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Prise en charge d’un patient avant une chirurgie cardiaque

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Prise en charge d’un patient avant une chirurgie cardiaque

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  1. Prise en charge d’un patient avant une chirurgie cardiaque Dr Aude BOIGNARD Mr Eric BENZIANE Service de Chirurgie Cardiaque CHU GRENOBLE

  2. Types de chirurgie • Pontage aorto-coronaire • Chirurgie valvulaire • Chirurgie de CIA, CIV • Correction de cardiopathie complexe • Greffe cardiaque • Pathologie aortique (hématome, dissection) Bilan pré-opératoire et préparation pour tous

  3. I/ RAPPEL PATHOLOGIE - PHARMACOLOGIE

  4. a) Pathologies

  5. PACPontage Aortocoronarien Pont court-circuitant la sténose coronaire. Le pont utilisé soit : • l’artère mammaire interne (branche de l’artère sous clavière, implantation de sa terminaison) . Artère peu sujette à l’athérome. • l’artère gastro-épiploique (implantation de la terminaison) qu’on implante après la sténose pour oxygéner le myocarde • une veine saphène (sectionnée des 2 côtés), mais 50% de thrombose de veine saphène à 10 ans

  6. a) Valve mécanique : matériau « carbone » Indications : sujet jeune < 65-70 ans Avantage : inusable Inconvénients : AVK à vie Risque hémorragique risque de thrombose de valve E. I. b) Valve biologique indications : sujet très âgé (durée de vie < à celle de la valve) Avantages : - antivitamines K pendant 3 mois puis aspirine à vie - moins de risque hémorragique Inconvénients: -usure de la valve biologique dans les 10-15 ans -EI Prothèse valvulaire :on enlève la valve pour remettre une valve artificielle

  7. Plastiemitrale • Il s’agit de réparer la valve mitrale. • on ajoute un anneau qui entoure la valve. • Avantages: prise d’AVK pour 3 mois puis plus de traitement, pas de risque hémorragique, peu de risque d’endocardite

  8. Anévrisme aortique • dilatation aortique : augmentation du diamètre aortique • Thoracique : - aorte ascendante - crosse aorte - aorte descendante • Abdominale : voir rapport aux artères rénales Les risques dépendent de la taille de l’aorte : - rupture aortique - dissection aortique - thrombus

  9. CIAcommunication inter-auriculaire Orifice entre l’OG et l’OD. Shunt passage de sang de l’OG vers l’OD, de l’OD vers l’OG (CIA ancienne) : cyanose. Diagnostic : - souffle à l’auscultation - diagnostique souvent dans l’enfance - ETT / ETO Fermeture à faire quand CIA qui shunte : • Fermeture par système d’occlusion en salle d’angiographie : hospitalisation 48 heures en cardiologie (diabolo fermant la CIA) • Fermeture par patch ou suture épicardique : hospitalisation pendant 8 jours en chirurgie cardiaque + rééducation

  10. ECMOextra-corporeal membrane oxygenation • Mini CEC Indications : - insuffisance cardiaque sévère - choc cardiogénique - arrêt cardiorespiratoire Peut s’implanter au lit du patient en urgence par ponction on abord chirurgical (dénudation) artère fémorale. → Perfuse les membres, les viscères, fait le travail du coeur

  11. EPIDEMIOLOGIE • PAC = 40 % des interventions • Chirurgie valvulaire = 40 % des interventions • Le reste = 20 %

  12. b) Pharmacologie

  13. LES ANTICOAGULANTSANTIVITAMINES K Ex : Previscan, Sintrom, Coumadine. • Anticoagulant de type antivitamine K, inhibant la synthèse hépatique des facteurs de coagulation (II, VII, IX, X) • Surveillance biologique : • Dosage INR (international Normalized Ratio) • T. P. : Taux de Prothrombine • Surveillance clinique : recherche de manifestations hémorragiques : hématurie, épistaxis, gingivorragie, hématome, melena

  14. HEPARINE • Anticoagulant d’action immédiate par la neutralisation de la thrombine • Surveillance biologique : • TCA ( Temps de Cephaline Active) tous les jours • +/-Héparinémie • Plaquettes 2 fois/semaine • Surveillance clinique : recherche de manifestation hémorragique : épistaxis, gingivorragie, hématurie, hématomes aux points d’injection. Formes utilisables : intraveineuse (Héparine sodique) et SC (Héparine calcique)

