KALP KAPAK HASTALIKLARI

1. KALP KAPAK HASTALIKLARI Do� Dr Abdullah Dogan SD� Tip Fak�ltesi Kardiyoloji AD

2. Epidemiyoloji Sosyo-ekonomik d�zeyle iliskili Romatizmal kalp hastaligi (RKH) d�nya genelinde ? 4.9-30 milyon hasta Hastaneye basvurularin ? %10-35�i �lkemizde siklik; 20 yas ve �zeri 4.6/1000 150 bin romatizmal kapak hastasi vardir.

3. Aort Darligi (AD) Normal kapak alani 3-4 cm2 Aort kapak a�ikligi azalir Valv�ler, subvalv�ler veya supravalv�ler olabilir SV�de basin� y�klenmesi sonucu hipertrofi gelisir Kapak alani %75 azalinca (0.75-1 cm2) kan akimi �nemli derecede etkilenir.

4. AD Ciddiyetinin Siniflamasi kapak alani (cm2) Ort. gradient (mm Hg) Hafif > 1.5 < 25 Orta 1.0 - 1.5 25 - 40 Ciddi < 1.0 > 40

5. AD: Nedenleri Bik�spit aort kapagi (en sik kong kalp anomalisi) Romatizmal ates (genellikle mitral tutulum eslik eder) Senil dejenerasyon (AS ile yakin iliskili, HL ve DM riski arttirir) Konjenital aort darligi (LVH �ok belirgin) Diger nedenler SLE, familyal hiperkolestrolemi, okronozis

6. Kapak disi AD Subvalv�ler Subaortik membran HOKMP (IHSS) Supravalv�ler �ikan aort hipoplazisi (Williams send)

7. Dispne (%75) Angina pektoris (%35) Senkop (%15) Kalp yetmezligi semptomlari (% 50) Ani �l�m (%1), yillik ani �l�m orani %0.4 AD: Semptomlar

8. AD: Semptom fizyopatolojisi Angina Pektoris Arz-talep uyumsuzlugu KAH siklikla eslik eder Koroner kan akim rezervinin bozulmasi Senkop Siklikla efor sirasinda gelisir (SVR azalir, CO arttirilamaz) Serebral hipoperf�zyon ve senkop gelisir LV basin� y�kselmesiyle vazodepres�r yanit Aritmi k�kenli (s�rekli veya s�reksiz VT)

9. AD: Fizik Muayene Pulsus parvus et tardus tipi nabiz NB daralmis Kuvvetli apeks vurusu Sistolik ejeksiyon �f�r�m�-karotise yayilir Ikinci kalp sesi degisiklikleri (A2 hafif, paradox S2 �iftlesmesi, pulm HT�de P2 sert) S4 varligi Gallavardin fenomeni (�zellikle yaslilarda) Diger KKY� ye ait bulgular, PHT� ye ait bulgular vb

10. EKG X-ray (Telekardiyografi) Ekokardiyografi Kalp kateterizasyonu AD: Tani y�ntemleri

11. AD- EKG Voltaj y�kselmesi (hipertrofi) Sol atriyal anormallik ST-T degisiklikleri Bazen ciddi LVKH olmasina ragmen EKG normal olabilir (d�s�k duyarlilik)

12. AD- Tele KTO �ogu olguda normal Sol kalp kont�r� yuvarlaklasabilir �ikan aort genisleyebilir (post-stenotik genisleme) Nadiren aort kapagina uyan b�lgede kalsifikasyon

13. AD: Ekokardiyografi Yaprakciklar kalin ve hareketi kisitli LV hipertrofisi LV diastolik ve sistolik fonksiyonlari Dopplerle aort kapak alani ve sistolik gradient �l��m�

14. AD � Doppler Eko

15. AD: Kateterizasyon Eslik eden KAH�nin varligi? LV ile aort arasindaki sistolik basin� farki (gradient) Kapak alani (Gorlin form�l�) (0.8 cm2� nin alti ciddi) Kapaga ait rezistans (250 �zeri ciddi)

