INSUFICIENTA RENALA ACUTA

1. INSUFICIENTA RENALA ACUTA Ciresica Diaconescu Sectia ATI, Spitalul clinic “Dr.C.I.Parhon” Iasi

2. Cuprins • Fiziologia renala normala. • IRA definitie, sistem Rifle, fiziopatologie, etipatogenie, stratificare, clasificare, diagnostic, investigatii, complicatii. • IRA – sepsis. • Rinichi – pulmon. • Tratament IRA – medical. • Nutritie in IRA. • IRA in Terapie Intensiva. • IRA perioperatorie. • Terapia de inlocuire renala. • Prognosticul IRA.

3. Fiziologia renală normală • Rolul rinichiului este de a menţine volumul, compoziţia şi distribuţia lichidelor în organism, şi de a excreta substanţele toxice. Aceste funcţii sunt asigurate prin: • - Sistemul renină angiotensină aldosteron (SRA). Rinichiul secretă renină ca răspuns la hiperperfuzie renală, hipovolemie (deci o depleţie sodică şi o creştere a tonusului simpatic. Renina scindează angiotensinogenul pentru a forma angiotensina I, convertirea în pulmon în angiotensina II de către enzima de conversie a angiotensinei. • Angiotensina II este vasoconstrictoare şi stimulează secreţia de aldosteron. • Aldosteronul este un mineralocorticoid secretat de corticosuprarenală ca răspuns la angiotensina II, hiperkalemie, depleţie de sodiu, şi ACTH. Aldosteronul creşte reabsorbţia de sodiu la nivelul tubului distal, prin schimb cu ionii de H+ şi K+.

4. Fiziologia renală normală • - Hormonul antidiuretic (HAD) este secretat de posthipofiză ca răspuns la o creştere a osmolalităţii, a unei hipovolemii extracelulare, a unei ventilaţii în presiune pozitivă sau la stimuli chirurgicali. HAD creşte permeabilitatea canalelor colectoare vis-à-vis de apă; provoacă retenţie de apă şi concentrează urinele. • - Factorul atrial natriuretic (FAN) este secretat de celule specializate ale urechiuşelor ca răspuns la distensia lor (adică o hipervolemie intravasculară). FAN este diuretic şi acţionează invers decât sistemul renină angiotensină. • - Eliberarea de prostaglandine (PGE2, PGI1) şi de kinine este stimulată de renine şi stres. Ele provoacă o vasodilataţie renală şi o diminuare a reabsorbţiei de sodiu.

5. Fiziologia renală normală • Alte funcţii renale comportă mecanisme de reglare extrarenală şi de propietăţii metabolice. • Eritropoetina stimulează producţia de globule roşii. • Vitamina D este convertita în forma sa activă. • Parathormonul acţionează asupra rinichiului pentru reţinerea de calciu, inhibarea reabsorbţiei de PO42- şi stimularea conversiei vitaminei D de către rinichi. • Hormonii peptidici, ca insulina, sunt metabolizaţi, explicând diminuarea obişnuită a necesităţilor în insulină, constatată cu evoluţia insuficienţei renale. • Debitul sanguin renal este de 20-25% din debitul cardiac, fiind autoreglat printr-un larg evantai de variaţii a presiunii arteriale medii (70-180mmg).

6. Apa şi electroliţii Compartimentele lichidiene • Apa corporală totală (ACT) reprezintă 60% din greutatea corpului. Ea este 2/3 intracelulară şi 1/3 extracelulară. Apa extracelulară este repartizată astfel: două părţi interstiţial şi o parte intravascular. • ACT este proporţională cu masa corporală slabă. • Echilibrul hidric normal • Aportul zilnic de apă este de ~ 2600 ml, din care ~ 1400 ml sub forma de lichide, 800ml din alimente solide şi 400ml rezultaţi din metabolism. • Pierderea zilnică de apă este normal identică: 1500ml prin urină, 400ml prin respiraţie, 500ml prin evaporare cutanată şi 200ml prin transpiraţie. • Pierderile sunt crescute prin febră (cca 500ml/0C/zi), hipersudoraţie, umiditate ambiantă scăzută, diureză osmotică indusă prin hiperglicemie sau produşi de contrast, anumite medicamente, prepararea intestinală şi bolile suprarenale.

7. Perturbările electrolitice • 1.Hiponatremia (creşterea ACT în raport cu Na+). • ACT poate fi scăzută, crescută sau normală. • Hiponatremia antrenează adesea o diminuare a osmolalităţii plasmatice. • Osmolalitate(mOsm)=2[Na+(mmol/l) + K+(mmol/l)] + uree(mmol/l) + glucoză(mmol/l) • În prezenţa unor concentraţii crescute de substanţe osmotic active (glucoză, uree, manitol, alcool metilic), osmolalitatea măsurată va fi crescută chiar dacă natremia este scăzută. • Tabloul clinic. Simptomele nu reflectă decât hipovolemie dar comportă şi cefalee, encefalopatie evoluând spre crize convulsive şi comă. Hiponatremia diminuă excitabilitatea celulară şi funcţia cardiacă cu apariţia tulburărilor de ritm. Simptomele sunt cu atât mai frecvente cu cât natremia este inferioară la 120 mmEq/l sau dacă scăderea ei este rapidă.

