Prise en charge d’un patient avant une chirurgie cardiaque

1. Prise en charge d’un patient avant une chirurgie cardiaque Dr Aude BOIGNARD Mr Eric BENZIANE Service de Chirurgie Cardiaque CHU GRENOBLE

2. Types de chirurgie • Pontage aorto-coronaire • Chirurgie valvulaire • Chirurgie de CIA, CIV • Correction de cardiopathie complexe • Greffe cardiaque • Pathologie aortique (hématome, dissection) Bilan pré-opératoire et préparation pour tous

3. I/ RAPPEL PATHOLOGIE - PHARMACOLOGIE

4. a) Pathologies

5. PACPontage Aortocoronarien Pont court-circuitant la sténose coronaire. Le pont utilisé soit : • l’artère mammaire interne (branche de l’artère sous clavière, implantation de sa terminaison) . Artère peu sujette à l’athérome. • l’artère gastro-épiploique (implantation de la terminaison) qu’on implante après la sténose pour oxygéner le myocarde • une veine saphène (sectionnée des 2 côtés), mais 50% de thrombose de veine saphène à 10 ans

7. a) Valve mécanique : matériau « carbone » Indications : sujet jeune < 65-70 ans Avantage : inusable Inconvénients : AVK à vie Risque hémorragique risque de thrombose de valve E. I. b) Valve biologique indications : sujet très âgé (durée de vie < à celle de la valve) Avantages : - antivitamines K pendant 3 mois puis aspirine à vie - moins de risque hémorragique Inconvénients: -usure de la valve biologique dans les 10-15 ans -EI Prothèse valvulaire :on enlève la valve pour remettre une valve artificielle

9. Plastiemitrale • Il s’agit de réparer la valve mitrale. • on ajoute un anneau qui entoure la valve. • Avantages: prise d’AVK pour 3 mois puis plus de traitement, pas de risque hémorragique, peu de risque d’endocardite

10. Anévrisme aortique • dilatation aortique : augmentation du diamètre aortique • Thoracique : - aorte ascendante - crosse aorte - aorte descendante • Abdominale : voir rapport aux artères rénales Les risques dépendent de la taille de l’aorte : - rupture aortique - dissection aortique - thrombus

12. CIAcommunication inter-auriculaire Orifice entre l’OG et l’OD. Shunt passage de sang de l’OG vers l’OD, de l’OD vers l’OG (CIA ancienne) : cyanose. Diagnostic : - souffle à l’auscultation - diagnostique souvent dans l’enfance - ETT / ETO Fermeture à faire quand CIA qui shunte : • Fermeture par système d’occlusion en salle d’angiographie : hospitalisation 48 heures en cardiologie (diabolo fermant la CIA) • Fermeture par patch ou suture épicardique : hospitalisation pendant 8 jours en chirurgie cardiaque + rééducation

13. ECMOextra-corporeal membrane oxygenation • Mini CEC Indications : - insuffisance cardiaque sévère - choc cardiogénique - arrêt cardiorespiratoire Peut s’implanter au lit du patient en urgence par ponction on abord chirurgical (dénudation) artère fémorale. → Perfuse les membres, les viscères, fait le travail du coeur

14. EPIDEMIOLOGIE • PAC = 40 % des interventions • Chirurgie valvulaire = 40 % des interventions • Le reste = 20 %

15. b) Pharmacologie

16. LES ANTICOAGULANTSANTIVITAMINES K Ex : Previscan, Sintrom, Coumadine. • Anticoagulant de type antivitamine K, inhibant la synthèse hépatique des facteurs de coagulation (II, VII, IX, X) • Surveillance biologique : • Dosage INR (international Normalized Ratio) • T. P. : Taux de Prothrombine • Surveillance clinique : recherche de manifestations hémorragiques : hématurie, épistaxis, gingivorragie, hématome, melena

17. HEPARINE • Anticoagulant d’action immédiate par la neutralisation de la thrombine • Surveillance biologique : • TCA ( Temps de Cephaline Active) tous les jours • +/-Héparinémie • Plaquettes 2 fois/semaine • Surveillance clinique : recherche de manifestation hémorragique : épistaxis, gingivorragie, hématurie, hématomes aux points d’injection. Formes utilisables : intraveineuse (Héparine sodique) et SC (Héparine calcique)

