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Presentation Transcript

  1. Cancer de l’endomètre : Dépistage, Diagnostic, Prise en charge Pr P. Collinet – Dr E. Poncelet Hôpital Jeanne de Flandre - CHRU Lille

  2. Incidence cancers gynécologiques Incidence estimée des cancers de la femme en 2000 4200 670 4100 5100 Autres Sein Col utérin 56830 Endometre 37200 Ovaire Vulve Mortalité de la femme en 2000Col = 1004Uterus = 1809Ovaire = 3508

  3. Epidémiologie • incidence=15/100 000 femmes • 3ème cancer de la femme • 5100 cas / an / France • âge médian=64 ans • survie globale à 5 ans: 94% • FIGO : 80% stade 1

  4. Facteurs de risque • obésité • diabète ssi obésité associée • nulliparité (parité=facteur protecteur) • œstrogène sans progestatifs • tamoxifène (X7 en 3 ans) • antécédents familiaux • syndrome de lynch

  5. Classification FIGO - endomètre • Stade I • IA G 1,2,3 : non infiltrant, limité à l'endomètre • IB G 1,2,3 : infiltration < 1/2 épaisseur myomètre • IC G 1,2,3 : infiltration >= 1/2 épaisseur myomètre • Stade II • IIA G 1,2,3 : invasion microscopique glandes endocervicales • IIB G 1,2,3 : Invasion stroma cervical • Stade III • IIIA G 1,2,3 : atteinte séreuse, et/ou de l'annexe, et/ou cytologie péritonéale positive • IIIB G 1,2,3 : métastase(s) vaginale(s) • IIIC G 1,2,3 : métastase(s) ganglionnaire(s) pelvienne(s) ou paraaortique(s) • Stade IV • IVA G 1,2,3 : atteinte muqueuse (> oedème bulleux) de la vessie ou du rectum • IVB : métastase(s) abdominale(s) et/ou à distance et/ou N+ inguinal

  6. Diagnostic

  7. Maître symptôme • Métrorragies postménopausiques Systématiquement • Frottis cervico-vaginaux • Biopsie endomètre • Echographie endovaginale • endomètre • annexes

  8. Prélèvement endo-utérin (pipelle de Cormier) Analyse histologique de la muqueuse Indications: Évaluation de l’imprégnation hormonale Bilan de métrorragies Biopsie d’endomètre

  9. Hystéroscopie

  10. Echographie pelvienne • Examen réalisé en 1° partie de cycle si patiente non ménopausée • Voie sus-pubienne et endovaginale • Doppler couleur/énergie +/- pulsé (a utérines) • But = - « Eliminer » un K de l’endomètre : atrophie de l’endomètre = excellente Se/Sp de l’échographie = risque K < 1% si endomètre < 4mm

  11. Echographie pelvienne • Dogmes: • Endomètre < 5 mm chez femme ménopausée • Endomètre < 8 mm chez femme ménopausée sous THS • Endomètre < 15 mm chez femme en période d’activité génitale

  12. Echographie pelvienne • Signes échographiques suspects : • Epaississement de l’endomètre • Hétérogénéité de l’endomètre • Irrégularité de l’endomètre, de la ligne cavitaire ou de l’interface endomètre-myomètre • Vascularisation anarchique intracavitaire ou sous endométriale • Doppler a utérines = IR < 0,4 et IP < 1 avec perte de l’encoche protodiastolique

  13. Echographie pelvienne Epaississement hétérogène et irrégulier de l’endomètre > 15mm, hypervascularisé au doppler énergie

  14. Echographie pelvienne A. utérines IR < 0,4 et IP < 1 + perte de l’encoche protodiastolique

  15. Hystérosonographie • Echographie pelvienne + injection de sérum physiologique intra-cavitaire • Peut aider au diagnostic • Augmente la spécificité de l’échographie • Risque théorique de dissémination intrapéritonéale • Examen impossible si sténose du col • Pas réalisée en pratique

  16. Hystérosonographie

  17. Bilan d’extension en imagerie • IRM pelvienne +++ (> écho et TDM) • Bilan d’extension loco-régional et ganglionnaire = « FIGO IRM » : atteinte myomètre, col et gg +++ (étude gg difficile en imagerie, seuil actuel > ou = 1cm de petit axe) • Diagnostic histologique doit être connu avant l’ IRM • Pas d’IRM diagnostique (sauf cas particuliers : ex sténose du col) • Séquences morphologiques en pondération T2 dans les 3 plans de l’espace + injection dynamique de gadolinium + étude ganglionnaire jusqu’ au hile rénale • TDM thoraco-abominale uniquement si forte suspicion de stade IVB (poumon, foie) • TEP : peu d’études

  18. IRM Tumeur polypoïde de l’endomètre de 2cm = adénocarcinome endomètrioïde sans infiltration du myomètre : FIGO IA Intégrité de la zone jonctionnelle Sag T1 FS + Sag T2

  19. Effraction de la ZJ IRM Epaississement hétérogène et irrégulier de l’endomètre avec effraction de la ZJ = FIGO IB (invasion du myomètre <50%) Sag T2 Coro T2 Coro T1 FS + Sag T2