8. Perturbările electrolitice 1. Hiponatremia • Tratamentul depinde de volemie: • hipovolemie (diuretice, vărsături, pregătire intestinală, etc.), trebuie rehidratarea pacientului cu soluţii cristaloide izotone. • hipervolemie (insuficienţă renală sau cardiacă, ciroză, sindrom nefrotic, etc.), trebuie scăzut aportul hidric şi efectuata creşterea moderată a diurezei. • normovolemie (sindrom de secreţie inadecvată de HAD, hipotiroidie, medicamente care perturbă excreţia de apă de către rinichi, intoxicaţia cu apă, etc.), trebuie diminuate aporturile hidrice şi crescută diureza cu înlocuirea pierderilor urinare de Na+şi K+. • Soluţiile sărate hipertone (NaCl 3%) sau manitolul trebuie să fie rezervate tratamentului de urgenţă în cazuri de tulburări ale sistemului nervos central sau cardiac. • Amândouă trebuie să fie utilizate cu prudenţă pentru a evita supraîncărcarea intravasculară. • Nu este necesar să fie normalizată în urgenţă natremia, majoritatea simptomelor amendându-se când aceasta este de 125 mEq/l.

9. Perturbările electrolitice • 2. Hipernatermia (diminuarea ACT în raport cu Na+). • Apa poate să fie scăzută, crescută sau normală. • Clinic: tremurături, astenie, iritabilitate şi confuzie, convulsii şi comă. • Tratamentul depinde de volemie. • hipovolemie, prin pierderi hidrice excedând pierderile sodate (diaree, vărsături, diureză osmotică) sau aport de apă inadecvat (perturbări ale mecanismului setei, degradare mentală). • Dacă hemodinamic este instabil sau în faţa unui tablou de hipoperfuzie, tratamentul iniţial: administrarea de soluţii sărate 0,45% sau 0,9%. • După compensarea volemică, restul deficitului hidric este compensat prin glucoză 5%, până ce concentratia de Na+ scade; atunci: soluţii sărate 0,45%.

10. Hipernatremie • In caz de hipernatremie si deshidratare (hipovolemie) deficitul de apa libera nu poate fi estimat prin examen clinic, cea mai mare parte a pierderilor apei este primar intracelulara; ci prin formula: • Deficit de apa libera (ml) =4ml F lean greutate corporala (kg) x (Na seric mEq/l dorita) Ex: pentru a corecta un deficit de apa libera de 3 L, trebuie administrat 4 l de 0,2% clorura de sodiu in apa, sau 6 l de 0,45 % clorura de sodiu in apa, ce reprezinta 75%, respectiv 50% apa libera.

11. Perturbările electrolitice 2.Hipernatermia • hipervolemie, prin încărcare sodată secundară unui exces de mineralocorticoid, dializă cu soluţii hipertonice sau tratament cu soluţii sărate hipertone sau bicarbonat (NaHCO3). • Na+ în exces (deci volumul) poate fi epurat prin dializă sau prin diuretice, şi deficitul hidric înlocuit prin glucoză 5%, după formula următoare: • Apa corporeală totală(l) = 0,6 x greutate(kg)natremie normală/natremie reală x ACT= ACT reală • Deficitul în H2O = ACT normală – ACT reală • Deficitul trebuie să fie compensat lent, mai ales în formele cronice, să se evite edemul cerebral şi convulsiile. Obişnuit, se înlocuieşte jumătate din deficit în primele 24 ore, apoi restul în următoarele 24-48 de ore. Tratamentul va fi ghidat prin măsurători iterative ale natremiei. • normovolemic, prin diabet insipid. • Tratamentul este pe de-o parte etiologic, pe de altă parte răspunde la corecţia deficitului hidric prin glucoză 5% în diabetul insipid neurogen.

12. Perturbările electrolitice 3.Hipokalemia • Etiologie : • Deficit corporeal global de K+. • Modificări ale distribuţiei K+ ului (extracelular către intracelular). • Kalemia nu reflectă stocul total al organismului de K+, pentru că acesta este 98% intracelular. Deci deficitul trebuie să fie destul de important ca nivelul K+ ului seric să scadă. La un om de 70 kg al cărui pH plasmatic este normal, o scădere a kalemiei de la 4 la 3 mEq/l reprezintă o pierdere de 100 – 200 mEq. Mai jos de 3mEq/l, orice nouă scădere de 1mEq/l semnifică o pierdere de 200–400 mEq. • Originea pierderilor de Ka+ : • pierdere intestinală (vărsături, diaree sau ocluzie intestinală). • perturbări renale (diuretice, exces de mineralo- şi glucocorticoizi, acidoză tubulară renală). • Modificări ale distribuţiei K+ survin în cursul alcalozei, pentru că ionii de H+ trec către spaţiul extracelular, şi ionii de K+ către spaţiul intracelular. Astfel corecţia rapidă a unei acidoze, ca cea din cursul ventilaţiei artificiale, sau în cursul administrării de NaHCO3, poate provoca o hipokalemie fatală. Manifestările clinice sunt rare atât timp cât kalemia rămâne deasupra la 3mEq/l, chiar dacă căderea kalemiei este rapidă. • Semnele: astenie, potenţializare a blocurilor neuromusculare, ileus şi perturbări ale contractilităţii miocardice.

13. Perturbările electrolitice 3.Hipokalemia • Modificările electrocardiografice: unde T aplatizate, unde U, creştere a intervalelor P-R şi Q-T, depresie a segmentului ST şi tulburări de ritm atrial şi ventricular. Extrasistolele ventriculare sunt mai frecvente în tratamentul digitalic. • Când kalemia este inferioară la 2mEq/l apare vasoconstricţia şi rabdomioliza. • Tratamentuleste: • etiologic, • administrare de K+ (0,2 mEq/kg/oră iv.). • Nu este necesar de a se corecta o hipokalemie cronică (K+ = 2,5 mEq/l) înaintea de inductia unei anestezii. Aporturile rapide de K+ pot fi mai problematice decât hipokalemia însuşi. În peroperator prudenţa impune a se evita hiperventilaţia. Tulburările de conducere sau o diminuare a contractilităţii datorate hipokalemiei sunt tratate prin aport de K+ (0,5-1,0 mEq/l pe cale iv. la fiecare 3-5 min.), până când dispar. • Deci kalemia trebuie să fie strict monitorizată.