  15. HBPMHEPARINE DE BAS POIDS MOLECULAIRE • Inhibent la formation de thrombine, activité anti Xa, activité anti IIa ex : Lovenox, Fragmine, Fraxiparine Formes utilisables : sous cutanée • Surveillance biologique - numération des plaquettes 2 fois/sem - activité anti Xa

  16. ANTI-AGREGANTS PLAQUETTAIRES • Diminuent l’activation et l’agrégation des plaquettes au niveau artériel ex : Kardégic, Aspégic, Plavix • Surveillance biologique : - numération formule sanguine

  17. DIURETIQUES DE L’ANSE • Action salidiurétique, entrainant l’élimination de sodium, potassium, chlore. ex : Lasilix, Burinex. D’où une baisse de volémie • Surveillance biologique : kalièmie, natrémie, créatininémie Surveillance clinique : diurèse, poids

  18. ANTI ARYTHMIQUES • Il existe plusieurs classes, le plus utilisé en chirurgie cardiaque : - Amiodarone (Cordarone)

  19. ANTI-HYPERTENSEURS • Inhibiteur de l’enzyme de conversion : Coversyl • Bêta-Bloquants : Tenormine, Detensiel, Sotalex • Anti-hypertenseurs centraux : Hyperium, Catapressan • Antagoniste du Calcium : Amlor

  20. PROTECTEURS GASTRIQUES • Inhibiteurs de la pompe à protons. ex : Mopral, Inipomp, Inexium • Propriété : anti-ulcéreux

  21. STATINES • Baisse de la concentration plasmatique du cholestérol total, du cholestérol LDL, des triglycérides, une augmentation modérée du cholestérol HDL. • Baisse de mortalité chez les coronariens si LDL chol sous statines inf à 1g/l • Surveillance biologique : - bilan hépatique - bilan lipidique

  22. ANTALGIQUES • Traitements symptomatiques des affections douloureuses. ex : *Paracétamol = Efferalgan *Paracétamol codéiné : -Paracétamol = antalgique -Phosphate de codéine = antalgique central

  23. ANALGESIQUES NON MORPHINIQUES Ex : Acupan - pas de dépression respiratoire - pas de dépendance - pas de ralentissement du transit intestinal

  24. ANALGESIQUES CENTRAUX • Action sur le système nerveux central. Indiqués dans les cas de douleurs intenses et rebelles aux autres antalgiques. ex : Morphine Utilisation pompe à Morphine Actiskenan, Moscontin comprimé. • Effets indésirables - nausées, vomissements, constipation - confusion - rétention urinaire en cas d’adénome de la prostate - dépression respiratoire - dépendance physique et psychique

  25. II/ ADMISSION DU PATIENT EN CHIRURGIE CARDIAQUE

  26. A) Admission

  27. ROLE PROPRE - entretien d’accueil - information patient : livret d’accueil, information sur le service de chirurgie cardiaque, prise en charge de la douleur après l’intervention (pompe à Morphine), lettre d’information avant traitement par un médicament dérivés du sang. - lettre d’information avant transfusion du produit sanguin labile (conservation de courte durée) - information médicale par l’anesthésiste - questionnaire de sortie - vérification du dossier médical ROLE SUR PRESCRIPTION - relever et planifier les prescriptions médicamenteuses et examens complémentaires - Normacol - repos au lit ?

  28. B) Bilan pré-CEC

  29. Bilan cardiologique pré-opératoire • TA, fréquence cardiaque, examen clinique • Coronarographie +/- KT droit • Echographie cardiaque ETT/ETO: FEVG, fonction diastolique, PAP, valvulopathie • ECG

  30. Bilan infectieux pré-CEC • Orthopantomogramme-Cs stomato (obligatoire pour la chir valvulaire +++): foyer infectieux dentaire • Bactériologie nez: traiter SAMS/SAMR • ECBU: infection urinaire • Examen gynéco: frottis+ prélèvements bactério et parasito, si chirurgie valvulaire ET symptômes ou atcd d’infection • Radiographie thoracique <3 semaines

