Prise en charge biologique d’une arthrite inflammatoire

1. Prise en charge biologique d’une arthrite inflammatoire Avant tout : Qu’est ce qu’une arthrite inflammatoire ? • Reconnaître le caractère inflammatoire des arthralgies • Distinguer arthralgies / arthrites • Apprécier leur siège (central, périphérique, symétrique ou non) • Apprécier le nombre d’atteinte (mono / Oligo (<4) / poly) • Juger de la durée (aiguë/ chronique (≥ 6 semaines = bilan exhaustif)) • Arthrites au premier plan ou « annexes »

2. Quel bilan ? Diagnostic étiologique Syndrome inflammatoire Marqueurs spécifiques (maladies auto immunes non spécifiques d’organe) Bilan de retentissement Des éléments de pronostic ? Suivi (poussées/ rémissions)

3. Quelles informations tirer de l’exploration du syndrome inflammatoire ? il existe un syndrome inflammatoire ! CRP Exemples : L.E.S. : Dissociation VS/CRP PR : Valeur pronostique du taux de CRP VS Polyclonales Monoclonales Hypergammaglobulinémies Électrophorèse des protéines sériques

4. Des examens simples très utiles NFS + plaquettes ! Composante inflammatoire (anémie inflammatoire microcytaire, hyperplaquettose) Composante diagnostique hyperleucocytose(neutro/ Éosinophiles)/ Leucopénie Complications (Anémie hémolytique, thrombopénie) TP - TCA Carence (Réduction du TP : cholestase, insuffisance hépatique ) « Interférence » (allongement du TCA dans le SAPL)

5. Arthrites inflammatoires Étiologies Bactérien Chondrocalcinose Viral Goutte Infectieux Microcristallines Auto-immun Néoplasiques PR «Inflammatoires» LES Maladie de Still Sjögren Vascularites Behcet Spondylarthropathies Sarcoïdose Réactionnelles

6. € Économie Maladies auto immunes non spécifiques d’organe • Examen cutanéo-muqueux • Rash • Érythrodermie • Purpura • Nodules • Ulcérations muqueuses Bilan étiologique biologique ? ? Examen articulaire Rythme inflammatoire ? Arthralgie/ arthrite inflammatoire Localisation : périphérie, symétrie, axiale Il est guidé par la clinique • Atteintes viscérales • Rénale • hématologique • hépatique • … ? FR CCP ANCA Ac anti-nucléaire (ANA/ FAN) + Complément Ac anti-tissus Ac anti-phospholipides

7. MAI NSO Bilan de retentissement Fonction rénale Altération glomérulaire (protéinurie/ hématurie) Fonction hépatique Cholestase, cytolyse, insuffisance hépatocellulaire Appareil (cardio)vasculaire, pulmonaire Appareil (neuro)musculaire

8. MAI NSO Bilan pronostique Fonction de l’organe cible (rénale, pulmonaire, articulaire …) Il peutexister des marqueurs spécifiques dont la présence traduit l’agressivité de la maladie Marqueur de poussée (/rémission) Marqueurs d’efficacité thérapeutique

9. Pour le laboratoire d'immunologie… Recherche d’anticorps anti-nucléaire (ANA, FAN…)

10. MAI NSO Mise en évidence des auto-anticorps anti-nucléaire en pratique courante :une stratégie hiérarchisée Prescription « large » : Recherche d’Ac anti-nucléaire Prescription spécifique : Ac anti-SS-A (par exemple) Existe-t-il des Ac ? Débrouillage Des Ac « pathogènes » ? Pré-orientation Le(s)quel(s) ? Identification

11. Mise en évidence des auto-anticorps anti-nucléaire en pratique courante :une stratégie hiérarchisée Identification 1, 2 … spécificités 3 Pré-orientation 2 ~ 8 spécificités 1 > 30 spécificités Débrouillage

12. Fluorescence nucléaire sur cellules HEp2 Cellules HEp2 Aspects de la fluorescence (nucléaire, cytoplasmique...) Titres +++ (1/80   > 1/1000 ème)

13. Ac anti-ADN double brin (ADN natif) Ac anti-Sm Ac anti- RNP Ac anti-SS-A Ac anti-SS-B Ac anti-Scl70 Ac anti-Centromères Ac anti-ARN polymérases Ac anti-nucléoles (PmScl) Ac anti-Jo1 Ac anti-PL7 Ac anti-PL12 Ac anti-Mi2 Ac anti- KU LES SHARP Syndromes de Sjögren Sclérodermie(s) Scléromyosite Polymyosites (syndrome des anti-synthétases) Dermatomyosite Connectivite indifférenciée