14. Perturbările electrolitice – 4.Hiperkalemia • Etiologie • Diminuarea excreţiei (insuficienţă renală, hipoaldosteronism). • Pasajul extracelular (acidoză, ischemie, rabdomioliză). • Anumite medicamente ca succinilcolina. • Administrarea de sânge, de peniciline potasice şi de săruri de substituţie în insuficienţa renală cronică. • Un artefact poate fi datorat unei hemolize. • Tabloul clinic apare mai frecvent când instalarea hiperkalemiei a fost mai rapidă. • Semnele şi simptomele: slăbiciune musculară, parestezii şi tulburări de conducere cardiacă care devin periculoase când kalemia se apropie de 7 mEq/l. Bradicardie, fibrilaţie ventriculară şi oprire cardiacă pot surveni. • ECG-ul. unde T ample şi ascuţite, depresie a segmentului ST, creştere a intervalului P-R, dispariţie a undei P, diminuare a amplitudinii undei R, lărgire a QRS, creştere a intervalului QT.

15. Perturbările electrolitice – 4.Hiperkalemia • Tratamentul depinde de aspectul ECG-ului şi de kalemie. • Anomalii de ECG trebuie administrat lent 0,5-1g de CaCl2 pe cale iv. Doza poate fi repetată la 2 min. dacă alterările persistă. • NaHCO3 face să treacă K+ în celulă, şi se poate administra 50mEq pe cale iv. în 5min, doza se poate repeta după 10 – 15 min. Hiperventilaţia provoacă un pasaj intracelular de K+. • Glucoza şi insulina fac deasemenea să treacă K+ în celulă. Insulină ordinară (10 unităţi) este administrată simultan cu glucoză 25 de g. în 5 minute. • Tratamentele descrise nu sunt decât măsuri pe termen scurt vizând diminuarea K+ului seric prin pasajul intracelular de K+. Răşini schimbătoare de ioni (Kayesalat, 50 g. cu sorbitol), care permit eliminarea lentă K+ului din organism, trebuie să fie folosit pe cât posibil. • Se poate scădea kalemia prin dializă.

16. Introducere Insuficienţa renală acută (ARF) sau injurie renală acută (AKI), cum este mai nou numită în literatură, este definită ca declinul abrupt sau rapid al funcţiei de filtrare glomerulară. Această condiţie este în mod obişnuit marcată prin creşterea în ser a concentraţiei creatininei sau azotemie (creşterea în sânge a concentraţiei ureeii = BUN). Totuşi, imediat după injuria renală, BUN sau nivelul creatininei poate să fie normal, şi singurul semn al injuriei renale poate fi scăderea producţiei de urină. Creşterea nivelului creatininei poate să rezulte din medicamente (ex. Cimetidină, trimetoprim) care inhibă secreţia tubulară renală. Creşterea nivelului ureeii poate să apară fără injurie renală, rezultând din diverse surse cum ar fi sângerarea mucoasei gastro-intestinale, folosirea de steroizi, sau încărcarea proteică, astfel că o anamneză atentă trebuie făcută înainte de a determina prezenţa injuriei renale.

17. Sistemul Rifle • În 2004, Acute Dialysis Quality Initiative Work Group a pus la punct o definire şi un sistem de clasificare pentru IRA prezentat sub acronimul RIFLE (Risk of renal dysfunction, Injury to the kidney, Failure or Loss of kidney function, and End-stage kidney disease). De atunci se utilizează în studii acest sistem pentru evaluarea AKI (acute kidney injury) deşi intenţia iniţială nu a fost aceasta. • Pacienţii pot fi clasificaţi pe criteriul RFG şi/sau al DU. Se aplică acela care arată boala cea mai severă. Suprapunerea IRA pe insuficienţa renală cronică (IRc) este desemnată prin RIFLE-Fc; insuficienţa este prezentă în aceste cazuri chiar prin creşterea creatininei s mai puţin de 3 x, dacă nivelul nou al creatininei s este mai mare de 4 mg/dl (350 µ mol/L). • Când clasificarea insuficienţei este realizată pe criteriul Du, se utilizează RIFLE-Fo care denotă oliguria. Stadiul iniţial, de risc, are mare sensibilitate; mulţi pacienţi vor fi catalogaţi în această clasă uşoară, inlcusiv unii care nu au actualmente insuficienţă renală. Progresia prin stadiile de severitate crescânde ale RIFLE, este marcată de scăderea sensibilităţii şi creşterea specificităţii.

18. Rilfe sistemul de clasificarepentru AKI

19. Fiziopatologie • IRA poate fi clasificată în 3 categorii generale : • prerenală – ca răspuns adaptativ la scăderea severă a volumului circulant şi hipotensiunii, dar cu nefronii intacţi structural. • intrinsecă – ca răspuns la agresiunea citotoxică, ischemică, sau inflamatorie a rinichiului, dar cu lezare structurală şi funcţională. • postrenală – prin obstrucţia căilor urinare şi blocarea trecerii urinei.

21. Stratificareainsuficientei renale • Această clasificare este utilă pentru stabilirea Dg diferenţial, dar aspectele fiziopatologice se întrepătrund în diferitele categorii. • Pacientul care dezvoltă IRA: • poate fi oliguric sau nonoliguric, • poate prezenta creşterea rapidă sau lentă a creatininei s, • poate avea diferenţe calitative ale concentrarii urinei şi a nivelului celular. • Aspectul diferit clinic reflectă cauza variabilă a leziunii. • Clasificarea în oligurică şi nonoligurică/diureză păstrată, pe baza excreţiei urinare zilnice are valoare prognostică. • Oligurie este definită ca diureza zilnică sub 400ml şi aduce un prognostic mai rezervat cu excepţia formei prerenale. • Anuria este debitul urinar sub 100ml/zi, dacă apare brusc, sugerează obstrucţie bilaterală sau leziune renală severă bilaterală. • Stratificarea insuficienţei renale după aceste criterii ajută luarea deciziei(ex începerea dializei) şi poate fi un criteriu important pentru aprecierea răspunsului la tratament.