18. HBPMHEPARINE DE BAS POIDS MOLECULAIRE • Inhibent la formation de thrombine, activité anti Xa, activité anti IIa ex : Lovenox, Fragmine, Fraxiparine Formes utilisables : sous cutanée • Surveillance biologique - numération des plaquettes 2 fois/sem - activité anti Xa

19. ANTI-AGREGANTS PLAQUETTAIRES • Diminuent l’activation et l’agrégation des plaquettes au niveau artériel ex : Kardégic, Aspégic, Plavix • Surveillance biologique : - numération formule sanguine

20. DIURETIQUES DE L’ANSE • Action salidiurétique, entrainant l’élimination de sodium, potassium, chlore. ex : Lasilix, Burinex. D’où une baisse de volémie • Surveillance biologique : kalièmie, natrémie, créatininémie Surveillance clinique : diurèse, poids

21. ANTI ARYTHMIQUES • Il existe plusieurs classes, le plus utilisé en chirurgie cardiaque : - Amiodarone (Cordarone)

22. ANTI-HYPERTENSEURS • Inhibiteur de l’enzyme de conversion : Coversyl • Bêta-Bloquants : Tenormine, Detensiel, Sotalex • Anti-hypertenseurs centraux : Hyperium, Catapressan • Antagoniste du Calcium : Amlor

23. PROTECTEURS GASTRIQUES • Inhibiteurs de la pompe à protons. ex : Mopral, Inipomp, Inexium • Propriété : anti-ulcéreux

24. STATINES • Baisse de la concentration plasmatique du cholestérol total, du cholestérol LDL, des triglycérides, une augmentation modérée du cholestérol HDL. • Baisse de mortalité chez les coronariens si LDL chol sous statines inf à 1g/l • Surveillance biologique : - bilan hépatique - bilan lipidique

25. ANTALGIQUES • Traitements symptomatiques des affections douloureuses. ex : *Paracétamol = Efferalgan *Paracétamol codéiné : -Paracétamol = antalgique -Phosphate de codéine = antalgique central

26. ANALGESIQUES NON MORPHINIQUES Ex : Acupan - pas de dépression respiratoire - pas de dépendance - pas de ralentissement du transit intestinal

27. ANALGESIQUES CENTRAUX • Action sur le système nerveux central. Indiqués dans les cas de douleurs intenses et rebelles aux autres antalgiques. ex : Morphine Utilisation pompe à Morphine Actiskenan, Moscontin comprimé. • Effets indésirables - nausées, vomissements, constipation - confusion - rétention urinaire en cas d’adénome de la prostate - dépression respiratoire - dépendance physique et psychique

28. II/ ADMISSION DU PATIENT EN CHIRURGIE CARDIAQUE

29. A) Admission

30. ROLE PROPRE - entretien d’accueil - information patient : livret d’accueil, information sur le service de chirurgie cardiaque, prise en charge de la douleur après l’intervention (pompe à Morphine), lettre d’information avant traitement par un médicament dérivés du sang. - lettre d’information avant transfusion du produit sanguin labile (conservation de courte durée) - information médicale par l’anesthésiste - questionnaire de sortie - vérification du dossier médical ROLE SUR PRESCRIPTION - relever et planifier les prescriptions médicamenteuses et examens complémentaires - Normacol - repos au lit ?

31. B) Bilan pré-CEC

33. Bilan cardiologique pré-opératoire • TA, fréquence cardiaque, examen clinique • Coronarographie +/- KT droit • Echographie cardiaque ETT/ETO: FEVG, fonction diastolique, PAP, valvulopathie • ECG

34. Bilan infectieux pré-CEC • Orthopantomogramme-Cs stomato (obligatoire pour la chir valvulaire +++): foyer infectieux dentaire • Bactériologie nez: traiter SAMS/SAMR • ECBU: infection urinaire • Examen gynéco: frottis+ prélèvements bactério et parasito, si chirurgie valvulaire ET symptômes ou atcd d’infection • Radiographie thoracique <3 semaines

