0.1μ ml) S.pneumniae sensible ( CIM < 0.1μ ml) Hi, H. Influenzae PIDJ 2003; 22: 405-12

estudio etiol gico de otitis media en ni os hospitalizados hospital pereira rossell uruguay 2000
Estudio etiológico de otitis media en niños hospitalizados. Hospital Pereira Rossell. Uruguay / 2000
oma tratamiento
OMA TRATAMIENTO
  • Antibiótico empírico inicial:

Amoxicilina a altas dosis (60-90 mg/kg) 7 a 10 días.

Segunda línea: Amoxicilina asociado a inhibidor de betalactamasa (sulbactam o clavulánico), cefuroxime axetil o ceftriaxona (1 a 3 días).

  • Alternativa para niños mayores de 6 meses no severamente enfermos o alérgicos a penicilina: claritromicina o azitromicina.

Seminar in Pediatric Infectious Disease 2004;15:5-20

Arch Pediatr Urug 2001; 72(1):6 – 11.

slide22

Otitis media aguda. Recomendación para el tratamiento para niños que hayan recibido antibióticos o no en el mes previo.Dowell SF et al Pediatr Infect Dis J 1999;18:1-9

slide23

Amoxicilina a altas dosis.Evolución bacteriológica (porcentaje de éxito en erradicación) del oido medio a los 4 o 6 días. Fracaso clínico 3/50 (6%) 4 al 10 días. PIDJ 2003; 22: 405-12

rinosinusitis
RINOSINUSITIS
  • DIAGNOSTICO CLÍNICO
  • Prolongación de síntomas y signos (rinitis y tos sin mejoría por más de 10 o 14 días).
  • Síntomas y signos de infección del tracto respiratorio superior más severos (fiebre, dolor e inflamación facial).

Niños escolares y adolescentes: tensión en zonas de referencia de senos faciales,cefaleas, fiebre alta , dolor dentario.

Niños < 4 años los signos clásicos no están presente, rinitis y/o tos por más de 10 días + fiebre > 39ºC por más de tres días en el curso de IRA.

En el curso de IRA hallazgos imagenológicos patológicos pueden no corresponder a sinusitis.

Imagenología: recurrencia de sinusitis,complicaciones o diagnóstico poco claro. Seminar in Pediatric Infectious Disease 2004;15:5-20

Seminar in Pediatric Infectious Disease 2004;15:5-20

rinosinusitis tratamiento
Rinosinusitis. Tratamiento
  • La sobreinfección bacteriana ocurre en 2 % de las infecciones respiratorias altas virales.
  • La resistencia bacteriana es significativa en los tres agentes más frecuentemente asociados: S.penumoniae-H.influenzae-M.catarrhalis.
  • Utilizar criterios clínicos para el diagnóstico.
  • Tratamiento: amoxicilina a altas dosis.

Segunda línea: amoxicilina + inhibidor de betalactamasa, cefuroxime axetil o ceftriaxona.

Seminar in Pediatric Infectious Disease 2004;15:5-20

tratamiento de ira
Tratamiento de IRA
  • Amoxicilina o amoxicilina + inhibidor de beta lactamasa son los antibióticos más frecuentemente recomendados.
  • Amoxicilina a altas dosis es el régimen más adecuado para el tratamiento de S.pneumoniae resistente.
  • Es posible su administración cada 12 hs?

Seminar in Pediatric Infectious Disease 2004;15:5-20

slide28

PARAMETROS FARMACOCINETICOS - FARMACODINAMICOS

C g/ml

AUC > CIM

CIM

T (h)

T > CIM

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Susceptibilidad de S.pneumonia- Aislamientos 1997-2000, susceptibilidad definida según los puntos de corte de NCCLS por región expresados en porcentaje de susceptibilidadJacobs MR et al J Antimicrob Chemother 52:229-246 2003.

Agente Europa América Latina Estados Unidos

3328 429 2432

Penicilina % S 77.8 63.4 62.9

Penicilina % I 8.8 23.3 12.1

Penicilina % R 13.4 13.3 25.0

Amoxicilina* 97.2 96.3 90.9

Amoxicilina† 99.0 98.6 94.7

Amoxicilina * 97.6 96.5 94.7

inhibidor

Beta-lactamasa

Amoxicilina † 99.0 98.6 94.7

Inhibidor

Beta-lactamasa

Azitromicina 77.6 84.4 71.3

* Representa 45 mg/kg/día (amoxicilina o componente amoxicilina) 2 dosis

† Representa 90 mg/kg/día (amoxicilina o componente amoxicilina) 2 dosis

concentraciones de amoxicilina en flu do de o do medio en ni os de 3 meses a 5 a os
Concentraciones de amoxicilina en fluído de oído medio en niños de 3 meses a 5 años

8

13 mg/kg dose

7

30 mg/kg dose

6

media para 30mg/kg =4.34 ± 2.05 mg/L

Concentraciones en fluído deoído medio mg/µl

5

4

3

media para 13mg/kg =0.68 ± 0.86 mg/L

2

1

0

50

100

150

200

Minutos

C. Harrison Ped. Inf. dist 1998; 17(7): 657-58

slide31

AMOXILINA-SULBACTAM Relación Concentración Plasmática/CIM

Niveles plasmáticos de amoxicilina y sulbactam, y poder bactericida del suero después de una dosis oral de amoxicilina 875 mg + sulbactam 125 mg. J CHEMOTHERAPY 2000; 12 (3): 223-227

12

Amoxicilina

Sulbactam

Nivel plasmático

10

H.influenzae ßL+ y neumococo resistente

Neumococo sensible

Neumococo intermedio

H.inlfuenzae ßL-

Moraxella catarrhalis

8

CIM

amoxicilina y sulbactam (mcg/ml)

Niveles plasmáticos de

6

4

2

0

0:15

0:30

1:00

1:30

2:00

3:00

6:00

4:00

Tiempo (h)

Poder bactericida: Neumococo resistente - H.influenzae ßL +

Poder bactericida: Neumococo sensible e intermedio M.catarrhalis - H.influenzae ßL -

Cumple con los preceptos de W.Craig: Concentración plasmática > CIM 33-50% intervalo entre dosis.

Inhibición desarrollo / bactericida: 33-50% intervalo entre dosis.

slide32
Educar a los pacientes a respetar siempre el régimen de dosis propuestos,

teniendo especial atención en los parámetros FC/FD.

Seguir la evolución clínica cuidadosamente a las 48 hs.