KALP-DAMAR HASTALIKLARI EPİDEMİYOLOJİSİ

Presentation Transcript

Doç Dr Belgin Ünal

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi

Halk Sağlığı AD

Belgin Ünal- KDH Epi 2007

Kalp damar hastalıkları

Koroner kalp hastalığı (KKH)
Periferik damar hastalığı
İnme (stroke)
Romatizmal kalp hastalığı
Hipertansiyon

Bu grubun en önemli bölümünü KKH oluşturur

KDH’da temel mekanizma: Ateroskleroz

Damarın intima tabakası hasarlanır
Kolesterol birikir
Bir ya da daha fazla plak, koroner arter endoteline yapışır
Bu durum, arter çapının daralmasına, damar tıkanmasına ve trombosis oluşumuna yol açar

Koroner Kalp Hastalığı

Aterosklerozun düzeyine göre değişik klinik bulgularla karşımıza çıkar

Anjina
Myokard infarktüsü
Kalp yetmezliği
Ani ölüm

KDH Epidemiyolojisinin Gelişimi

Dünyada KDH 1920’li yıllarda bir ‘halk sağlığı sorunu’ olarak tanınmaya başlanmıştır
Ekolojik çalışmalar

KKH mortalitesindeki bölgesel farklılıklar diyetteki yağ, dolayısıyla kan kolesterolüyle ilişkilidir (1953)
Seven Countries Study- sadece mortalite değil insidansın da diyetteki yağ ve kolesterolle ilişkili olduğunu gösterdi (Keys 1980)

Göç çalışmaları

British-Norwegian-United States Study
Japan-Honolulu-San Francisco Study

Kesitsel Araştırmalar

MONICA (1980’ler)

KKH, serebrovaskuler hastalık ve KDH risk faktörlerindeki eğilimi incelemek amaçlı
32 ülke katılmış

kkh s kl a s ndan lkeler aras nda belirgin farkl l klar vard r

KKH sıklığı açısından ülkeler arasında belirgin farklılıklar vardır.

DSÖ’nün MONICA çalışmasına göre;

Çin’de yüz binde 81 iken Finlandiya’da yüz binde 835

Erkek

Kadın

Kohort Araştırmaları

Framingham Çalışması

1948’de Framingham adlı bir kasabada (Boston, ABD) başlamış.
30-62 yaş arası kardiyovasküler hastalığı olmayan 5,127 kadın ve erkek erişkin izleme alınmış.
Başta sigara, obezite, yüksek kan basıncı, yüksek kolesterol gibi pek çok etken açısından tanımlanmışlar.
Yeni koroner olaylar araştırma grubunun iki yıllık aralarla incelenmesi ve hastane kayıtlarının günlük izlenmesi ile saptanmış.
Kardiyovasküler risk faktörleri ilk kez Framingham çalışmasından tanımlanmış.

Fizyolojik RF

Hipertansiyon

Yüksek Kolesterol

Diyabet

Obezite

KDH Risk Faktörleri

Değiştirilemeyen risk faktörleri

Yaş, cinsiyet, aile öyküsü

Sonuçlar

Koroner KH.

Vasküler hast.

İnme

Kanser

Davranışsal risk fakt.

Sigara

Sağlıksız diyet

Sedanter yaşam

Sosyoekonomik ve kültürel belirleyiciler

Yaşamın erken dönem özellikleri

Bireyin KKH Riskinin belirlenmesi

Framingham Çalışmasından elde edilen regresyon eşitliği kullanılarak bireyin 10 yıl içinde KKH geçirme riski tahmin edilebilir
Yaş,
Cinsiyet,
Total kolesterol,
HDL kolesterol,
Kan basıncı ve
Sigara içme durumu

Risk %10 un üzerindeyse uygun tedavi önerilir

Koroner kalp hastalığı riskinin %80’i

~10% Diğer etkenler

İnaktivite
Obezite
Diyabet
Yoksulluk
Stres
Homosistein vb

~40% Kolesterol / Sağlıksız diyet

Isles et al 1992;Emberson et al 2004; Unal et al 2004

Olgu kontrol çalışmaları

KDH risk faktörlerinin belirlenmesi
INTERHEART- çok merkezli olgu kontrol çalışması
“Klasik risk faktörlerine eklenen diyabet, fiziksel inaktivite, obezite, beslenme tarzı gibi risk faktörleriyle AMI riskinin %90’ı açıklanabilir”

Yusuf S, Lancet 2004;364:937-52.

