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Prise en charge d’un patient avant une chirurgie cardiaque

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Prise en charge d’un patient avant une chirurgie cardiaque. Dr Aude BOIGNARD Mr Eric BENZIANE Service de Chirurgie Cardiaque CHU GRENOBLE. Types de chirurgie. Pontage aorto-coronaire Chirurgie valvulaire Chirurgie de CIA, CIV Correction de cardiopathie complexe Greffe cardiaque

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Presentation Transcript
prise en charge d un patient avant une chirurgie cardiaque

Prise en charge d’un patient avant une chirurgie cardiaque

Dr Aude BOIGNARD

Mr Eric BENZIANE

Service de Chirurgie Cardiaque

CHU GRENOBLE

types de chirurgie
Types de chirurgie
  • Pontage aorto-coronaire
  • Chirurgie valvulaire
  • Chirurgie de CIA, CIV
  • Correction de cardiopathie complexe
  • Greffe cardiaque
  • Pathologie aortique (hématome, dissection)

Bilan pré-opératoire et préparation pour tous

pac pontage aortocoronarien
PACPontage Aortocoronarien

Pont court-circuitant la sténose coronaire. Le pont utilisé soit :

  • l’artère mammaire interne (branche de l’artère sous clavière, implantation de sa terminaison) . Artère peu sujette à l’athérome.
  • l’artère gastro-épiploique (implantation de la terminaison) qu’on implante après la sténose pour oxygéner le myocarde
  • une veine saphène (sectionnée des 2 côtés), mais 50% de thrombose de veine saphène à 10 ans
proth se valvulaire on enl ve la valve pour remettre une valve artificielle
a) Valve mécanique : matériau « carbone »

Indications : sujet jeune < 65-70 ans

Avantage : inusable

Inconvénients :

AVK à vie

Risque hémorragique

risque de thrombose de valve

E. I.

b) Valve biologique

indications : sujet très âgé (durée de vie < à celle de la valve)

Avantages :

- antivitamines K pendant 3 mois puis aspirine à vie

- moins de risque hémorragique

Inconvénients:

-usure de la valve biologique dans les 10-15 ans

-EI

Prothèse valvulaire :on enlève la valve pour remettre une valve artificielle
plastie mitrale
Plastiemitrale
  • Il s’agit de réparer la valve mitrale.
  • on ajoute un anneau qui entoure la valve.
  • Avantages: prise d’AVK pour 3 mois puis plus de traitement, pas de risque hémorragique, peu de risque d’endocardite
an vrisme aortique
Anévrisme aortique
  • dilatation aortique : augmentation du diamètre aortique
  • Thoracique :

- aorte ascendante

- crosse aorte

- aorte descendante

  • Abdominale : voir rapport aux artères rénales

Les risques dépendent de la taille de l’aorte :

- rupture aortique

- dissection aortique

- thrombus

cia communication inter auriculaire
CIAcommunication inter-auriculaire

Orifice entre l’OG et l’OD.

Shunt passage de sang de l’OG vers l’OD, de l’OD vers l’OG (CIA ancienne) : cyanose.

Diagnostic :

- souffle à l’auscultation

- diagnostique souvent dans l’enfance

- ETT / ETO

Fermeture à faire quand CIA qui shunte :

  • Fermeture par système d’occlusion en salle d’angiographie : hospitalisation 48 heures en cardiologie (diabolo fermant la CIA)
  • Fermeture par patch ou suture épicardique : hospitalisation pendant 8 jours en chirurgie cardiaque + rééducation
ecmo extra corporeal membrane oxygenation
ECMOextra-corporeal membrane oxygenation
  • Mini CEC

Indications :

- insuffisance cardiaque sévère

- choc cardiogénique

- arrêt cardiorespiratoire

Peut s’implanter au lit du patient en urgence par ponction on abord chirurgical (dénudation) artère fémorale.

→ Perfuse les membres, les viscères, fait le travail du coeur

epidemiologie
EPIDEMIOLOGIE
  • PAC = 40 % des interventions
  • Chirurgie valvulaire = 40 % des interventions
  • Le reste = 20 %
les anticoagulants antivitamines k
LES ANTICOAGULANTSANTIVITAMINES K

Ex : Previscan, Sintrom, Coumadine.

  • Anticoagulant de type antivitamine K, inhibant la synthèse hépatique des facteurs de coagulation (II, VII, IX, X)
  • Surveillance biologique :
        • Dosage INR (international Normalized Ratio)
        • T. P. : Taux de Prothrombine
  • Surveillance clinique : recherche de manifestations hémorragiques : hématurie, épistaxis, gingivorragie, hématome, melena
heparine
HEPARINE
  • Anticoagulant d’action immédiate par la neutralisation de la thrombine
  • Surveillance biologique :
      • TCA ( Temps de Cephaline Active) tous les jours
      • +/-Héparinémie
      • Plaquettes 2 fois/semaine
  • Surveillance clinique : recherche de manifestation hémorragique : épistaxis, gingivorragie, hématurie, hématomes aux points d’injection.