16. 1. Tibbi tedavi ARA/IE profilaksisi, Cerrahiyi kabul etmeyenler veya cerrahiye k�pr� KKY varsa digoksin ve di�retik ACE inhibit�rleri ve nitratlar kontrendike (CO sabit oldugundan ciddi hipotansiyon olabilir) Beta blokerler dikkatli verilmeli 2. Aortik balon valvuloplasti (�ocuk ve gen�lerde) 3. Cerrahi tedavi (komissurotomi veya AVR) Mekanik kapaklar Bioprotezler Pulmoner kapak transplantasyonu (Ross operasyonu) AD: Tedavi

17. AD: AVR Endikasyonlari Semptomatik orta veya ciddi AD Kardiyak cerrahiye (KABG, aort, veya diger kapaklar i�in) giden hastalarda orta veya ciddi AD (semptomlu veya semptomsuz) Asemptomatik ciddi AD EF<%50 Egzersize hipotansif yanit Ciddi LVH (>15 mm), VT Kapak alani <0.7 cm2

18. Takip muayene eko takibi Hafif AD 12 ay 5 yil Orta AD 6 ay 2 yil Ciddi AD 6 ay 1 yil

19. AD: Dogal Seyir Yillik ani �l�m riski %0.4 Semptomlar gelisirse ortalama sag kalim 2-5 yildir SV disfonksiyonuyla ani �l�m ve kalici SV disfonksiyon riski artar.

20. AORT YETERSIZLIGI (AY) Kapak yapisinda bozulma veya aort k�k�nde genisleme AY�ne neden olur. Akut ve kronik olabilir I. Akut AY Infektif endokardit Aort diseksiyonu K�nt g�g�s travmasi Balon valvotomi II. Kronik AY Romatizmal ates Kalsifik aort dejenerasyonu HT Konnektif doku hastaliklari (Marfan send, Ehler-Danlos, RA, AS, Takayasu, vb)

21. Aort k�k� genislemesi

22. Kapagin diyastolde kapanamamasi Diastolik LV vol�m� Atim vol�m� LV vol�m y�klenmesi LV eksantrik hipertrofisi LV sistolik disfonksiyonu Kalp yetmezligi

23. Akut AY: Fizyopatoloji Diyastolik geri ka�ak Ani LV vol�m y�klenmesi LV diyastolik vol�m ve basin� artisi

24. Semptomlar ve Belirtiler Uzun s�re asemptomatik (15-20 yil) �arpinti Angina Eslik eden KAH DKB d�s�kl�g� Hipertrofik ventrik�l Egzersiz intoleransi Dispne Terleme KKY semptomlari T�m� semptomatik Etyolojik nedene ait �zellikler (diseksiyon, IE) Ciddi nefes darligi, ortopne, d�s�k debi belirtileri Tedavi edilemezse kisa s�rede kardiyovask�ler kollaps ve �l�m.

25. Kronik AY: Fizik Muayene SKB y�ksek, DKB d�s�k, NB artmis (periferik bulgular) Corrigan nabiz Apeks vurusu belirgin, genislemis ve sola kaymis S2 siddetinde azalma S4 ve S3 duyulabilir MKO�da diyastolik emici �f�r�m (dekresendo) Aort odaginda artmis akima bagli sistolik ejeksiyon �f�r�m� Austin Flint �f�r�m� (apikal middiyastolik �f�r�m)

26. Musset belirtisi: Sistolde basin sallanmasi Dans des arter: Karotid arter pulzasyonlarinin g�r�lmesi Quincke nabzi: Kapiller nabiz alinmasi Pistol shot: Femoral arterde sistolik patlama sesi Traube bulgusu: Her siklusta femoral arter �zerinde �ift ses duyulmasi Duroziez bulgusu: Steteskopla hafif bastirildiginda femoral arterde sistolik ve diyastolik bruit duyulmasi M�ller bulgusu: Uvulada pulzasyonlarin g�r�lmesi Landolfi bulgusu: Her sistolde pupillada kasilma Hill bulgusu: Bacak SKB, kol SKB�dan 40 mmHg ve daha fazla olmasi

27. Genel durum orta veya k�t�, dispneik Cilt soguk, terli, soluk KB d�s�k (hipotansiyon), NB artmamis S1 yumusak (mitral kapak erken kapanir) S3 siklikla var, S4 yok Pulmoner �deme bagli akcigerde raller Kisa dekresendo �f�r�m (duymak zordur) Akut AY: Fizik Muayene