  31. Bilan pulmonaire • Radiographie pulmonaire face+ profil • Saturation O2 air ambiant • EFR-GDS selon la demande de l’anesthésiste

  32. Bilan vasculaire • Echodoppler artériel TSA+ aorte+ artères membres inférieurs+ arcades palmaires: sténose serrée carotidienne, canulation fémorale, pression artérielle sanglante • +/- Echodoppler veineux de repérage jugulaire et de repérage saphène

  33. Bilan biologique pré-CEC • NFS, plaquettes, TP, INR, TCA • Groupe sanguin, rhésus(carte informatisée ou validée EFS), RAI inférieurs à 21 jours • Ionogramme sanguin, troponine, ASAT, ALAT, CPK • Sérologies VIH (accord patient), VHB, VHC • TSH, HbA1c • Ferritinémie, albuminémie + CRP, bactério nez, ECBU

  34. Si résultat pathologique : Voir médecin Maintien ou non de la chirurgie selon le degré d’urgence et selon l’anomalie constatée

  35. Si staphylocoque + nez  Fucidine ou Bactroban pommade dans chaque narine à l’aide d’écouvillons (2 applications par jour pendant 5 jours) ·      Douches avec Bétadine scrub 1 fois par jour pendant 5 jours (cheveux y compris)  Contrôle bactériologique indispensable (24 h après la fin du traitement) Le portage nasal et cutané de staphylocoque est responsable de 60% des infections de site opératoire  

  36. III/ SOINS PRE OPERATOIRES

  37. Préparation cutanée Vérification du dossier, la veille Jour du bloc : - prémédication, vérification du patient

  38. Préparation avant une chirurgie cardiaque

  39. Remise à jour des traitements ARRET : • IEC, ARA II • Antidiabétiques oraux (metformine, Daonil) • AVK • Plavix • Prémédication sédative (anesthésiste)

  40. Préparation locale J-2 • J-2 Préparation 1: ·                  Lavement Normacol en l’absence de contre-indication médicale ·                    Puis Douche + shampooing Bétadine scrub (si allergie: Hibiscrub) ·                    Préparation ORL : Bains de bouche Eludril ou Hextril : matin, midi et soir + Irrigation des fosses nasales avec sérum physiologique : 3x/jour

  41. Préparation locale J-1 J0 • J-1 Préparation 2: ·                    Rasage (tondeuse électrique uniquement) ·                    Puis Douche + shampooing Bétadine scrub (si allergie: Hibiscrub) ·                    Préparation ORL • J0 Préparation 3: ·                    Douche Bétadine scrub

  42. Parcours du patient opéré • Entrée dans le service 48h avant l’opération • Retour de bloc en Réa 9 • Retour au 9ème B à J1: oxygène, VVC, SAD, 0 à 4 drains, EPM • Déséquipement à partir de J2 • Sortie dans un centre de rééducation cardiaque à J7 pour PAC, RVAo J10 pour RVM

  43. TRANSITION • Le patient descend au bloc, remonte directement en réanimation où il restera une ou deux nuits en moyenne. • Retour en chirurgie cardiaque quand le patient est stable et sevré des amines.

  44. IV/ SOINS AU RETOUR DE REANIMATION

  45. Installation du patient et transmission 1) Installation - chambre préparée à l’avance - brancher scope + centralisation - brancher l’O2 - pousses seringues électriques + PCA Morphine - vérifier le pacemaker externe (+ pile neuve de rechange) - vérifier SAD - bandes Biflex en l’absence de contre indication (CI: AOMI) - vérifier le bon fonctionnement des voies veineuses périphériques et centrales

  46. 2)Transmission entre IDE Réanimation et IDE chirurgie cardiaque vérifier le dossier - compte rendu de réanimation - fiche de prescription médicamenteuse - dossier transfusionnel - récupérer les examens biologiques et radiologiques du jour Planification des examens biologiques du lendemain Entrer le patient sur informatique : - régime en fonction de l’intervention : PAC avec GEP : épargne digestive + épargne lipidique. Si diabète ou régime particulier, prévenir la diététicienne pour un régime adapté : ex : hyposodé, allergie, hyper protidique, sans résidu.