22. IRA prerenală • Este forma cea mai frecventă formă lezională care poate evolua ades spre IRA intrinsecă dacă nu este tratată imediat. Pierderile de lichid pe cale digestivă, renală, cutanat(arsuri) sau hemoragie, induc acest sindrom. IRA prerenală poate fi secundară reducerii perfuziei renale ca în ICC sau şoc(septic, anafilactic). • Poate fi indusă farmacologic la pacientul care prezintă deja un status hipovolemic relativ prin inhibitorii de enzimă de conversie(IEC), şi blocantele receptorului angiotensinei(BRA) care în alte condiţii sunt bine tolerate si benefice la majoritatea pacienţilor cu boli renale. • Vasoconstricţia arteriolară care induce IRA prerenală poate apare în sindroamele cu hipercalcemie, după administrarea de substanţă de contrast, AINS, amfotericină, etc. • Sd hepatorenal poate fi încadrat în IRA prerenală pentru că este o insuficienţă funcţională care se dezvoltă secundar vasoconstricţiei difuze la nivelul vaselor renale.

23. IRA intrinsecă • Leziunea structurală renală este aspectul caracteristic; • Forma comună este necroza tubulară acută(NTA), ischemică sau citotoxică. • Necroza absolută nu este evidentă în toate cazurile, tinzând să fie „în petece”. • Leziunea mai puţin evidentă include pierderea marginei în perie, aplatizarea epiteliului, detaşarea celulelor, formarea depozitelor intratubular, dilatarea lumenului. • Deşi aceste aspecte sunt descrise predominant în tubii proximali şi lezarea nefronului distal poate fi demonstrată. • Nefronul distal poate deveni obstruat prin descuamarea celulară şi prin fragmente celulare. • Diferit de necroză, locul principal al apoptozei celulare este nefronul distal. • În prima fază a leziunii ischemice, pierderea integrităţii scheletului celular de actină determină aplatizarea epitelială cu pierderea marginei în perie, pierderea zonelor de contact celulare şi detaşarea consecutivă celulară de pe substratul bazal de susţinere.

24. IRA intrinsecă • Mulţi factori de creştere endogeni care participă în procesul de regenerare nu sunt încă identificaţi; totuşi administrare factorilor de creştere exogeni ameliorează şi grăbesc recuperarea din IRA. • Depleţia neutrofilelor, blocarea adeziunii lor, scade lezarea renală după ischemie indicând că răspunsul inflamator este responsabil cel puţin parţial pentru unele aspecte ale NTA, înspecial pentru leziunea postischemică din transplantul renal. • Vasoconstricţia intrarenală este mecanismul dominant în reducerea ratei de filtrare glomerulare(RFG) la pacientul cu NTA. • Mediatorii vasoconstricţiei sunt necunoscuţi, dar leziunea tubulară pare să fie un aspect concomitent. • Fluxul retrograd urinar şi obstrucţia intratubulară (determinată de celulele degradate care formează un aspect de noroi şi resturi celulare) sunt cauze ale reducerii ultrafiltrării nete. • Importanţa acestui mecanism este subliniată de ameliorarea funcţiei renale secundar îndepărtării obstrucţiei intratubulare. Dacă obstrucţia este prelungită, vasoconstricţia intrarenală este partea principal vinovată datorită mecanismului de semnalizare/răspuns(feedback) tubuloglomerular. Acesta are ca mediator adenozina ce se activează după lezarea tubulară proximală iar macula densa apare cu creştere de Cl2-.

25. IRA intrinsecă • Diferit de tonusul crescut vascular renal de bază, microvascularizaţia renală în stres este foarte sensibilă la medicamentele potenţial vasoconstrictoare şi modificările deobicei tolerate ale presiunii sanguine sistemice. • Vasele rinichiului lezat prezintă un răspuns vasodilatator perturbat şi pierd comportamentul de autoreglare. • Pierderea capacităţii de autoreglare este importantă clinic fiind implicată în lezarea suplimentară repetată în cazul scăderii presiunii arteriale sistemice din hemodializa intermitentă, ceea ce întârzie recuperarea după NTA. • Adesea, leziunea induce formarea de glomeruli atubulari unde, deşi funcţia glomerulară este păstrată, prin absenţa fluxului tubular, nu sunt activi.

26. IRA intrinsecă • Un aspect caracteristic al NTA este incapacitatea de concentrare sau de diluare maximală a urinei(izostenuria). • Acest defect nu răspunde la administrarea de vasopresină. • Rinichiul lezat nu poate genera şi menţine un gradient mare al soluţiei la nivel medular din cauză că acumularea soluţiei în medulară depinde de funcţionarea normală a nefronului distal. • Incapacitatea de a excreta urină concentrată chiar în condiţia oliguriei este un aspect util diagnostic pentru diferenţierea formei prerenale de cea intrinsecă; • în azotemia prerenală, osmolaritatea urinară este tipic >500mOsm/kg, • în forma intinsecă osmolaritatea urinară este < 300mOsm/kg. • Glomerulonefrita poate fi o cauză de IRA şi este plasată într-o clasă numită glomerulonefrită cu progresie rapidă(GNPR). • Aspectul de semilună glomerular(lezarea glomerulară) se regăseşte în biopsia renală la pacientul cu GNPR; dacă peste 50% dintre glomeruli au aspect de semilună, indică reducerea severă a funcţiei renale. • Deşi rară, trebuie luată în considerare în diagnosticul IRA.