28. EKG (LVH, sol atriyal b�y�me, VEV, VT) Tele (kardiyomegali-kordis bovinum) Ekokardiyografi Radyon�klid ventrik�lografi Manyetik rezonans g�r�nt�leme (MRI) Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi AY�de Tanisal Incelemeler

29. Kronik AY: Tele Kronik AY� de KTO artar. Akut AY� de KTO normal Pulmoner �dem bulgulari �ikan aortada genisleme (diseksiyonda) Aort dis kenari ile kalsifikasyon arasinin a�ilmasi (diseksiyonda)

30. AY: Ekokardiyografi AY nedeni belirlenir: Kapak kalsifikasyonu ve kalinlasma, konjenital anormallikler, vejetasyonlar, cusp r�pt�r� ve prolapsus Aort k�k� dilatasyonu, varsa diseksiyon g�r�lebilir TEE �nemli AY ciddiyeti (I-IV derece) Reg�rjitan vol�m/ fraksiyonu LV fonksiyonlari Diger kapak lezyonlari

31. AY: G�r�nt�le y�ntemleri Radyon�klid ventrik�lografi LV ve RV vol�mleri, EF ve kalp debisi hesaplanir LV ve RV vol�mleri kiyaslanir, reg�rjitan vol�m ve fraksiyonu hesaplanir Kr AY�de LV�nin vol�m artislari izlenir MRI Aort k�k� anatomik olarak incelenir Neden ayirt edilebilir (�r. Diseksiyon) Cine MRI ile AY�nin ciddiyeti ka�ak vol�m ve fraksiyonu

32. Akut AY: Tedavi Acil cerrahi tedavi Ciddi kalp yetersizliginde Dopamine ve/veya Dobutamine ile birlikte NTG veya Nitroprussit Hemodinamik olarak stabil olan IE�e bagli AY�de 5-7 g�n antibiyotik tedavisi sonrasi cerrahi 

33. Kronik AY: Tedavi ARA/IE profilaksisi Aktivite kisitlamasi Asemptomatik, LV fonksiyonlari normal Hafif ve orta AY ? takip Siddetli AY ? Nifedipin/ACE inhibit�r�? Semptomatik ciddi AY: LV fonksiyonu normal? Nifedipin ve cerrahi (FK2-4) LV disfonksiyonu ? Digital, ACEI, di�retik sonrasi cerrahi tedavi

35. Kr. AY: Cerrahi Endikasyonlar Semptomatik (FK sinifi II-IV veya angina) ciddi AY Koroner, aorta veya diger kapak i�in cerrahiye gidenlerde ciddi AY Asemptomatik ciddi AY�li hastalarda; Ciddi SV dilatasyonu: SV diyastolik �ap >70 mm, sistolik �ap >50 mm veya ESV >60 ml/m2) SVEF =%50 AY�nin ciddiyetine bakilmaksizin maksimal aort �api; Marfan sendromunda =45 mm Bik�spit kapakta =50 mm Diger hastalar =55 mm

36. MITRAL DARLIGI (MD) Eriskinde kapak alani (MVA) 4-6 cm2 Hastalar 30-40 yasina kadar semptomsuz olabilir Kadinlarda 3 daha siktir kapak alani (cm2) ort. gradient (mmHg) Hafif > 1.5 < 5 Orta 1.0 - 1.5 5 -10 Ciddi < 1.0 > 10

37. I. Konjenital (nadir): Paras�t mitral (tek papiller adale) Cor triatriatum Pulmoner venlerde darlik II. Edinsel: Romatizmal ates (%90-95) Dejeneratif-kalsifik mitral darligi Atriyal miksoma Tromb�s B�y�k vejetasyon Protez kapak disfonksiyonu MD: Nedenleri

38. MD: Fizyopatoloji

39. MD: Fizyopatoloji

40. Nefes darligi (ilkte eforda, sonra PND, ortopne) �ks�r�k �arpinti (AF�ye bagli) Yorgunluk, g��s�zl�k, egzersiz intoleransi Hemoptizi Ses kisikligi (Ortner send) Ayaklarda sislik (�dem) Presenkop, senkop Embolik semptomlar (TIA, inme, akut arter obs.) Kalp hizi, volum artisi semptomlari arttirir (ates, anemi, gebelik, hipertiroidi, efor vb)