14. Lupus Erythémateux Systémique Diagnostic Prédominance féminine (90% mais tend à s'infléchir avec l'âge) Prévalence : 15-50/105 habts Âge : entre 20 et 40 ans Clinique : (évolution par poussées) • Syndrome inflammatoire (AEG) • Alopécie, Rash discoïde (malaire) • Photosensibilité • Ulcérations bucco-pharyngées • Arthrites non érosives • Sérites • Néphropathies • Atteintes neurologiques (Convulsions, ...) Biologie : Syndrome inflammatoire Anémie hémolytique (Coombs) • Leucocytes < 4000 • Lymphocytes < 1500 (ou) Thrombopénie < 100 000 • Protéinurie > 0,5g/l • Ac anti-ADN natif • Ac anti-Sm • Ac anti-PCNA (Ac anti-ADNsb, anti-SSA, anti-histones, sérologie syphilitique dissociée) • Critères de L'ACR révisés en 1998

15. Ac anti- Spécificité Fréquence Nucléaires 95% DNA natif 70-95% Sm Caucasiens 5-10% Noirs (US) 20-30% PCNA 3% (U1 Sn)RNP 20-40% Exploration du complément SSA 20-70% (Grossesse ) SSB 10-50% CH50 ┴ (ou ) si Ac anti-ADN natif si atteinte rénale (+++) C3c ┴ (ou ) Ku 2-10% C4  ou   ? (Neuro) lupus Ribosomes 5. Klippel JH, Dieppe PA, editors. Rheumatology. London: Mosby; 1998. Phospholipides 30-50% Histones > 70% (Lupus induit = Ac anti- histones isolés ) Guidelines for referral and management of systemic lupus erythematosus in adults. Arthritis & Rheumatism. Vol. 42, No. 9, September 1999, pp 1785–1796

16. Ac anti-ADN natif,  CH50 APL Formes systémiques (graves) Ac anti-SSA Formes localisées, cutanéo-articulaires Complications de la grossesse Ac anti-ADN natif (titres), CH50, C4 (SSA) Traitement Ac anti-ADN natif (titres) Problématique du LES Place des marqueurs immunologiques aux différentes étapes de la prise en charge du malade Diagnostic ANA, Ac anti-ADN natif, anti-Sm, RNP, SSA, SSB, (ribosomes, PCNA), CH50, C4, APL… Formes cliniques Évolution Pronostic Attention ! Thromboses : bilan de SAPL

17. Vous penserez aussi ! Syndromes de Sjögren Syndrome de Sharp Polymyosites Diaporama : http://www.univ-lille2.fr/immunologie/ Rubrique « DES »

18. La PR en 2009…

19. Rhumatisme inflammatoire "débutant" (1 à 3% de la population générale) Rhumatisme non érosif (2/3) Une question de diagnostic Précoce ! Polyarthrite rhumatoïde : 1/3 Handicap +++ Images : http://www.images.cri-net.com/

20. Marqueurs biologiques et PR "récentes" Latex -WR Latex Néphélométrie ELISA Anti-CCP 32-38 %/90% 55%/93% 50-66 %/87% 65%/87% 50 % / 97% (16-32% / 97%) Recommandations HAS

21. Recommandations HAS Dosage des FR Néphélométrie et ELISA !! PAS DE LATEX/WR !!

22. Marqueurs pronostiques et d'évolution Marqueurspronostiques Anti-CCP = ? Nombre d’articulations douloureuses Syndrome inflammatoire Titres des FR HLADR1 ou HLADR4 (HLADRB1*101 ou HLADRB1*401) double dose Atteinte structurale (radiologique) Si apparition précoce ! Marqueursd'évolution • Clinique (DAS 28 : Articulations douloureuses, Articulations tuméfiées, • VS, Opinion globale du malade) • Syndrome inflammatoire Diaporama : http://www.univ-lille2.fr/immunologie/ Rubrique « formation  »

23. Vascularites : diagnostic immunologique

24. Urgence diagnostique Sinusite chronique Nodules pulmonaires multiples Ensellement de la base du nez un mot de clinique … Purpura http://www.images.cri-net.com/

25. pANCA IFI (seuil= 1/20ème) • ELISA • ANCA-MPO • ANCA-PR3 cANCA (PR3) Vascularites et ANCA • Clinique : • Syndrome pneumo rénal • Toux, hémoptysie • Oedème, HTA, protéinurie • Signes spécifiques • Polyneuropathie • Hyperéosinophilie • Atteinte ORL • Asthme • ... • Diagnostic • Clinique • Biopsie rénale • Recherche d'ANCA

26. cANCA pANCA (nombreusesinterférences)

27. Fluorescence positive PR3 Fluorescence Négative MPO MBG Syndrome de Goodpasture Ac anti- membrane basale glomérulaire Rein de singe Seuil = 1/5ème Actuellement : intérêt du dot Adapté à l’urgence