27. IRA postrenală • Obstrucţia mecanică a sistemului colector urinar, incluzând pelvisul renal, ureterele, vezica urinară, uretra, determină uropatia obstructivă sau IRA postrenală. • Dacă localizarea obstrucţiei este unilaterală, creşterea creatininei s poate să nu apară prin compensare. Deşi creatinina rămâne normală în obstrucţia unilaterală, se produce o pierdere semnificativă din RFG dacă obstrucţia nu este eliminată. • Cauze de obstrucţie sunt: • litiaza, • stricturile, • tumorile intraluminale, extraluminale sau intramurale. • Obstrucţia bilaterală este rezultatul hipertrofiei de prostată, al tumorilor sau la femeie, a tumorilor ginecologice. • Anuria care apare la pacient este adesea obstructivă la nivel vezical sau mai jos de ea.

28. Circumstanţe etiopatogenice ale IRA prerenale Antihipertensive Embolii pulmonare Embolii periferice 3.DEBIT CARDIAC -cardiogen(IM, tamponada pericardică, SCAZUT insuficienţă cardiacă globală severă, tahicardii paroxistice, ch.cardiacă) Şoc -neurogen -infecţios(avort septic, peritonite, sepsis 1.HIPOTENSIUNE -anafilactic -hemoragic Pierderi sanguine (traumatisme, hemoragii, operaţii) Pierderi hidro-electrolitice : gastro-intestinale: vărsături, diaree, fistule biliare/pancreatice, iliostomie cutanate: dermite, arsuri, transpiraţii urinare: acido-cetoză diabetică, insuf. 2.HIPOVOLEMIE corticosuprarenală, nefrite cu pierderi de sare, diuretice (supradoză) Redistribuţie volemica ileus, peritonite,pancreatite, hiposerinemii, arsuri, degerături, expuneri la frig, caldură excesivă

29. Circumstanţe etiopatogenice şi substratul IRA de cauză renală • 1. Nefrite tubulo-interstiţiale acute (necroza tubulară acută) • Ischemice: majoritatea cauzelor ce produc IRA prerenală • Toxice: • a) endogene : α) Pigmenţi heminici: hemoliza: transfuzii de sânge incompatibil, hemoglobinurii paroxistice, febră bilioasă hemoglobinurică, infecţii cu clostridium perfringens, toxice vegetale (ciuperci, favism), veninuri (şerpi, paianjeni), etc. mioliză: zdrobiri de părţi moi (crush syndrom Bywaters), electrocutări, degerături mari, mioglobinurie paroxistică, come prelungite. β )Toxice endogene necunoscute: hepatopatii, pancreatita acută, peritonită, ileus, enteropatii, sarcină, etc. • b) exogene – peste 200 de substanţe (antibiotice, aminofenazonă, acid acetic, etilenglicol, metanol paracetamol, etc.). • 2. Nefrite interstiţiale acute • Infecţioase – Pielonefrite acute : ascendente, descendente • Imunoalergice : medicamente, infecţii sistemice, idiopatice • Metabolice : hipercalcemie, hiperuricemie, hiperoxalurie, kaliopenie • Altele : necroză papilară (nefropatie analgetică, diabet zaharat, siclemie)

30. Circumstanţe etiopatogenice şi substratul IRA de cauză renală • 3. Glomerulonefrite • GNDA poststreptococică, • GNSA rapid progresivă – sindromul Goodpasture, • GN din endocardita bacteriană subacută. • 4. Leziuni vasculare • Inflamatorii : poliarterită nodoasă, angeită lupică, purpura Henoch- Schonlein, alte angeite necrotice, HTA malignă, rejet transplant. • Ocluzia vaselor mari : tromboembolică, ateromatoasă, anevrism disecant de aortă, invazie tumorală, traumatisme, sclerodermie. • Tromboza vaselor mici : CID, PTT, IRA postpartum, sd.hemolitic uremic. • Tromboza bilaterală a venelor renale.

31. Cauze obstructiv-mecanice ale IRA 1.Obstrucţii intrarenale : a) cristale : oxalaţi, xantină, medicamente (sulfamide) b) paraproteine : mielom multiplu 2.Obstrucţii ureterale bilaterale a) extraureterale : Tumori maligne :invazie locală (prostată, vezică, col,uter, pancreas, limfoame maligne, alte neoplazii retroperit,metastaze ganglionare. Tumori retroperitoneale Fibroză : idiopatică, secundară (iradiere terapeutică, medicamente, hematoame) Hematoame retroperitoneale Ligaturi accidentale ale ureterelor/edem postop. (intervenţii în micul bazin, by-pass aortic,etc.) b) intraureterale : Litiază Fragmente de papilă necrozată, cheaguri de sânge, puroi, Infecţii- tbc., bilharziază Edem după ureteropielografie ascendentă, Tumori ureterale: primitive, secundare (metastaze: pulmon) 3. Vezico-prostatice : a) Tumori ( benigne, maligne) prostatice, vezicale, org. vecine b) Litiază vezicală c) Cistită interstiţială d) Ruptură posttraumatică a vezicii e) Hipertrofia trigonului vezical f) Vezică neurologică (diverse cauze) 4. Ureterale : stricturi, litiază, stenoza meatului uretral, valvă uretralăposterioară, fimoză,etc.