41. Sistemik embolizm: % 70� i santral sinir sistemine TIA, inme ve �l�me sebep olabilir 35 yas �zeri ve AF varligi riski arttirir Akut arteriyel tikanma (siklikla alt extremite) Hafif MD�da bile emboli olabilir MD: Embolizm

42. Pasif pulm HT: LA basin� artisi direk PV, kapiller alan ve pulmoner artere yansir Reaktif pulm HT Aktif pulm HT (reversible/irreversibl) Ciddi PHT gelisen vakalarda: Sag kalp yetmezligi bulgulari (�dem, asit, alyanak-mor dudak, yorgunluk vb.) gelisir Dispne rahatlayabilir MD: Pulmoner HT

43. Facies mitralis (al yanak-mor dudak): Y�zde ve ellerde siyanoz: D�s�k debi, pulmoner HT, d�s�k O2 sat�rasyonu sebebi ile Juguler ven�z dolgunluk: Sag yetmezlige bagli Eslik eden trikuspit yetersizliginde Dev a dalgasi: PHT� ye bagli RV hipertrofisi veya eslik eden trikuspit darligi) Nabiz genelde tam d�zensiz (AF) Sag vent aktivitesi belirgin olabilir (RVH) MD: Fizik Muayene

44. MD: Osk�ltasyon S1 sert, Mitral a�ilma sesi �Opening Snap� Apikal diyastolik rulman Presistolik siddetlenme S1 sert, OS var ise leafletler hareketlidir Ciddi MD�da S2-OS intervali kisa ve �f�r�m holodiyastoliktir Pulm HT gelistiginde; S2P sert, Sag ventrik�le ait S4 ya da S3 Graham-Steel �f�r�m� (pulmoner yetmezlige bagli)

45. MD: EKG P mitrale (D2-3 aVF) AF (%30-40) PHT gelisirse sag aks, RV hipertrofisi, P pulmonale Sag aks, V1� de R >S (PAB yaklasik 70-100 mmHg)

46. MD: Tele 1- Sol atriyum genislemesi: Kalp konturunun sag kenarinda �ift kontur, mitralizasyon 2- Pulmoner arter genislemesi: Pulm HT�a bagli olarak izlenir. 3- Akciger stazina ait bulgular: Pulmoner vask�ler redistrib�syon (geyik boynuzu g�r�n�m�), Kerley-B �izgileri (interstisyel �dem bulgusu), alveoler �demde buzlu cam manzarasi 4- Sag ventrik�l hipertrofisi: 5- Kapak kalsifikasyonu

47. MD: Ekokardiyografi Karakteristik M-mode eko bulgulari �n yapragin EF egiminde azalma Arka yapragin diyastolde �ne hareketi Kapak�iklarda kalinlasma LA dilatasyonu 2-B eko Kapak alani Doming Doppler eko Kapak alani Diyastolik gradiyent

48. MD: Kalp Kateterizasyonu Ekoya destek�idir Ayrica Birlikte bulunabilen MY, diger kapak hastaliklari ve KAH LV fonksiyonlari Pulmoner HT siddeti degerlendirilir.

49. MD: Dogal seyir Asemptomatik d�nem (10-15 yil) Semptomatik hastalarin; %0-15�i 10 yil sag kalir %10-20�sinde sistemik emboli gelisir %30-40�unda AF gelisir Ciddi pulmoner HT gelisirse ortalama sag kalim <3 yil Tedavi edilmeyen NYHA sinif IV hastalarin %10�u 5 yil yasar Continually progressive lifelong disease These features become important when we later discuss management guidelinesContinually progressive lifelong disease These features become important when we later discuss management guidelines

50. MD: Medikal Tedavisi ARA/IE profilaksisi Agir egzersizlerden sakinmak Kalp hizinin kontrol� (beta bloker) Tuz kisitlama, aralikli di�retik kullanma AF tedavisi (beta bloker, verapamil, diltiazem, digoksin) Antikoag�lan tedavi Embolik olay ge�irenler AF�u olanlar LA >50 mm olanlar