Girişim Çalışmaları

North Karelia
European Collaborative Study - WHO
Multiple Risk Factor Intervention Study (MRFIT)
Stanford Five-City Project
CELL Study
OXCHECK
Gothenberg Study
………

Sitematik derleme / Meta-analiz /Modelleme

İlaç/ yöntem etkinlikleri için özet skor elde etmede
Modeller, projeksiyonlarla gelecekteki hastalık trendinin tahmini, iş gücü, alt yapı ve kaynak gereksinimi için planlama yapmaya yardımcı

IMPACT
PREVENT
CHD Policy Model

risk fakt r ndeki 1 birim de i ime kar l k kkh l m ndeki azalma m eta anal izler k ohort al malar

Risk faktöründeki 1 birim değişime karşılık KKH ölümündeki % azalma(Meta-analizler& Kohort çalışmaları)

KolesterolLaw et al BMJ 1994

Toplumun ortalama kolesterol düzeyinde 1mg/dlazalma ileKKH ölümünde  %1.2 azalma olur

Kan basıncıProspective Studies Collaboration, Lancet 2002

DiastolikKB’da 1 mmHg  %2KKH

SigaraSigfusson et al BMJ 1991

Sigara kullanımında%1 azalma 0.5%KKH

Unal B. Circulation 2004

Yeni terminoloji -- yeni yöntemler

‘Yaşam tarzı’ terimi ilk kez 1950’lerde Ancel Keys tarafından kullanılmış
‘Risk faktörü’ kavramı ilk kez KKH için kullanılmış (Kannel et al. 1961)
Minnesota EKG kodlaması (Rose & Blackburn)
Rose Anketi- anjina tanısı için

KDH/ KKH ÖNLENEBİLİR Mİ?

erkeklerde ya a g re d zeltilmi kkh l m h zlar 1968 2002

Erkeklerde yaşa göre düzeltilmiş KKH ölüm hızları, 1968-2002

Yüzbinde

11

Düşüşün Nedenleri

Risk faktörlerinin azalması?
KKH’ın görülme sıklığının azalması veya hafif geçmesi?
Acil servis ve hastane bakımının iyileşmesi?
Hepsi??

KKH ölümlerindeki azalmanın nedenleri %

PEKİ NASIL YAPMALI?

KORONER KALP HASTALIĞINDA KORUMA DÜZEYLERİ

Ateroskleroz

Inflamasyon Tromboz

Ateroskleroz

Geoffrey RoseDept of Epidemiology, London School of Hygiene

‘Many exposed to a small risk may generate more cases than a small number exposed to conspicuous risk’
‘Çok sayıda kişinin düşük riskle karşılaşması az sayıda kişinin yüksek riskle karşılaşmasından daha çok hasta yaratır’

t m toplum ve y ksek risk koruma stratejileri

Risk faktörünün dağılımı

Tüm toplum ve yüksek risk koruma stratejileri

Tüm toplum yaklaşımı

Risk faktörünün dağılımı

Tüm toplum ve yüksek risk yaklaşımı birlikte

Yüksek risk yaklaşımı

Birincil koruma yaklaşımları

Tüm topluma yönelik
Radikaldir
Elde edilen yarar fazladır
Maliyet-etkin(politika)
Durumunun farkında olmayanları da etkiler
Kısıtlılıklar
Kitlesel değişim zordur
Politika dışındaki girişimleri uygulamak zordur
Bireysel yararı azdır
Sağlık personelinin motivasyonu azdır
Girişimler toplumun normlarına aykırı gelebilir

Yüksek Risklilere yönelik
Birey düzeyinde yararı yüksek
Anlatması kolay, motivasyon ve ödülü yüksektir
Kişinin işbirliği gereklidir
Kısıtlılıklar
Hastalığın toplam yüküne etkisi azdır
Sıklıkla kötüye kullanılır
Maliyeti yüksek (taramalar)
Palyatiftir, asıl sorunu çözmez
Toplum düzeyinde girişimlerden uzaklaştırır

İkincil koruma;

Erken tanı

herkese yapılan taramalar ve
Sadece yüksek risklilere yapılan ‘fırsatçı taramalar’

Tedavi

İlaçlı veya cerrahi tedavi ile komplikasyonların azaltılması (PTCA, CABG, ve ilaçlar)
Lipid düşürücü ilaçlar
Kan basıncını düşürücü ilaçlar
Rehabilitasyon
Sigaranın bıraktırılması
Sağlıklı diyet
Düzenli orta düzeyde fizik aktivite

Dr

kalp damar hastal klar na haz rl kl olmak

Kalp Damar Hastalıklarına Hazırlıklı Olmak

Toplumlarda KDH riski, toplumun yaşlanması ve risk faktörleriyle karşılaşma ile ilişkili olarak artmaktadır