32. Patogenia suferinţei celulare în IRA ( Brenner, Coe, Rector, modificat) Factori ischemici şi/sau nefrotoxici Alterarea funcţiilor de sinteză Alterarea producţiei de energie Activarea proceselor de degradare (proteine, lipide, membrane) (scăderea depozite de fosfaţi macro- (fosfolipază, lipidperoxidază, ergici) proteoliză) Alterarea transportului Leziune reversibilă a Disfuncţie reversibilă transmembranar membranei de organ (hiperhidratare celulară) Creşterea permeabilităţii membranei pentru ionii de calciu Supraîncărcare celulară cu ioni de calciu Leziune ireversibilă a membranei Necroză tubulară acută

33. Teste funcţionale renale utile pentru diagnosticul IRA • Teste Prerenală IRA renală Postrenală • De concentrare • DensitateU >1015 1010 1010-1015 • Uosm (mosm/l) >500 =300 =400 • Uosm/Posm >1,3 <1,1 ≈ • Fg şi funcţia tubulară • U/P uree >8 <3 =8 • U/P creatinină >40 >20 <20 • Ureep/Creatininăp >40 ≈20 ≈ • Funcţia tubulară • UNa (mEq/l) <20 >40 >70 • EFNa+ (%) <1 >1 <1 • Indice de insuf.renală <1 >1 <1 • Terapeutic • Creşterea diurezei după: • a) reechilibrare volemică + - - • hidro-electrolitică şi acido • bazică. • b) diuretice (manitol, • furosemid) contraindicat + - • Legendă : U = urină, P = plasmă, EF (%) = excreţie fracţională • Indice de insuf. renală = NaU creatininăU/ creatininăP x 100

34. Studii imagistice • În unele situaţii, imagistica renală este utilă mai ales dacă insuficienţa este secundar obstrucţiei. Se recomandă ecografia, preferabil cu evaluare Doppler. • Ecografia • Eco renală este utilă pentru evaluarea bolii renale prezente şi a obstrucţiei sistemului colector urinar. Gradul de hidronefroză nu se corelează strict cu gradul obstrucţiei. Se poate descoperi o hidronefroză uşoară în cazul obstrucţiei complete dacă examinarea este efectuată precoce. • Vizualizarea rinichiului poate fi dificil tehnic la pacientul obez sau la care distensia abdominală prin ascită, gaz intestinal sau lichid retroperitoneal este importantă. • Evaluarea eco sau alte studii imagistice care arată rinichi mici, sugerează insuficienţa renală cronică. • Eco Doppler • Este utilă pentru detectarea şi determinarea fluxului sanguin renal. Fluxul este redus in forma prerenală sau în cea intrinsecă, de aceea această determinare nu este foarte utilă în IRA. • Examinarea Doppler este utilă în diagnosticul tromboemboliei sau bolii renovasculare. • Indicii de creştere a rezistenţei pot fi întâlniţi la pacientul cu sd hepatorenal.

35. Studii imagistice • Scanarea radioizotopică • Tecnetium 99m-mercaptoacetiltriglicină ( 99m Tc-MAG3), sau iod 131 ( I131 )hipurat pot evalua fluxul sanguin renal si functia tubulară. Valoarea este totuşi limitată din cauza întârzierii excreţiei tubulare a trasorului în boala prerenală şi în cea intrinsecă. • Angiografia aortorenală este utilă pentru stabilirea dg.: • bolii renovasculare, • stenozei de arteră renală, • ateromatozei arteriale renale, • emboliei renale, • ocluziei aortorenale ateromatoase, • vasculite necrozante(poliarteritis nodosa).

36. Proceduri • Biopsia renală poate fi utilă pentru dg. cauzei intrinseci de IRA şi este justificată dacă va modifica tratamentul(ex începerea tratamentului imunosupresor). • Poate fi indicată şi în cazul în care funcţia renală nu este restabilită după o perioadă îndelungată şi trebuie evaluat prognosticul pentru stabilirea abordării de durată a tratamentului. • În 40% dintre cazuri, biopsia aduce un dg. neaşteptat. • Este necesară la pacientul transplantat pentru definirea rejetului.

37. Complicaţii IRA • Literatura asupra toxicităţii uremice în IRA este mai puţin abundentă decât în uremia cronică, voi insista asupra complicaţiilor IRA care rezultă din retenţia azotată şi efectele lor asupra fiziologiei normale. ( C.Ronco, R. Bellomo, A. Brendolan – “Sepsis, Rinichi şi Disfuncţiile de organ multiple” 2004). • Pacienţii oligo-anurici şi hipercatabolici sunt mult mai predispuşi să facă complicaţii decât cei non-oligurici sau cu IRA izolată. • Complicaţiile majore (legate de boala declanşatoare sau de tratamentul inadecvat) sunt în faza de oligo-anurie –hiperkalemie, hiperhidratare (edeme periferice, edem pulmonar, hiponatremie şi edem cerebral, crize convulsive, HTA dominant sistolică), hemoragii gastro-intestinale. În faza de poliurie, apar mai ales deshidratare, hipokalemie, hiponatremie, trombozele venoase (consecinţa deshidratării sau/şi întreruperii bruşte a tratamentului cu heparină).

38. Complicaţii IRA : 1. Hiperhidratarea • Complicaţie ce indică RRT (Terapie de înlocuire renală). • Clinica: • edema, ascită, pleurezie, • complicaţii cardiovasculare : insuficienţă cardiacă, HTA, edem pulmonar, • disfuncţie respiratorie ( vezi revărsatele pleurale, edemul pulmonar). • poate determina sindrom abdominal compartimental (cea mai comună complicaţie dată de resuscitare volemică şi pierdere capilară)- ce conduce la creşterea presiunii intraabdominale, răspuns proinflamator, scăderea presarcinii, debit cardiac scăzut, hipotensiune, scăderea oxigenării şi oligurie. Sindromul compartimental poate reduce perfuzia renală şi favoriza instalarea IRA. • Interferă cu funcţionalitatea celulară normală, manifestată mai ales la nivel cerebral cu declinul stării de conştienţă , apariţia comei şi moarte. • Complicaţiile pe care le determină explică de ce în IRA oligurică rata de supravieţuire este mai mică decât în cea non-oligurică.