51. MD: Balon veya Cerrahi Tedavi I. Perk�tan mitral balon valvotomi (PMBV) Uygun anatomi, LA�da pihti yok ve MY=2 varliginda Fonksiyonel sinifi II-IV ve MVA <1.5 cm2 Asemptomatik ve MVA <1.5 cm2 ise PAB 50 (istirahat), 60 mmHg (egzersiz) II. Cerrahi komissurotomi (a�ik veya kapali) III. Mitral valv replasmani (MVR) 1. Fonksiyonel sinifi III-IV ve MVA < 1.5 cm2 (PMBV�ye uygun degil) 2. Fonksiyonel sinif I-II ve MVA < 1.0 cm2 ve PAB >50 mmHg PMBV originated in the mid 80s MVA usually doubles 50-60 % decrease in transmitral gradient 80-95% technically successful (>1.5 cm2 and LA pressure < 18 mmHg) Severe MR in 2-10% Large ASD < 5% with Inoue balloon Other complications include perforation, embolism and MI. Mortality <1% Results equivalent to open commissurotomy PMBV originated in the mid 80s MVA usually doubles 50-60 % decrease in transmitral gradient 80-95% technically successful (>1.5 cm2 and LA pressure < 18 mmHg) Severe MR in 2-10% Large ASD < 5% with Inoue balloon Other complications include perforation, embolism and MI. Mortality <1% Results equivalent to open commissurotomy

52. Mitral Yetersizligi (MY) Mitral kapak aparati Mitral leafletler-yaprakciklar Mitral anulus Korda tendinealar Papiller adaleler

53. Akut MY Korda r�pt�r� (MVP, HT, AKS) Infektif endokardit Akut MI Kronik MY ARA sekeli (en sik) MVP (gelismis �lkelerde en sik) Dejeneratif (anulus veya leafletler) An�ler dilatasyon (dilate KMP) MY: Nedenleri

54. Akut ve Kr MY: Fizyopatoloji Decrease in forward co is manifest as cardiogenic shock Increase in pulmonary pressure is manifest as pulmonary edema Fatal if severeDecrease in forward co is manifest as cardiogenic shock Increase in pulmonary pressure is manifest as pulmonary edema Fatal if severe

55. MY: Semptom ve Belirtiler Kr. MY: Egzersiz dispnesi, ortopne, PND Halsizlik, yorgunluk KKY�nin diger yakinmalari �arpinti (AF ile) Akut MY: Genel durum orta/k�t� Cilt soguk, soluk, terli Ciddi dispne, ortopne ve siklikla akut akciger �demi tablosu Akut MY�ye yol a�an patolojiye ait semptomlar (ates, AP vb)

56. MY: Fizik Muayene AF�de ritim d�zensiz Apeks sola-asagi kayar S1 hafiflemis S2P sert (PHT) S3 (ciddi MY) Apikal pansistolik �f�r�m �f�r�m, defek arka yaprak�iktaysa aortik alana, �n yaprak�iktaysa sirtta yayilir Kalp yetmezligi bulgulari Akut MY: Nabiz zayif, cilt terli S1 hafiflemis S4 belirgin Erken sistolik �f�r�m Akut sol kalp yetmezligi bulgulari

57. MVP: Klik-�f�r�m veya Barlow Send Sikligi %2-4 (10?) Semptomlar Atipik g�g�s agrisi �arpinti Otonom sinir sistemi dengesizligi belirtileri: Ortostatik hipotansiyon Tasikardi Panik atak sik

58. MVP Komplikasyonlari MY Korda r�pt�r� Infektif endokardit Aritmiler Ani �l�m Inme

59. MY: Tani Y�ntemleri EKG LVH P mitrale Bazen RVH Altta yatan hastaliga ait bulgular AF sik TELE LA ve LV� de b�y�me bulgulari PHT bulgulari Akut MY� de KTO normal iken akciger konjesyonu bulgulari

60. MY: Ekokardiyografi Kapak yapilarina ait morfolojik degisiklikler LV �ap ve fonksiyonlarinin incelenmesi Doppler ile MY siddetinin derecelendirilmesi (I-IV)