  20. Sag T2 Sag T1 FS + IRM Adénocarcinome endométrioïde envahissant au moins 50% du myomètre avec présence d’un polype tumoral accouché par le col sans envahissement des glandes de l’endocol ou d’envahissement de l’exocol, curage ganglionnaire négatif = FIGO IB Polype accouché par le col Respect du stroma fibreux du col Ax T2 gg iliaque externe droit Ax T2 gg

  21. Sag T2 Coro T2 IRM Adénocarcinome endomètrioïde de l’endomètre avec invasion du stroma fibreux du col utérin par une composante de type carcinosarcome = FIGO IIB Disparition de l’hyposignal « de sécurité » du stroma fibreux du col utérin

  22. Sag T2 Coro T2 IRM FIGO IIIC Métastases ganglionnaires pelviennes, aortico-caves Ax T2 gg Cancer de l’endomètre

  23. IVB

  24. Prise en charge

  25. Traitement essentiellement chirurgical • hystérectomie totale • annexectomie bilatérale • lymphadénectomie pelvienne +/- radiothérapie-curiethérapie

  26. Chirurgie • voie d ’abord • vaginale • si mauvais état général ou stade débutant • abdominale • si CI voie vaginale • si infiltration myométriale profonde • coelio vaginale • possible dans presque 50% des stades précoces

  27. Cancer de l’endomètre : Voie coelio vaginale / essais randomisés

  28. Cancer de l’endomètre : Voie coelio vaginale / essais randomisés • La voie coeliovaginale n’est plus une option mais un standard !

  29. Traitement adjuvant

  30. Suivi

  31. Suivi postopératoire • Pas de rapports, pas de bains pendant 1 mois • Pertes sanguinolentes possibles pendant plusieurs semaines • Si persistance>>à adresser (granulome à nitrater?) • Lymphocèle • Asymptomatique avec écho rénale normale>>RAS • Si douleurs très importantes des fosses iliaques avec fièvre>>à adresser (tt med voire ponction sous echo ou scan)

  32. Suivi • Tous les 4 mois pendant 2 ans puis tous les ans • examen clinique +++ • aires ganglionnaires • vagin (antérieur +++) • touchers pelviens • examen complémentaire si symptomatologie • THS possible dans les traitements précoces complets

  33. Expérience Régionale • Série rétrospective 1995-2005 Nord • Thèse de Nadège Coutty • N=176 adenocarcinomes endométrioides • Récidives : 14% • Dont 12% à distance, généralisées • Stade III : 37% récidives • intérêt d’une stadification chirurgicale • essais radio chimiothérapie Stades IG3 - III

  34. Pronostic • Groupe risque %Récidive SG 5 ans SSR 5 ans • Bas risque • IAB G12 9% 100% 96% • Risque intermédiaire • IAB G3 13% 82% 82% • IC IIA G12 • IIA G3 myom<50% Haut risque 25% 67% 47% • KWON et al Int J Gynecol Cancer 2007;17:433

  35. Actualités : 1/ Robot chirurgical 2/ Lymphadénectomie

  36. Système chirurgical Da Vinci® ?

  37. Robot-Assisted Laparoscopy

  38. Aspects économiques • Coût du système: 1,4 millions d’Euros • Maintenance : 140.000 Euros/an • Surcoût : 1200-1500 Euros par patiente (consommables) • Surcoût en personnel, durée, formations

  39. Magrina et al(Gynecol Oncol 2008) *résultats avec robot comparés à ceux en laparotomie et en cœlioscopie *Patientes appariées selon âge - IMC - site, type histo et stade tumeur - type d’HE → Groupe robot * K du col (n=18) ou de l’endomètre (n=9) * Hystérectomie radicale (n=12) ou radicale modifiée (n=15) (classification de Mayo (Symmonds Cancer 1975)) + curage pelvien +/- curage lombo-aortique (n=3)

  40. → Résultats * Durée op. comparable à celle en laparotomie mais ↓ par rapport à la cœlioscopie * Saignements et durée d’hospitalisation ↓ par rapport à la laparotomieet comparables à ceux de la cœlioscopie * Nombre de ganglions retirés et complications : pas de différence entre les 3 groupes

  41. Bell . Gynecol Oncol 2008

  42. Gynecol Oncol 2009 Intérêt assistance robotisée pour les patientes obèses

  43. Avantages généraux • Précision du geste (pointe microarticulée, manipulation intuitive) • Vision 3D : meilleure visualisation et définition de l’anatomie opératoire • Système binoculaire : occulte la vision périphérique • Lissage des tremblements (filtrés) • Ergonomie

  44. Lymphadénectomie pelvienneQuand? • IAB G12 apparent • Risque ganglionnaire faible  5% • pNO • Si IG<3 • Et Si pénétration myométriale <50% • Et Si âge<60 ans • Et si tumeur <2cm Mariani et al Am J Obstet Gynecol 2000;182:1506 Zuurendonk LD et al Eur J Surg Oncol 2006;32:450.

  45. Essai ASTEC : résultats

  46. Essai Benedetti 2008 Etude prospective, randomisée Patientes éligibles : bilan pré-chirurgical = stade I Pays : Italie De 1996 à 2006 ( suivi médian de 49 mois )