39. Complicaţii IRA : 2. Acidoza • Apare când GRF, rata filtrării glomerulare scade şi se acumulează anioni organici (hiperfosfatemie, etc.), scade producţia de bicarbonat prin scăderea reabsorbţiei la nivelul tubului proximal şi regenerare; scăderea buffering capacity, secundară hipoalbuminemiei. • Are efecte pe sistemul cardiovascular în special : scade presiunea sanguină, debitul cardiac, dar şi fluxul sanguin hepatic şi renal. • Acidoza hipercloremică agravează injuria pulmonară şi intestinală şi scade bariera funcţională a intestinului. • Efecte asupra metabolismului : inducerea rezistenţei la insulină şi inhibarea glicolizei anaerobe, inducerea catabolismului proteic şi accentuează degradarea proteică musculară, scade sinteza albuminei serice. • Are efecte proinflamatorii. • Induce hiperkalemia. • Impact negativ asupra SNC, până la apariţia comei.

40. Complicaţii IRA : 3. Funcţia imunologică, Inflamaţia şi Infecţia • Incidenţă crescută a complicaţiilor infecţioase. Infecţiile sanguine au o rată de apariţie mai ridicată de 3 ori la pacienţii din terapie intensivă care au IRA faţă de cei care nu au IRA. • Rata apariţiei infecţiilor grave sau sepsis în IRA la pacienţii trataţi cu RRT este între 15-58,5 %. • Există mai puţine date în ceea ce priveşte răspunsul imun la pacienţii cu IRA faţă de uremicii cronici (unde răspunsul imun este scăzut prin afectarea funcţiei fagocitare a celulelor albe prin mai multe mecanisme : malnutriţie, scăderea fierului, toxicitate uremica, anemia şi incompatibilitatea hemodializoarelor). • Scăderea funcţiei neutrofilelor. • Afectarea funcţiei de fagocitoză a neutrofilelor. • IRA prin ea însuşi pote fi legată de răspunsul proinflamator, noninfecţios, cu activarea macrofagelor pulmonare, secreţia citokinelor proinflamatorii, şi recrutarea citokinelor şi macrofagelor ce rezultă din injuria pulmonară, cum a fost demonstrat pe model animal prin inducere de ischemie – reperfuzie.

41. Reprezentarea schematica a raspunsului inflamator in sepsis cu inducerea injuriei renale Sepsis Ischemie-reperfuzie Eliberare de Endotoxine Activ. Complem. + TNF-alfa IL-10 _ Influenta genetica Infuenta genetica Radicali liberi de Oxigen Metaboliti ai acidului arahidonic Activare celulara Oxid nitric Proteaze Endoteline Factor activator plachetar Marcheri urinari crescuti (NAG, KIM-1…) Injurie renala Marcheri serici crescuti creatinina

42. Interactiunea dintre injuria renala si pulmonara. Mecanismele moleculare care leaga disfunctia rinichi-pulmon in timpul insuficientei renale acute. ARF determina cresterea permeabilitatii vasculare pulmonare si inflamatie in timpul ARF,in mare parte mediata de macrofage; canalele de Na ale epiteliului pulmonar,aquaporin5 si Na-K-ATPase functioneaza deficitar in timpul ARF ,mediat de citokine si toxinele uremice. VM,duce la scaderea in epiteliul renal al canalelor de sodiu,aquaporin5 si Na-K-ATPase.Mediatorii potentiali ai acestor schimbari includ: factori hemodinamici, citokine si leucocite. ALI Consecinte : Inflamatie si cresterea permeabilitatii vasculare Edem pulmonar Anormalitatii in ENaC AQP5, Na-K-ase Mediatori Hemodinamica Citokine? Leucocite? Consecinte; Inflamatie si cresterea permeabilitatii vasculare edem pulmonar anormalitati in ENaC,AQP5,NA-K-ATPase Consecinte : Cresterea pemeabilitatii Vasculare Proteinuria Anormalitati in ENaC, AQP2, Na-K-ase Inflamatie Injurie epiteliala si apoptoza Mediatori Macrofage Citokine? Toxine uremice IRA

43. Complicaţii IRA : 4. Dezordinele electrolitice • Hiponatremia este diluţională, fie hipervolemică, fie euvolemică. • Mecanismul hiponatremiei diluţionale poate fi prin scăderea clearance-ului apei libere şi diluţie hiperosmolară, cum apare în administrarea coloizilor sintetici, sau hiperglicemie (după redistribuţia fluidului din spaţiul intracelular spre spaţiul extracelular). • Clearance-ul apei libere poate fi afectat în stadiile avansate ale IRA prin creşterea retenţiei azotate. • Hiponatremia hipovolemică poate să apară ca urmarea pierderilor de lichide: vărsături, diaree, sau pierderi interstiţiale “spaţiul trei” în arsuri sau pierderi musculare. • Hiponatremia mai ales cea acută interferă cu funcţia normală celulară, hipotonia extracelulară cauzează intoxicaţie celulară cu apă prin redistribuţie din extracelular în intracelular datorată gradientului de presiune osmotic şi apar simptome neurologice, mai întai: cefalee, letargie, comă şi eventual moarte . • Hiperkalemia, complicaţie obişnuită în IRA, rinichii având un rol major în homeostazia potasiului. Datorată scăderii eliminării K cu acumulare, creşterii eliberării K din compartimentul intracelular, în: rabdomioliză, ramolismente tumorale, hemoliză si efecte secundare ale unor medicamente.

44. Factori de risc pentru dezvoltarea demielinizarii cerebrale la pacientii hiponatremici • Dezvoltarea hipernatremiei, • Cresterea sodiului in ser cu 25 mmol in 48 ore, • Hipoxemia, • Insuficienta severa hepatica, • Alcoolism, • Cancer, • Arsuri severe, • Malnutritie, • Hipokalemie. • Demielinizarea cerebrala este o complicatie rara, care poate fi asimptomatica sau se poate manifesta prin confuzie, cvadriplegie, paralizie pseudo-bulbara (palsy), si pseudocoma cu “locked-in stare”. • Diagnosticare prin MRI, in a14-a zi de la corectarea hiponatremiei. • Prima cauza a manifestarilor cerebrale in hiponatremie nu este demielinizarea, ci edemul cerebral si hernierea.