Bu nedenle,

Nüfus planlaması yapan ülkeler
Beklenen yaşam süresi 60 ve üzeri yaşlara gelmiş olan ülkeler
Ekonomik gelişme sürecinde olan ülkeler KDH için hazırlıklı olmalıdır

geli mekte olan lkelerde kdh n nleyici programlar n n ndeki kurumsal engeller

Gelişmekte olan ülkelerde KDH’nı önleyici programların önündeki kurumsal engeller

Devlet

Aşırı bürokrasi
Yavaş ve verimsiz
Politikaları etkilemede başarısız

Dernek ve vakıflar

Medya aracılığıyla halka ulaşmada yavaş

Toplumsal ve sosyal engeller

Hastalıkla ilgili inanışlar, farkında olmama, eğitim ve bilgi eksikliği

Tıp eğitiminden kaynaklanan engeller

Tıp eğitiminin,

Halk sağlığı ve korumadan çok ikincil korumaya odaklı olması
Araştırma yöntemlerini öğretmek konusunda yetersizliği
İyi iletişim becerileri eğitiminin eksikliği
Koruma ve önleme konusunda tutum geliştirme yetersizliği

koruyucu hizmetlerin sunulmas n n n ndeki engeller

Sağlık sisteminden kaynaklanan

Akut sorunlara öncelik

Kaynak eksikliği

Koruyucu hizmetler için sistem eksikliği

Zaman ve ekonomik kısıtlılıklar

Politika eksikliği

Toplum ve hastalardan kaynaklanan

Motivasyon eksikliği

Kültürel faktörler

Sosyal faktörler

Bilgi eksikliği

Koruyucu hizmetlerin sunulmasının önündeki engeller

koruyucu hizmetlerin sunulmas n n n ndeki engeller1

Hekimlerden kaynaklanan

Hastalık odaklı yaklaşım

Zaman

Eğitim eksikliği

Bilgi eksikliği

Beceri eksikliği

Etkinliğin az olacağı inanışı

Uzman desteği ve işbirliği eksikliği

Koruyucu hizmetlerin sunulmasının önündeki engeller

kdh kontrol programlar n n temel bile enleri

KDH Kontrol programlarının temel bileşenleri

KDH’nın yükünü ve trendlerini izlemek için etkin surveyans sistemlerinin kurulması
Risk faktörü sıklıklarının saptanıp girişim için öncelikli risk faktörlerinin belirlenmesi
Ortaya çıkan yeni risk faktörlerinin değerlendirilmesi
Topluma yönelik önlemler ve yüksek risklilerde maliyet-etkin hasta bakımını birleştirecek sağlık politikalarının geliştirilmesi

t rk ye n n kalp sa li i pol t kasi nasil olmali

TÜRKİYE’NİN KALP SAĞLIĞI POLİTİKASI NASIL OLMALI?

Türkiye’de Sorunun Boyutu…

KKH sıklığıErkeklerde %5-9 Kadınlarda %5-14

t rkiye de ulusal kalp sa l politikas olu turma al malar

Türkiye’de Ulusal Kalp Sağlığı Politikası Oluşturma çalışmaları

‘Ulusal Kalp Sağlığı Politikası Taslak Metni’

Sağlık Bakanlığı, Türk Kardiyoloji Derneği

(http://www.tkd-online.org/link/TKD_UlusalKalpSagligiPolitikasi.pdf)

Olumlu bir başlangıç
Eleştiriler

Henüz bir politika belgesi olmaktan uzak
Hedefi belirlenmemiş
Amaç ve amaca ulaşma yöntemleri belli değil
KKH’nın doğal gidiş aşamalarına yönelik girişimler yok
Sağlık hizmet basamakları arasında eşgüdüm tanımlanmamış
Vb vb…………….

Kalp sağlığı politikası belirleme sürecinde çok disiplinli bir yaklaşım gerekli

t rkiye nin ulusal kalp sa l politikas nas l olmal d r

Türkiye’nin Ulusal Kalp Sağlığı Politikası Nasıl Olmalıdır?

Türkiye’nin kalp sağlığı politikası KDH hastalarının uygun şekilde bakımını göz ardı etmeden birincil korumayıönceleyen bir nitelikte olmalıdır.

Nisan

BALÇOVA’NIN KALBİ (BAK)

BAK

Balçova Belediye Başkanlığı ve DEÜTF Dekanlığı tarafından 12 Mayıs 2007’de imzalanan bir protokolle başladı.
Halk Sağlığı AD bu projeji fakülte adına yürütecektir

PROJENİN AMAÇLARI

Balçova İlçesi’nde

KKH sıklığını birincil ve ikincil koruma önlemleriyle azaltmak
KKH ve risk faktörleri açısından eşitsizlikleri tanımlamak ve azaltmaya yönelik politikalar oluşturmak