35. Bilan pulmonaire • Radiographie pulmonaire face+ profil • Saturation O2 air ambiant • EFR-GDS selon la demande de l’anesthésiste

36. Bilan vasculaire • Echodoppler artériel TSA+ aorte+ artères membres inférieurs+ arcades palmaires: sténose serrée carotidienne, canulation fémorale, pression artérielle sanglante • +/- Echodoppler veineux de repérage jugulaire et de repérage saphène

37. Bilan biologique pré-CEC • NFS, plaquettes, TP, INR, TCA • Groupe sanguin, rhésus(carte informatisée ou validée EFS), RAI inférieurs à 21 jours • Ionogramme sanguin, troponine, ASAT, ALAT, CPK • Sérologies VIH (accord patient), VHB, VHC • TSH, HbA1c • Ferritinémie, albuminémie + CRP, bactério nez, ECBU

38. Si résultat pathologique : Voir médecin Maintien ou non de la chirurgie selon le degré d’urgence et selon l’anomalie constatée

39. Si staphylocoque + nez  Fucidine ou Bactroban pommade dans chaque narine à l’aide d’écouvillons (2 applications par jour pendant 5 jours) ·      Douches avec Bétadine scrub 1 fois par jour pendant 5 jours (cheveux y compris)  Contrôle bactériologique indispensable (24 h après la fin du traitement) Le portage nasal et cutané de staphylocoque est responsable de 60% des infections de site opératoire  

40. III/ SOINS PRE OPERATOIRES

41. Préparation cutanée Vérification du dossier, la veille Jour du bloc : - prémédication, vérification du patient

42. Préparation avant une chirurgie cardiaque

43. Remise à jour des traitements ARRET : • IEC, ARA II • Antidiabétiques oraux (metformine, Daonil) • AVK • Plavix • Prémédication sédative (anesthésiste)

44. Préparation locale J-2 • J-2 Préparation 1: ·                  Lavement Normacol en l’absence de contre-indication médicale ·                    Puis Douche + shampooing Bétadine scrub (si allergie: Hibiscrub) ·                    Préparation ORL : Bains de bouche Eludril ou Hextril : matin, midi et soir + Irrigation des fosses nasales avec sérum physiologique : 3x/jour

45. Préparation locale J-1 J0 • J-1 Préparation 2: ·                    Rasage (tondeuse électrique uniquement) ·                    Puis Douche + shampooing Bétadine scrub (si allergie: Hibiscrub) ·                    Préparation ORL • J0 Préparation 3: ·                    Douche Bétadine scrub

46. Parcours du patient opéré • Entrée dans le service 48h avant l’opération • Retour de bloc en Réa 9 • Retour au 9ème B à J1: oxygène, VVC, SAD, 0 à 4 drains, EPM • Déséquipement à partir de J2 • Sortie dans un centre de rééducation cardiaque à J7 pour PAC, RVAo J10 pour RVM

47. TRANSITION • Le patient descend au bloc, remonte directement en réanimation où il restera une ou deux nuits en moyenne. • Retour en chirurgie cardiaque quand le patient est stable et sevré des amines.

48. IV/ SOINS AU RETOUR DE REANIMATION

49. Installation du patient et transmission 1) Installation - chambre préparée à l’avance - brancher scope + centralisation - brancher l’O2 - pousses seringues électriques + PCA Morphine - vérifier le pacemaker externe (+ pile neuve de rechange) - vérifier SAD - bandes Biflex en l’absence de contre indication (CI: AOMI) - vérifier le bon fonctionnement des voies veineuses périphériques et centrales

50. 2)Transmission entre IDE Réanimation et IDE chirurgie cardiaque vérifier le dossier - compte rendu de réanimation - fiche de prescription médicamenteuse - dossier transfusionnel - récupérer les examens biologiques et radiologiques du jour Planification des examens biologiques du lendemain Entrer le patient sur informatique : - régime en fonction de l’intervention : PAC avec GEP : épargne digestive + épargne lipidique. Si diabète ou régime particulier, prévenir la diététicienne pour un régime adapté : ex : hyposodé, allergie, hyper protidique, sans résidu.