Formes utilisables : intraveineuse (Héparine sodique) et SC (Héparine calcique)

hbpm heparine de bas poids moleculaire
HBPMHEPARINE DE BAS POIDS MOLECULAIRE
  • Inhibent la formation de thrombine, activité anti Xa, activité anti IIa

ex : Lovenox, Fragmine, Fraxiparine

Formes utilisables : sous cutanée

  • Surveillance biologique

- numération des plaquettes 2 fois/sem

- activité anti Xa

anti agregants plaquettaires
ANTI-AGREGANTS PLAQUETTAIRES
  • Diminuent l’activation et l’agrégation des plaquettes au niveau artériel

ex : Kardégic, Aspégic, Plavix

  • Surveillance biologique :

- numération formule sanguine

diuretiques de l anse
DIURETIQUES DE L’ANSE
  • Action salidiurétique, entrainant l’élimination de sodium, potassium, chlore.

ex : Lasilix, Burinex.

D’où une baisse de volémie

  • Surveillance biologique : kalièmie, natrémie, créatininémie

Surveillance clinique : diurèse, poids

anti arythmiques
ANTI ARYTHMIQUES
  • Il existe plusieurs classes, le plus utilisé en chirurgie cardiaque :

- Amiodarone (Cordarone)

anti hypertenseurs
ANTI-HYPERTENSEURS
  • Inhibiteur de l’enzyme de conversion : Coversyl
  • Bêta-Bloquants : Tenormine, Detensiel, Sotalex
  • Anti-hypertenseurs centraux : Hyperium, Catapressan
  • Antagoniste du Calcium : Amlor
protecteurs gastriques
PROTECTEURS GASTRIQUES
  • Inhibiteurs de la pompe à protons.

ex : Mopral, Inipomp, Inexium

  • Propriété : anti-ulcéreux
statines
STATINES
  • Baisse de la concentration plasmatique du cholestérol total, du cholestérol LDL, des triglycérides, une augmentation modérée du cholestérol HDL.
  • Baisse de mortalité chez les coronariens si LDL chol sous statines inf à 1g/l
  • Surveillance biologique :

- bilan hépatique

- bilan lipidique

antalgiques
ANTALGIQUES
  • Traitements symptomatiques des affections douloureuses.

ex : *Paracétamol = Efferalgan

*Paracétamol codéiné :

-Paracétamol = antalgique

-Phosphate de codéine = antalgique central

analgesiques non morphiniques
ANALGESIQUES NON MORPHINIQUES

Ex : Acupan

- pas de dépression respiratoire

- pas de dépendance

- pas de ralentissement du transit intestinal

analgesiques centraux
ANALGESIQUES CENTRAUX
  • Action sur le système nerveux central.

Indiqués dans les cas de douleurs intenses et rebelles aux autres antalgiques.

ex : Morphine

Utilisation pompe à Morphine

Actiskenan, Moscontin comprimé.

  • Effets indésirables

- nausées, vomissements, constipation

- confusion

- rétention urinaire en cas d’adénome de la prostate

- dépression respiratoire

- dépendance physique et psychique

slide30
ROLE PROPRE

- entretien d’accueil

- information patient : livret d’accueil, information sur le service de chirurgie cardiaque, prise en charge de la douleur après l’intervention (pompe à Morphine), lettre d’information avant traitement par un médicament dérivés du sang.

- lettre d’information avant transfusion du produit sanguin labile (conservation de courte durée)

- information médicale par l’anesthésiste

- questionnaire de sortie

- vérification du dossier médical

ROLE SUR PRESCRIPTION

- relever et planifier les prescriptions médicamenteuses et examens complémentaires

- Normacol

- repos au lit ?

bilan cardiologique pr op ratoire
Bilan cardiologique pré-opératoire
  • TA, fréquence cardiaque, examen clinique
  • Coronarographie

+/- KT droit

  • Echographie cardiaque ETT/ETO:

FEVG, fonction diastolique, PAP, valvulopathie

  • ECG
bilan infectieux pr cec
Bilan infectieux pré-CEC
  • Orthopantomogramme-Cs stomato