45. Complicaţii IRA : 5. Anemia • Cauze: • Scăderea sintezei celulelor roşii, • Accentuarea distrucţiei celulelor roşii şi pierderi sanguine. • Nivel scăzut de eritropoetină. • Disfuncţie plachetară care agravează pierderile sanguine. • Poate exacerba disfuncţia cardiovasculară. • Nivelul de 7g/dl este bine tolerat de pacienţii mai tineri însă pentru cei cu ischemie cardiacă se recomandă nivele mai ridicate ale Hb.

46. Tratament IRA • Medical • Mortalitatea pacienţilor critici din TI creşte dacă prezintă sau se complică evoluţia cu IRA care necesită dializă. • Riscul relativ de deces la pacientul din TI este de 4,9 dacă dezvoltă şi IRA chiar dacă nu este atât de severă încât să necesite dializă. Aceasta sugerează că mortalitatea nu se datorează procedurii de epurare extrarenală ci patologiei care induce disfuncţia multiplă organică. • Tratamentul agresiv trebuie început la primele indicaţii de disfuncţie renală. O proporţie mare din rinichi este lezată înainte ca explorarea biochimică să arate o creştere semnificativă a valorilor creatininei pentru că relaţia ei cu RFG este exponenţială şi nu liniară. Creşterea creatininei poate să nu fie evidentă înainte de reducerea RFG cu 50%. • În acest punct, recunoaşterea IRA şi începerea promptă a terapiei pentru limitarea lezării restului de parenchim funcţional este soluţia optimă. Măsurile luate pot ajuta şi la refacerea leziunii renale deja existente dacă se identifică cauza declanşatoare şi se direcţionează terapia corespunzător.

47. Tratament IRA • Optimizarea echilibrului hidroelectrolitic, corectarea dezechilibrelor biochimice sunt scopul primar. • Furosemidul se utilizează pentru corectarea supraîncărcării volemice când pacientul încă răspunde la acest tratament. Nu are nici un rol în conversia formei oligurice în cea cu diureză păstrată sau să crească debitul urinar când pacientul nu este hipervolemic. Totuşi, răspunsul la furosemid poate fi interpretat ca un semn încurajator de prognostic favorabil. • Dar în acest stadiu, rinichiul rămâne vulnerabil la efectele toxice ale diferitelor substanţe nefrotoxice(substanţe de contrast, antibiotice, metale grele, chemoterapeutice din cancer, AINS) care trebuiesc evitate sau utilizate cu atenţie şi monitorizat efectul. Similar, medicamentele eliminate renal sunt evitate sau dozele sunt ajustate corespunzător. • Corectarea acidozei cu bicarbonat este importantă. • Nu trebuie uitat că abordarea actuală în IRA este în principal de suport organic şi nici o modalitate terapeutică nu s-a demonstrat eficace pentru tratarea bolii. Medicamente ca dopamina, fenoldopamul, manitolul nu sunt indicate în tratamentul IRA; pot fi chiar dăunătoare.

48. Tratament IRA • Hiperpotasemia poate aduce riscul vital şi necesită tratament imediat oprind administrarea oricărui medicament ca sarea potasică. Se administrează medicamente care să întârzie absorbţia intestinală de K, care fac schimb eliminând K, medicamente care să determine intrarea k în celulă, instituirea terapiei de substituţie renală. • Corectarea afectărilor hematologice(anemia, disfuncţia trombocitară dacă este cazul) susţine măsurile necesare, inclusiv transfuzia de sânge, administrarea de desmopresină sau estrogeni, eritropoetină.

49. Tratament IRA • Dieta • Modularea alimentară este importantă în abordarea IRA. • Restricţiile alimentare şi lichidiene devin esenţiale in tratamentul formei oligurice când rinichiul nu poate excreta adecvat lichidele sau toxinele. • K şi fosforul nu se elimină în IRA, de aceea nivelul seric creşte foarte mult. Determinarea frecventă a electroliţilor este obligatorie pentru atingerea unui nivel acceptabil prin măsurile adecvate. • În faza poliurică din IRA, nivelul K şi fosforulului poate fi scăzut iar pacientul necesită suplimentarea iv. • Calcularea echilibrului azotului este dificilă mai ales în condiţia contracţiei volemice, a stării hipercatabolice, a sângerării gastrointestinale sau a diareei.

50. Terapia nutriţională a pacientului cu IRA • Energia • Ira nu se asociază cu creşterea cheltuielilor energetice care sunt mai mici faţă de o altă patologie acută. • IRA asociată cu patologie traumatică, sepsis, duce la creşterea consumului energetic de repaos. • Pacienţii hipercatabolici cu IRA care au un aport energetic scăzut de 26kcal/kg/zi, au o mai bună balanţă azotată comparativ cu aportul energetic crescut de 35kcal/kg/zi. • Valoarea consumul energetic să nu depăşească 1,3 din consumul energetic de repaos deşi în unele cazuri poate ajunge la 1,5-1,7. • Caloriile necesare calculate trebuie raportate la greutatea uscată a pacientului pentru că în IRA pacienţii sunt hiperhidrataţi. • Toleranţa scăzută la glucoză şi rezistenţa la insulină provocate de uremia acută, acidoză sau gluconeogeneza crescută necesită tratament strict al glicemiei pentru a o menţine în limite normale. • În Ira şi IRCr, există o scădere a capacităţii de utilizare a lipidelor exogene. Hipertrigliceridemia este frecventă. Rata de lipide recomandată este de 20-25% din necesarul energetic. Lipidele sunt necesare în dietă pentru că reprezintă o sursă de energie cu osmolaritate joasă cu producerea redusă de CO2 şi sunt transportori de acizi graşi esenţiali.