61. MY: G�r�nt�leme Y�ntemleri Radyon�klid �alisma LV ve RV fonksiyonlari Mitral reg�rjitan vol�m� ve fraksiyonu KAH i�in miyokard sintigrafisi Kalp kateterizasyonu MY ciddiyeti (hafif, orta veya ciddi) Reg�rjitan vol�m/fraksiyonu LV fonksiyonlari Koroner arterlerin degerlendirilmesi

62. Kronik MY: Medikal Tedavi ARA/IE profilaksisi Asemptomatik hastada tedaviye gereksinim? Ardy�k azaltmanin yarari yok (HT yoksa). HT eslik ediyorsa ACE inhibit�r�/ARB AF i�in hiz kontrol�, antikoag�lasyon (ilk atakta SR�e �evirme)

63. Kronik MY: Cerrahi Tedavi Mitral kapak tamiri MVR (subvalv�ler yapi korunur veya korunmaz) Iskemik MY�de KABG ile birlikte MVR Always preferable to repair, rather than replace the mitral valve (avoids the substitution of one �disease� for another) Not always possible Factors favoring valve repair -degenerative etiology (not rheumatic or ischemic) -posterior leaflet prolapse (vs anterior) -ruptured chordae tendonaeAlways preferable to repair, rather than replace the mitral valve (avoids the substitution of one �disease� for another) Not always possible Factors favoring valve repair -degenerative etiology (not rheumatic or ischemic) -posterior leaflet prolapse (vs anterior) -ruptured chordae tendonae

64. Kronik MY: Cerrahi Endikasyonlar Semptomatik (FK II-IV) ciddi MY (LVEF >%30, LVes �ap <55 mm olmasi istenir). Cerrahi, EF %50�in altina inmeden yapilmalidir. Asemptomatik ciddi MY�li hastada (birinin varliginda); EF <%60, LVes �ap >45 mm, sistol sonu vol�m 50 ml/m� Persistan AF varligi, PASP > 50 (istirahat) > 60 mmHg (egzersiz)

65. Trik�spit Yetmezligi 1. Fonksiyonel TY (sik): Sol taraf kalp hastaligina veya kr akciger hastaligina sekonder 2. Organik: ARA, IE, TVP, Karsinoid tm, konjenital Sag kalp yetersizligi belirtileri ve bulgulari vardir. TO�da pansistolik sufl, insp ile artar (Carvallo belirtisi) S2P sert (pulm HT) Sag ventrik�le ait S3 Organik TY de PAB genelde <40 mmHg, fonksiyonel olanda ise >60 mmHg Tedavi: Primer hastaliga y�nelik, anuloplasti/TVR

66. Siklikla ARA sonucu gelisir. Mitral kapak ile birlikte tutulur. Kapak alani <2cm2 ise semptomatik, kapaga ait diyastolik gradient >5mmHg ise ven�z konjesyon gelisir ve darlik kritiktir. TO�da insp ile artan diyastolik rulman, OS Sag kalp yetm bulgulari, dev a dalgalari Tedavi: medikal veya balon valvotomi/cerrahi Trik�spit Darligi

67. Pulmoner Darlik Siklikla konjenital, Akkiz nadir (ARA, kalsifikasyon, karsinoid tm) Dispne, angina, senkop, yorgunluk S2 hafif, sistolik klik, S2 ikilenmesi, pulmoner odakta sistolik ejeksiyon �f�r�m� Sag ventrik�le ait S3 veya S4 Sag kalp yetm bulgulari Tedavi: Kapaga ait gradient >50 mmHg ise balon valvotomi,

68. Siklikla Pulm HT�a sekonder gelisir (fonksiyonel) ARA, IE, Karsinoid tm, tbc nadir Genelde asemptomatik veya dispne, yorgunluk PO�da diyastolik sufl, fizyolojik S2 ikilenmesi, Sag vent aktivitesinde artis ve sag yetm bulgulari Tedavi: Esas hastaligin tedavisi, Ciddi PHT�da kalsiyum antagonistleri Ciddi organik PY de biyoprotez Pulmoner Yetmezlik

69. Protez Kapaklar