(obligatoire pour la chir valvulaire +++): foyer infectieux dentaire

  • Bactériologie nez: traiter SAMS/SAMR
  • ECBU: infection urinaire
  • Examen gynéco: frottis+ prélèvements bactério et parasito, si chirurgie valvulaire ET symptômes ou atcd d’infection
  • Radiographie thoracique <3 semaines
bilan pulmonaire
Bilan pulmonaire
  • Radiographie pulmonaire face+ profil
  • Saturation O2 air ambiant
  • EFR-GDS selon la demande de l’anesthésiste
bilan vasculaire
Bilan vasculaire
  • Echodoppler artériel TSA+ aorte+ artères membres inférieurs+ arcades palmaires:

sténose serrée carotidienne, canulation fémorale, pression artérielle sanglante

  • +/- Echodoppler veineux de repérage jugulaire et de repérage saphène
bilan biologique pr cec
Bilan biologique pré-CEC
  • NFS, plaquettes, TP, INR, TCA
  • Groupe sanguin, rhésus(carte informatisée ou validée EFS), RAI inférieurs à 21 jours
  • Ionogramme sanguin, troponine, ASAT, ALAT, CPK
  • Sérologies VIH (accord patient), VHB, VHC
  • TSH, HbA1c
  • Ferritinémie, albuminémie

+ CRP, bactério nez, ECBU

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Si résultat pathologique :

Voir médecin

Maintien ou non de la chirurgie selon le degré d’urgence et selon l’anomalie constatée

si staphylocoque nez
Si staphylocoque + nez

 Fucidine ou Bactroban pommade dans chaque narine à l’aide d’écouvillons (2 applications par jour pendant 5 jours)

·      Douches avec Bétadine scrub 1 fois par jour pendant 5 jours (cheveux y compris)

 Contrôle bactériologique indispensable (24 h après la fin du traitement)

Le portage nasal et cutané de staphylocoque est responsable de 60% des infections de site opératoire  

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Préparation cutanée

Vérification du dossier, la veille

Jour du bloc :

- prémédication, vérification du patient

remise jour des traitements
Remise à jour des traitements

ARRET :

  • IEC, ARA II
  • Antidiabétiques oraux (metformine, Daonil)
  • AVK
  • Plavix
  • Prémédication sédative (anesthésiste)
pr paration locale j 2
Préparation locale J-2
  • J-2 Préparation 1:

·                  Lavement Normacol en l’absence de contre-indication médicale

·                    Puis Douche + shampooing Bétadine scrub (si allergie: Hibiscrub) ·                    Préparation ORL : Bains de bouche Eludril ou Hextril : matin, midi et soir + Irrigation des fosses nasales avec sérum physiologique : 3x/jour

pr paration locale j 1 j0
Préparation locale J-1 J0
  • J-1 Préparation 2:

·                    Rasage (tondeuse électrique uniquement)

·                    Puis Douche + shampooing Bétadine scrub (si allergie: Hibiscrub)

·                    Préparation ORL

  • J0 Préparation 3:

·                    Douche Bétadine scrub

parcours du patient op r
Parcours du patient opéré
  • Entrée dans le service 48h avant l’opération
  • Retour de bloc en Réa 9
  • Retour au 9ème B à J1:

oxygène, VVC, SAD, 0 à 4 drains, EPM

  • Déséquipement à partir de J2
  • Sortie dans un centre de rééducation cardiaque à J7 pour PAC, RVAo

J10 pour RVM

transition
TRANSITION
  • Le patient descend au bloc, remonte directement en réanimation où il restera une ou deux nuits en moyenne.
  • Retour en chirurgie cardiaque quand le patient est stable et sevré des amines.
slide49
Installation du patient et transmission

1) Installation

- chambre préparée à l’avance

- brancher scope + centralisation

- brancher l’O2

- pousses seringues électriques + PCA Morphine

- vérifier le pacemaker externe (+ pile neuve de rechange)

- vérifier SAD

- bandes Biflex en l’absence de contre indication (CI: AOMI)

- vérifier le bon fonctionnement des voies veineuses périphériques et centrales

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2)Transmission entre IDE Réanimation et IDE chirurgie cardiaque

vérifier le dossier

- compte rendu de réanimation

- fiche de prescription médicamenteuse

- dossier transfusionnel

- récupérer les examens biologiques et radiologiques du jour

Planification des examens biologiques du lendemain

Entrer le patient sur informatique :

- régime en fonction de l’intervention : PAC avec GEP : épargne digestive + épargne lipidique. Si diabète ou régime particulier, prévenir la diététicienne pour un régime adapté :

ex : hyposodé, allergie, hyper protidique, sans résidu.

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Surveillance dans les premières 24 h : surveillance sur 2 h, voire plus en fonction de l’état du patient :

- fréquence cardiaque

- TA

- SaO2

- diurèse SAD

- état de conscience

- douleur : EVS (échelle verbale simple), EVA (échelle visuelle analogique), réglette

- état des pansements : médiane, saphène, scarpa, carotide.

- drains, PCA, pousses seringues, pacemaker externe, voies veineuses, HGT

→ Le premier lever est précoce et se fait en collaboration avec le kiné.

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b)Risques post-opératoires

Risques hémorragiques

- saignement des drains : quantification horaire, SaO2, TA

- épanchement pleural : radiopulmonaire, SaO2, TA

- épanchement péricardique : ETT, NF, TA, SaO2, pouls, bilan coagulation

- tamponnade : urgence ++ reprise au bloc pour drainage péricardique et mise en place d’un drain péricardique

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Risques de thrombose

- thrombose de valve : ETT, ETO, état de choc, dyspnée, polypnée, tachycardie, anurie, désaturation brutale, chute de TA.

Action reprise au bloc pour réintervention.

- thrombose de pontage : douleurs thoraciques avec modification électriques à l’ECG → coronarographie en urgence.

- thrombose T.V.P. : repos au lit, Héparine, bas de contention.

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Risques infectieux

- Cicatrices : réfection pansement tous les 2 jours si cicatrice propre. Recherche de signe d’inflammation, d’écoulement, de fièvre → avertir le chirurgien.

- VVC: réfection pansement tous les deux jours, ablation VVC rapidement et pose VV périphérique.

- SAD : ablation le lendemain sauf si antécédents prostatisme ( mise en place d’un traitement de l’adénome de la prostate pendant 48h puis ablation SAD. Ex : Xatral.)

- Drains: ablation des drains rapidement si peu productif.

- Médiastinites : les médiastinites sont des complications iatrogènes et nosocomiales graves de la chirurgie cardiaque:

> action de surveillance: état de la cicatrice, CRP, leucocytes, températures, TDM thoracique

> reprise chirurgicale et antibiothérapie

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Risque d’ulcère de stress

- Mise en place d’un traitement préventif par des protecteurs gastriques : inhibiteurs de la pompe à protons : Inipomp.

Risque d’altération de l’intégrité de la peau

- prévention par lever précoce, mobilisation.

Risque de déficit hydro électrique ou nutritionnel

- à jeûn jusqu’à la reprise du transit en cas de pontage avec prélèvement de l’artère gastro-épiploique, réalimentation rapide pour les autres interventions.

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Risque de constipation

- aggravé par l’administration de Morphine et l’alitement.

Action :

* lever précoce

* prescription de laxatif : Forlax +/- Normacol

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Risque de troubles du rythme

- fibrillation auriculaire : surveillance scope, ECG, kaliémie.

Action : mise en place d’un traitement par anti arythmique souvent par Cordarone 1 amp en 20 min puis 3 amp/24 h au PSE ou en comprimé si FA bien supportée. Correction d’une hypokaliémie, mise en place anticoagulant

- bradycardie

si prothèse valvulaire mitrale. Risque de thrombose. Mise en route du pacemaker externe à une fréquence >70/min. surveillance scope, ECG.

- TV ESV

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Risque de trouble du comportement

- agitation, confusion, détérioration dans le temps et l’espace.

Action :

* arrêt de la Morphine

* déséquipement rapide

* utilisation de médicaments sédatifs

slide61
Risque d’encombrement bronchique

- toux, dyspnée, désaturation

Action :

* lever précoce

* kiné respiratoire

* aérosol

* mise en place d’un corset pour maintenir le sternum en place

* sirop anti-tussif si toux séche

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c)Examens complémentaires liés aux types d’intervention

1 / PAC

Doppler mammaire environ J5: protocole local

ETT, ECG

Radiographie pulmonaire

Une épreuve d’effort sera réalisée en rééducation pour éliminer une ischémie résiduelle et vérifier la bonne tolérance à l’effort

2 / Valves

ETT, ETO, ECG, radiographie pulmonaire

Bilan d’hémolyse J5

3 / dissection aortique

TDM thoracique

ETT, ECG, Radiographie pulmonaire

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→ Le patient est hospitalisé pendant environ 7 jours, un bilan de sortie est réalisé.

Le bilan comprend :

- iono complet + CRP

- transaminases + enzymes cardiaques

- bilan coagulation: TP-INR, TCA

- hémogramme

- radiographie pulmonaire F + P

- ECG

- ETT +/- ETO

- doppler mammaire (PAC)

- TDM (dissection aortique)

slide65
→ La sortie se fait en centre de rééducation pendant environ 3 semaines

Après une réadaptation à l’effort

Une rééducation cardiaque et respiratoire

Une épreuve d’effort

Une information sur les notions d’hygiène de vie, de diététique, de suivi de traitement et de connaissance face à la maladie.

Aide au sevrage tabagique (soutien, substitution nicotinique)

slide66
Un arrêt de travail de 2 à 3 mois est prescrit et sera suivi d’une reprise de travail à temps plein ou partiel, un reclassement professionnel sera parfois à envisager.

Le patient revoit le chirurgien 3 mois après l’intervention (pour contrôle de cicatrices) et est suivi par un cardiologue régulièrement à vie.